石 光 楊國(guó)峰 吳 爽

(遼寧省沈陽市中醫(yī)院針灸門診，遼寧 沈陽 110003)

帶狀皰疹發(fā)病率正呈逐年上升的趨勢(shì)。調(diào)查顯示，我國(guó)50歲以上人群帶狀皰疹總發(fā)病率為6.64‰,其中有7.26%的患者有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[1]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，全球成人帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率為5%，50歲及以上年齡組發(fā)病率可達(dá)25%～75%[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療以鈣離子通道調(diào)節(jié)劑為主，普瑞巴林為臨床一線用藥[3]。中醫(yī)學(xué)在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療中優(yōu)勢(shì)明顯，其中針灸療法治療該病的相關(guān)報(bào)道較多，根據(jù)針具、針法的不同，有毫針、火針、梅花針、電針及刺絡(luò)放血療法等，但療法眾多，療效顯著，但并未形成體系，理論各異，操作繁簡(jiǎn)、取穴也不盡相同[4]。本研究基于中醫(yī)針灸“繆刺法”的經(jīng)典理論，推本溯源闡釋“繆刺法”的操作方法及應(yīng)用范圍，用“繆刺法”治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛30例，并與普瑞巴林治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年7月我院針灸科門診胸腰段帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡50～80歲，平均(61.93±8.51)歲；病程30～70 d，平均(44.20±7.62)d。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡50～80歲，平均(60.97±6.54)歲；病程30～70 d，平均(43.60±8.81)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[5]。帶狀皰疹1個(gè)月后，皮疹已消退，但患區(qū)仍存在持續(xù)性、發(fā)作性劇烈疼痛，或明顯的感覺異常(瘙癢、緊束、蟻行感)、觸覺異常，大部分表現(xiàn)為痛覺超敏，輕觸可產(chǎn)生劇烈疼痛，疼痛多為燒灼性，自發(fā)刀割樣或閃電樣痛。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡50～80歲胸腰段疼痛者；入選前1周內(nèi)未采取針對(duì)本病的治療措施；依從性好，且自愿接受本研究治療方案；疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[6]≥6分；患者簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重原發(fā)性高血壓、心臟病、肝腎疾病及血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者；合并有慢性嚴(yán)重感染、糖尿病及精神情志異常者；有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予繆刺法治療。①針刺療法。取穴：阿是穴(5～10穴)。針具選用華佗牌一次性使用無菌針灸針(0.30 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，穴位常規(guī)消毒，針尖指向脊柱方向，針體與皮膚約呈15°進(jìn)針，針體在淺筋膜層行進(jìn)，沿神經(jīng)走行刺入約20 mm，不行提插捻轉(zhuǎn)手法，留針30 min。另取患側(cè)足少陽膽經(jīng)井穴足竅陰淺刺3～6 mm(0.1～0.2寸)，留針30 min，每日1次，共治療14 d。②刺絡(luò)放血。針刺治療結(jié)束后，在疼痛區(qū)域常規(guī)消毒，使用三棱針對(duì)疼痛區(qū)域進(jìn)行點(diǎn)刺3～5次，然后在點(diǎn)刺處用閃火法拔罐，留罐10 min，隔日1次，共治療7次。

1.3.2 對(duì)照組 予普瑞巴林膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100101，150 mg/片)150 mg，每日2次口服，連續(xù)服用14 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較2組治療前后疼痛VAS[6]。取長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺，分為10個(gè)刻度，10分代表最劇烈的疼痛，0分代表無痛，讓患者指出代表疼痛的位置，并記錄分?jǐn)?shù)。②比較2組治療前后P物質(zhì)(SP)及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平。分別于治療前后采集2組患者空腹病變同側(cè)肘靜脈血3 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由江蘇酶免實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定，痊愈：后遺神經(jīng)痛消失，睡眠恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥90%；顯效：后遺神經(jīng)痛明顯減輕，睡眠期間無疼痛感知，50%≤療效指數(shù)<90%；有效：常伴有陣發(fā)性神經(jīng)痛，但疼痛強(qiáng)度和頻率較治療前有所改善，20%≤療效指數(shù)<50%；無效：后遺神經(jīng)痛無改善或加重，療效指數(shù)<20%[7]。療效指數(shù)=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.33%(28/30)，對(duì)照組總有效率70.00%(21/30)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 治療后，2組疼痛VAS均較本組治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后血清SP和BDNF 水平比較 治療后，2組患者血清SP水平較本組治療前降低，BDNF水平均較本組治療前升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，治療組血清SP水平低于對(duì)照組，BDNF水平高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清SP和BDNF 水平比較

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病因明確，但發(fā)病機(jī)制尚無定論。水痘-皰疹病毒感染可使感覺神經(jīng)節(jié)和感覺神經(jīng)纖維發(fā)生炎性浸潤(rùn)，損傷神經(jīng)，使神經(jīng)軸突脫髓鞘[8]。在炎癥發(fā)生時(shí)，神經(jīng)末梢受到刺激釋放SP，該物質(zhì)為公認(rèn)的與傷害性刺激有關(guān)的神經(jīng)肽[9]，可使患者傷害性感受器對(duì)刺激更加敏感，導(dǎo)致較小的刺激就會(huì)產(chǎn)生大范圍的神經(jīng)沖動(dòng)，而神經(jīng)軸突末端再生支芽可使周圍神經(jīng)元自發(fā)放電，繼而導(dǎo)致疼痛易化和頻發(fā)[10]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛與SP水平升高有關(guān)，血清SP水平降低可明顯減輕患者疼痛癥狀[11]。BDNF是重要的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，集中分布于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，不僅對(duì)中樞系統(tǒng)神經(jīng)元的生長(zhǎng)、發(fā)育、分化、再生和修復(fù)起關(guān)鍵作用，還具有拮抗傷害作用，機(jī)體神經(jīng)的感覺神經(jīng)元受到損害時(shí)，予以外源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子可以保護(hù)神經(jīng)元，減輕疼痛[12]。孔兵等[13]研究顯示，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者疼痛評(píng)分與BDNF濃度呈明顯負(fù)相關(guān)。張德智等[14]也在研究中發(fā)現(xiàn)，血液 BDNF 水平顯著升高時(shí)，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者痛感降低，推測(cè)BDNF可能參與了帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者外周神經(jīng)的修復(fù)。目前，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療的目的主要是緩解疼痛，主要采用中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥或非甾體抗炎藥。普瑞巴林作為一種新型的治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，已被臨床廣泛用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、纖維肌痛、糖尿病神經(jīng)病變等。神經(jīng)性病理性疼痛與神經(jīng)系統(tǒng)的鈣離子通道改變有關(guān)。鈣離子通道由α1、β、γ、α2-δ 4個(gè)亞單位組成。普瑞巴林可與神經(jīng)系統(tǒng)中鈣離子通道的α2-δ亞基結(jié)合，抑制神經(jīng)元突觸前膜鈣離子內(nèi)流，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸、SP、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的釋放，進(jìn)而控制疼痛。

帶狀皰疹屬中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇[15]，關(guān)于該病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)也不盡相同?！吨T病源候論》載：“甑帶瘡者，繞腰生。此亦風(fēng)濕搏血?dú)馑?，狀如甑帶，因以為名?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載：“纏腰火丹，干濕紅黃似珠形，肝心脾肺風(fēng)熱濕，纏腰已遍不能生……干者色紅赤，形如云片，上起風(fēng)粟，作癢發(fā)熱。此屬肝心二經(jīng)風(fēng)火……；濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱……；若腰肋生之，系肝火妄動(dòng)。”可見帶狀皰疹可由風(fēng)濕、風(fēng)火、濕熱等外因或肝火之內(nèi)因入侵人體血脈而成。而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是在帶狀皰疹病理基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來，中醫(yī)學(xué)稱之為“蛇丹愈后痛”[16]。《素問》中有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。帶狀皰疹好發(fā)于年老體弱者，體弱之人復(fù)感邪氣，其氣又虛，無力祛邪外出，行血無力，日久成瘀，邪瘀互結(jié)，阻礙經(jīng)絡(luò)，不通則痛；瘀血內(nèi)停，新血不生，不榮則痛。所以，無論帶狀皰疹由何因而起，其發(fā)展到后遺神經(jīng)痛階段，均與經(jīng)絡(luò)相關(guān)，且多歸于血瘀，又如刺痛、拒按、夜間加重等癥狀也都符合中醫(yī)學(xué)瘀血阻絡(luò)的臨床特點(diǎn)[17]。因此，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療的關(guān)鍵就是祛瘀通絡(luò)[18]。經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，溝通內(nèi)外，貫穿上下，運(yùn)行氣血，供養(yǎng)全身。經(jīng)絡(luò)學(xué)說作為中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，是針灸的理論核心，針刺是目前國(guó)際公認(rèn)的可有效預(yù)防和緩解疼痛的療法。

“繆刺法”首載于內(nèi)經(jīng)，《素問· 繆刺論》 以“故絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺”。可見“繆刺法”是針對(duì)“邪客于絡(luò)脈”類疾病的治療方法。而絡(luò)病的成因?yàn)椤敖裥翱陀谄っ?，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也。夫邪客大絡(luò)者，左注右，右注左，上下左右，與經(jīng)相干，而布于四末，其氣無常處，不入于經(jīng)俞，命曰繆刺”(《素問·繆刺論》) ?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》述“身形有痛，九候莫病，則繆刺之”。綜上“繆刺法”以治療絡(luò)病、痛證為主，而絡(luò)病的病變范圍廣，病邪相對(duì)淺表，未入于經(jīng)未入于臟腑，且與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)依附?！岸娌　边@里的“奇”應(yīng)做“單”理解,也就是一側(cè)的病變。可見，“繆刺法”的適應(yīng)證與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的癥狀單側(cè)表皮肌肉疼痛為主，范圍較大，及與主要經(jīng)脈走行等相吻合，故可用“繆刺法”。

結(jié)合古籍論述可知，“繆刺法”是一種整體療法，而非單獨(dú)一種針法?！端貑枴た姶陶摗?言：“凡刺之?dāng)?shù)，……因視其皮部有血絡(luò)者盡取之?！贝恕翱姶谭ā笔侵羔槾唐げ垦j(luò)，即刺絡(luò)放血法?！端貑枴た姶陶摗吩弧靶翱陀谧闾栔j(luò)，令人頭項(xiàng)肩痛，刺足小指爪甲上，與肉交者各一痏，立已?！奔创叹?。又曰：“邪客于足太陽之絡(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛。刺之從項(xiàng)始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛，刺之?！奔创贪⑹茄╗19]。綜上，“繆刺法”即刺阿是穴、井穴及局部刺絡(luò)放血3種方法的綜合療法?！鹅`樞·經(jīng)脈》載“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆……其直者，從缺盆下腋，循胸，過季脅，下合髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間”。足少陽膽經(jīng)循行之處與胸腰段帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛部位吻合，取其井穴足竅陰，具有上病下取、引邪下行之意，可疏通少陽經(jīng)壅滯之氣血?！肚Ы鸱健分杏醒浴坝邪⑹侵ǎ匀擞胁⊥?，即令捏其上，若理當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快成(或)痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是穴也”。人體疼痛的反應(yīng)點(diǎn)即為阿是穴，“不通則痛”則是氣血運(yùn)行障礙的一種外在表現(xiàn)，針刺阿是穴可通調(diào)脈道，鼓舞氣血運(yùn)行，通則痛止。氣血運(yùn)行不暢日久成“瘀”，阻塞脈道，氣血不能正常給養(yǎng)則變?yōu)椤安粯s則痛”，通過對(duì)阿是穴局部點(diǎn)刺并拔罐拔出瘀血，能祛瘀生新，恢復(fù)脈道通利，使氣血正常榮養(yǎng)組織，則痛止。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，提示“繆刺法”治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛具有顯著的臨床效果，可更好地緩解患者疼痛感。治療后，2組血清SP含量均較治療前降低(P<0.05)，BDNF含量均較治療前明顯提高(P<0.05)，且治療組SP含量更低(P<0.05)，BDNF含量更高(P<0.05)。證明帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者疼痛程度與SP及BDNF含量相關(guān)?！翱姶谭ā敝委熀笱錝P含量降低，局部炎性反應(yīng)減輕，同時(shí)BDNF含量提高，有利于保護(hù)和修復(fù)受損的神經(jīng)元，從而治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

綜上所述，基于中醫(yī)針灸“繆刺法”的經(jīng)典理論，推本溯源闡釋“繆刺法”的治療體系，并將其應(yīng)用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，通過療效及理化指標(biāo)的觀察證明該方案的有效性，并將針刺取穴化繁為簡(jiǎn)，易于操作推廣。