陳文平 李 琳 孫益民 劉世杰

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院康復醫(yī)學科， 河北 衡水 053000)

卒中是一種突發(fā)性腦血液循環(huán)障礙性疾病，多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。痙攣性癱瘓是卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為65%[1]。臨床主要為患肢肌張力增高、腱反射亢進，嚴重影響患者運動功能恢復。西醫(yī)多采用巴氯芬、肉毒素等治療，療效欠佳，且有嗜睡、胃腸道反應的風險[2-3]。中醫(yī)治療卒中后痙攣性癱瘓具有獨特的優(yōu)勢，中藥熏洗借用藥力和熱力，能疏通腠理，調和氣血，達到治療和預防疾病的目的[4]。卒中后痙攣性癱瘓屬中醫(yī)學“經(jīng)筋”病范疇，針刺經(jīng)筋結點能夠達到舒緩痙攣的效果[5]。巨刺法源于《靈樞·官針》“巨刺者，左取右，右取左”，是一種“左病取右、右病取左”的針刺方法，通過針刺健側經(jīng)脈腧穴，能夠調節(jié)左右氣血運動平衡[6]。相關研究表明，卒中后痙攣性癱瘓發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與中樞神經(jīng)受損后調控能力降低、脊髓運動神經(jīng)元興奮性增強有關，抑制運動神經(jīng)元興奮性也就成為治療的關鍵“靶點”[7-8]。本研究采用中藥熏洗配合巨刺法及痙攣肌低頻治療儀治療卒中后痙攣性癱瘓患者123例，并與患側常規(guī)針刺和痙攣肌低頻治療儀治療122例對照，觀察臨床療效及對患者脊髓運動神經(jīng)元興奮性的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]診斷標準：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；存在不同患肢肢體肌張力增高，腱反射亢進。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[10]中風病診斷標準，包括主癥(半身不遂，意識昏蒙，言語謇澀或不語，偏向感覺異常，口舌歪斜)、次癥(頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調)，符合2項主癥或1項主癥+2項次癥即可確診。

1.1.3 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②改良Ashwoth分級[11]Ⅰ～Ⅲ級；③發(fā)病2周至6個月(中風恢復期)；④均為單側癱瘓；⑤意識不清楚，生命體征平穩(wěn)；告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。⑥經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.1.4 排除標準 ①合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者； ②合并嚴重原發(fā)性高血壓、糖尿病者； ③合并嚴重認知功能障礙者；④針刺部位皮膚破潰、瘢痕者。

1.1.5 剔除、脫落標準 ①因個人原因中途退出者；②治療期間病情出現(xiàn)重大變化中斷試驗者；③病歷資料缺失影響療效評估者。

1.2 一般資料 選擇2019年11月至2021年6月河北省衡水市第五人民醫(yī)院康復醫(yī)學科卒中后痙攣性癱瘓患者245例(門診64例，住院181例)，按照隨機數(shù)字表法分為治療組123例和對照組122例。2組性別、年齡、病程、原發(fā)病、改良Ashworth分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.3 治療方法 2組患者均給予常規(guī)治療(如改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、消除水腫)、康復訓練(抗痙攣體位擺放、坐位或立位平衡訓練、步行訓練、日常生活訓練)等。

1.3.1 對照組 ①常規(guī)針刺。使用華佗牌0.30 mm×40 mm(蘇州華佗醫(yī)療器械公司)無菌針灸針，直刺患側合谷(20～25 mm)、手三里(20～25 mm)、曲池(25～30 mm)、肩髃(25～30 mm)、血海(20～25 mm)、足三里(25～30 mm)、懸鐘(15～20 mm)、太沖穴(15～20 mm)，采用平補平瀉手法，得氣后留針20 min。每日1次，每周5次(周末休息)，連續(xù)4周。②痙攣肌低頻治療儀治療。采用KX-3A痙攣肌低頻治療儀(北京耀洋康達醫(yī)療儀器有限公司)，A組電極置于痙攣肌肌腱處，B組電極置于拮抗肌肌腹，A、B 2組刺激間隔0.1～1.5 s，脈沖寬度0.3 s，電流強度為運動閾值。每次20 min，每日1次，每周5次(周末休息)，連續(xù)4周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上給予中藥熏洗配合巨刺療法。①中藥熏洗。藥物組成：伸筋草、白芍、牛膝、黃芪各30 g，桑枝、艾葉各25 g，透骨草、桂枝、當歸、川芎、紅花、防風、木瓜各20 g，川烏、花椒各10 g。用紗布袋裝好置入6 L涼水中浸泡30 min，武火煮沸，文火煮30 min。取1000 mL倒入熏蒸桶內，余下倒入沐浴桶中。熏蒸桶支架上鋪一次性治療巾，患肢置于治療巾上(患肢避開蒸汽出口)，調節(jié)蒸汽溫度(45～53 ℃)。熏蒸結束后，調節(jié)沐浴桶藥液溫度(38～42 ℃)，患肢置入沐浴桶中洗浴。熏蒸20 min，洗浴10 min，每日1次，每周5次(周末休息)，連續(xù)4周。②巨刺療法。健側取穴，行針手法、留針時間、針刺頻率和療程均與對照組患側相同。

1.4 觀察指標 治療前后，比較2組中醫(yī)證候積分、痙攣程度、運動功能、日常生活活動能力、表面肌電信號。①中醫(yī)證候積分。參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[10]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[12]，半身不遂、意識昏蒙、言語謇澀或不語、偏向感覺異常、口舌歪斜均采用0、2、4、6評分法，總分0～30分，分值越高，癥狀越嚴重。②痙攣程度。痙攣程度采用臨床痙攣指數(shù)(CSI)[13]，包括腱反射(0～4分)、肌張力(0～8分)、陣攣(1～4分)，總分1～16分，分值越高，痙攣程度越嚴重。③運動功能。運動功能采用運動功能Fugel-Meyer評定量表(FMA)評分[14]，滿分100分，分值越高，運動功能越好。④日常生活活動能力。日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[15]評分，滿分100分，分值越高，日常生活活動能力越強。⑤表面肌電信號。采用ME3000P8表面肌電分析系統(tǒng)(芬蘭MEGA公司)測定偏癱側下肢H波、M波，記錄H波最大波幅(Hmax)、M波最大波幅(Mmax)，計算Hmax/Mmax比值。

1.5 療效標準 參照文獻[10，12]?；净謴停褐饕Y狀及體征基本恢復，中醫(yī)證候積分減少率≥81%；顯著進步：臨床癥狀及體征明顯改善，81%>中醫(yī)證候積分減少率≥56%；進步：臨床癥狀及體征有所改善56%>中醫(yī)證候積分減少率≥11%；無效：臨床癥狀及體征無改變甚至加重，中醫(yī)證候積分減少率<11%。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。有效率=(基本恢復例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組病例完成情況 治療期間，治療組中途退出3例，完成120例，對照組中途退出8例，完成114例。最終實際納入234例完成試驗。

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率89.17%(107/120)，對照組總有效率78.07%(89/114)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.547,P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總分均低于本組治療前(P<0.05)，治療組治療后半身不遂、意識昏蒙、言語謇澀或不語、口舌歪斜評分及總分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 2組患者治療前后CSI、FMA、MBI評分比較 2組治療后CSI評分低于本組治療前(P<0.05)，F(xiàn)MA、MBI評分均高于本組治療前(P<0.05)，且治療組治療后CSI評分低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)MA、MBI評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后CSI、FMA、MBI評分比較 分，

2.5 2組治療前后Hmax、Mmax、Hmax/Mmax變化比較 2組治療后Hmax、Mmax、Hmax/Mmax均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組治療后Hmax、Mmax、Hmax/Mmax均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后Hmax、Mmax、Hmax/Mmax變化比較

3 討論

2020年，我國40歲及以上卒中患者約為1780萬，隨著醫(yī)學技術的持續(xù)進步，盡管致死率明顯下降，但致殘率仍高達50%～70%[16]。肌張力增高是卒中后致殘的主要原因，也是治療的難點和熱點[17]。卒中后痙攣性癱瘓屬中醫(yī)“經(jīng)筋”“筋痹”“痙證”等范疇，《素問·長刺節(jié)論》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！?“病在筋、調之筋”為中醫(yī)基本治療方法，溫經(jīng)活血通絡是治療卒中后痙攣性癱瘓的總體原則[18]。

芍藥甘草湯出自漢·張仲景《傷寒雜病論》，為治療“陰血不足、筋脈失濡”名方。血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，為經(jīng)典“活血祛瘀、補血理氣”方劑。本研究所用熏洗方劑由芍藥甘草湯、血府逐瘀湯化裁而成。方中重用黃芪、牛膝、白芍、伸筋草，黃芪益氣固表，養(yǎng)血滋陰；牛膝逐瘀通經(jīng)，強筋壯骨；白芍榮血養(yǎng)筋，通絡解痙；伸筋草、透骨草則祛風除濕，舒筋活絡。當歸、川芎、紅花活血化瘀，川烏、防風、桂枝、桑枝、木瓜、艾葉祛風散寒，通絡止痛；花椒溫陽行氣。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛風除濕、舒筋活絡的效果。清·吳師機《理瀹駢文》有“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥”理論，中藥熏洗利用皮膚吸收、滲透等生理特性，借助藥力和熱力刺激皮膚，能促進體表組織血液循環(huán)，舒經(jīng)活絡，緩解患肢痙攣狀態(tài)，也為后續(xù)針刺治療創(chuàng)造了條件[19]。

針刺經(jīng)筋結點是治療卒中后痙攣性癱瘓的有效方法，受制于“經(jīng)絡所過，主治所及”理論的影響，臨床針刺多選擇患側穴位為主，療效并不十分理想，甚至有加劇痙攣程度的風險。人體經(jīng)脈有左右交匯、對立消長的規(guī)律，一側肢體發(fā)生病變，必然會累及到另一側肢體，“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，表現(xiàn)為陰陽互根互制的關系。巨刺法基于同氣相求的原則，左病右治，右病左治，上病下治，下病上治，前病后治，后病前治，旨在從陽引陰或從陰引陽、達到上下、左右、前后陰陽平衡的目的[20]。經(jīng)筋之病貴在“舒筋活絡，緩解拘攣”。合谷為手陽明經(jīng)原穴，能調節(jié)氣血，熄風止痙；內關為手厥陰心包經(jīng)腧穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)腧穴，二者配伍合谷，可增強熄風止痙的效果。手三里、肩髃、曲池同屬手陽明大腸經(jīng)，能針對性治療卒中后痙攣性癱瘓各種癥狀。血海是位于屈膝經(jīng)筋結點最近的腧穴，能特異性調節(jié)膝關節(jié)周圍經(jīng)筋功能。足三里屬足陽明胃經(jīng)，能潤澤充養(yǎng)諸筋，緩解痙攣。陽陵泉為八會穴之筋會，具有舒筋壯筋的功效。懸鐘為八會穴之髓會，能舒筋活絡，行氣止痛。選擇健側上述諸穴刺激，可實現(xiàn)從陽引陰、調整患側經(jīng)脈氣血、達到左右兩側氣血運行平衡的目的[6]。本研究結果顯示，治療組有效率高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候(半身不遂、意識昏蒙、言語謇澀或不語、口舌歪斜)、CSI、FMA、MBI評分等改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明中藥熏洗配合巨刺療法能產生協(xié)同作用機制，改善患者中醫(yī)癥狀，促進機體功能恢復。

卒中后痙攣性癱瘓主要原因為脊髓反射亢進所致，腦組織損傷后中樞神經(jīng)抑制系統(tǒng)作用減弱，導致α與γ運動神經(jīng)元相互制約作用失衡，α-γ環(huán)路活動功能亢進，脊髓運動神經(jīng)元興奮性增加[21]。表面肌電圖(也稱誘發(fā)肌電圖)通過定量分析肌電信號，能夠客觀評估肌肉興奮傳導速度，預測肌肉痙攣程度及治療效果[22]。Hmax代表脊髓α運動神經(jīng)元興奮性總量，Mmax代表骨骼肌復合反應電位，Hmax/Mmax則表示痙攣狀態(tài)下脊髓運動神經(jīng)元興奮性[23]。相關研究表明，卒中后痙攣性癱瘓患者患肢Hmax、Mmax、Hmax/Mmax明顯高于健肢及正常對照組[24-25]。中藥熏洗的藥力和熱力刺激既可以促進大腦相應區(qū)域功能的覺醒和恢復，也能夠直接作用于病灶，降低神經(jīng)興奮性，達到緩解痙攣、松解粘連的目的。相較針刺患側穴位，巨刺法針刺健側相同穴位更能夠降低Hmax/Mmax值[20]。而且中藥熏洗在舒張血管、疏通經(jīng)絡的同時，也能夠為針刺“加持賦能”，增強針刺效果的敏感性[26]。本研究結果表明，治療組治療后Hmax、Mmax及Hmax/Mmax低于對照組(P<0.05)，說明中藥熏洗配合巨刺法能夠抑制卒中后痙攣性癱瘓患者脊髓神經(jīng)運動元興奮性。

綜上所述，中藥熏洗配合巨刺法輔助治療卒中后痙攣性癱瘓患者，可能通過抑制脊髓神經(jīng)運動元興奮性的途徑，達到改善中醫(yī)癥狀、促進機體功能恢復的目的。本研究的局限性在于缺乏中藥熏洗配合巨刺法協(xié)同機制的深入分析，同時中藥熏洗配合巨刺法如何抑制脊髓神經(jīng)運動元興奮性，仍需今后進一步探討。