林蓓蓓 馮偉勛， 范嘉偉 余澤兵 羅 靜

(1.廣東藥科大學(xué)2018級碩士研究生，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬清遠(yuǎn)市中醫(yī)院脾胃科，廣東 清遠(yuǎn) 511500； 3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，廣東 廣州 510130)

慢性糜爛性胃炎(chronic erosive gastritis，CEG) 是指患者胃黏膜破損，而肌層未發(fā)生病變的一種特殊類型的胃炎，主要表現(xiàn)為上腹部不適、噯氣、反酸等，也可無明顯癥狀，常伴有腸上皮化生，容易發(fā)展為癌前病變[1-3]。近年來，隨著人們生活節(jié)奏和飲食習(xí)慣的改變，CEG的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對我國國民的生活健康造成了嚴(yán)重影響。研究顯示，超過90%的CEG患者發(fā)病由幽門螺桿菌(Hp)引起，其主要治療方法為抑制胃酸或使用胃黏膜保護(hù)劑，以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為主要治療藥物，但是該方法短期療效尚可，停用后易復(fù)發(fā)，而長期使用花費(fèi)較高，還易引起多種藥物不良反應(yīng)[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CEG屬于“胃脘痛”范疇，其主要證型是胃陰不足型，治宜養(yǎng)陰清熱[2,5]。金釵石斛在體質(zhì)為濕熱、陰虛等慢性胃炎患者治療中效果較好，但在CEG中使用報(bào)道較少[6-7]。本研究使用鮮金釵石斛凝膠口服液聯(lián)合奧美拉唑、鋁碳酸鎂治療胃陰不足型CEG患者45例，并與奧美拉唑、鋁碳酸鎂治療45例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬清遠(yuǎn)市中醫(yī)院脾胃科2019年10月至2020年10月胃陰不足型CEG患者90例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45例和對照組45例。觀察組男27例，女18例；年齡27～69歲，平均(38.54±5.23)歲；病程9個(gè)月～10年，平均(4.26±1.45)年。對照組男24例，女21例；年齡26～68歲，平均(38.23±5.14)歲；病程8個(gè)月～9年，平均(4.12±1.36)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性糜爛性胃炎疾病診斷和病理診斷參照《中國慢性胃炎共識(shí)意見(2017年,上海) 》[8]，胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》[9]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》，辨證為胃陰不足型[3]，主癥：胃脘脹滿，灼痛，胃中嘈雜，饑不思食，口干。次癥：食少，干嘔，大便干燥。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者,胃鏡檢查顯示為胃黏膜糜爛；病理檢查顯示患者均為慢性活動(dòng)性炎癥；②年齡18～73歲；③患者知情同意，自愿參與本臨床觀察研究，簽署知情同意書；④能堅(jiān)持完成全部療程治療；⑤通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[醫(yī)倫審〔2019〕第(007)號]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重消化性潰瘍、幽門梗阻、食管胃底靜脈曲張、重度萎縮性胃炎伴或不伴上皮內(nèi)瘤變、胃癌、先天性胃腸道畸形等其他胃腸道疾病者，Hp感染者；②由藥物因素引起的CEG患者；③妊娠期或哺乳期患者；④對研究中所用藥物過敏者；⑤合并有嚴(yán)重肝、腎、心嚴(yán)重功能不全及造血系統(tǒng)疾病，或有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、精神病及傳染病的患者;⑥臨床資料不完整的患者，同時(shí)進(jìn)行其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者病情出現(xiàn)明顯惡化，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，需要退出臨床試驗(yàn)者；②或因個(gè)例原因無法完成臨床試驗(yàn)、依從性差的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 予鮮金釵石凝膠口服液(由廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院制劑室制備)，每次30 mL(相當(dāng)于鮮藥20～25 g)，每日2次，早、晚餐后1 h口服；奧美拉唑膠囊(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030413)20 mg，每日2次，早、晚餐前30 min口服；鋁碳酸鎂咀嚼片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013410)1000 mg，早、中、晚餐后1 h嚼服。

1.3.2 對照組 予奧美拉唑膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片治療，服用方法及劑量同觀察組。

1.3.3 療程及其他 2組均連續(xù)服藥1個(gè)月。治療期間均要求避風(fēng)寒、調(diào)情志、避煙禁酒、清淡飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]的中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)， 按照證候無、輕度、中度、重度依次記為0、1、2、3分，計(jì)算總分。證候包括：胃脘脹滿，胃脘灼痛，胃中嘈雜，饑不思食，口干，食少，干嘔，大便干燥。

1.4.2 胃鏡胃黏膜糜爛面積和病理變化 2組患者分別于治療前后行胃鏡檢查，計(jì)算糜爛面積的變化情況。糜爛面積=(長軸+短軸)/2。2組患者分別于治療前后行病理檢查，由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)需求決定活檢取材塊數(shù)和部位，通常為2～5塊。如取5塊，則胃竇2塊取自距幽門2～3 cm處的大彎和小彎，胃體2塊取自距賁門8 cm處的大彎(約胃體大彎中部)和距胃角近側(cè)4 cm處的小彎，胃角1塊。在胃鏡下取胃黏膜糜爛組織后，經(jīng)甲醛固定后常規(guī)包埋、切片、染色，采用蘇木素-伊紅(HE)染色法，由病理科醫(yī)師采用盲法評估所有胃黏膜標(biāo)本組織學(xué)改變情況，包括炎癥程度、萎縮、腸上皮化生、炎癥活動(dòng)度、異型增生、癌變等，做出病理學(xué)診斷上皮。

1.4.3 不良反應(yīng) 檢測用藥期間患者血、尿及肝腎功能等情況，觀察有無明顯頭暈、心悸、惡心等與藥物相關(guān)的癥狀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候療效 痊愈：主要癥狀、體征完全消失，且療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀及體征明顯改善，且70%≤療效指數(shù)<95%；有效：主要癥狀及體征均改善，且30%≤療效指數(shù)<70%；無效：主要癥狀及體征未明顯改善，或出現(xiàn)加重，且療效指數(shù)<30%[10]。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.5.2 胃鏡療效 痊愈：胃黏膜恢復(fù)正常；顯效：胃黏膜病變積分至少減少2級；有效：胃黏膜病變積分減少1級；無效：胃黏膜病變積分無改善甚至加重[11]。

1.5.3 病理療效 痊愈：急性活動(dòng)性患者炎癥消失，慢性炎癥患者炎癥明顯減輕，腺體萎縮、異型增生及腸上皮化生均消失；顯效：急性活動(dòng)性患者炎癥基本消失，慢性炎癥患者炎癥明顯減輕，腺體萎縮、異型增生及腸上皮化生均明顯減輕；有效：慢性炎癥患者炎癥減輕，腺體萎縮、異型增生及腸上皮化生均減輕；無效：病理觀察顯示未見好轉(zhuǎn)者[12]。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 觀察組中醫(yī)證候療效有效率93.33%(42/45)，對照組中醫(yī)證候療效有效率71.11%(32/45)，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.2 2組胃鏡療效比較 觀察組胃鏡療效有效率95.56%(43/45) ，對照組胃鏡療效有效率71.11%(32/45)，觀察組胃鏡療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組胃鏡療效比較 例(%)

2.3 2組病理療效比較 觀察組病理療效有效率77.78%(34/45)，對照組病理療效有效率68.89%(31/45)，2組病理療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組病理療效比較 例(%)

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。 見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，±s

2.5 2組不良反應(yīng) 2組患者用藥期間血、尿及肝腎功能均未見明顯異常，生命體征平穩(wěn)，無明顯不適的癥狀。

3 討論

CEG是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，病因多與酒精、咖啡、Hp感染、自身免疫、情緒、非甾體抗炎藥等因素有關(guān)[13]。臨床癥狀常見上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，病情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀。

CEG西醫(yī)治療主要包括針對病因及對癥治療。如果是由于飲食或藥物引起的炎癥，則首需停用相關(guān)飲食及藥物。如果合并Hp感染，則需要根據(jù)患者情況選擇合適的四聯(lián)根除Hp治療。有精神壓力因素的患者則可經(jīng)過焦慮抑郁量表評估后使用抗焦慮、抗抑郁藥物幫助緩解病情。但不管是哪種原因?qū)е碌腃EG，足療程和足劑量使用抑酸護(hù)胃藥和胃黏膜保護(hù)劑都是基礎(chǔ)的對癥治療。胃酸和胃蛋白酶在胃黏膜糜爛(尤其是平坦糜爛)和上腹疼痛以及上腹燒灼感等癥狀的發(fā)生中起重要作用。因此，使用抗酸或抑酸藥治療對糜爛黏膜的愈合，以及消除上述癥狀較為有效。胃黏膜保護(hù)劑替普瑞酮、鋁碳酸鎂、硫糖鋁等可以通過加強(qiáng)胃黏膜屏障，促進(jìn)胃黏膜糜爛愈合。鋁碳酸鎂片不僅可以中和胃酸，通過增加前列腺素E2(PGE2)的合成增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)作用，還可以吸附和結(jié)合胃蛋白酶，抑制酶的活性，利于損傷黏膜的愈合[14],緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。奧美拉唑膠囊屬于質(zhì)子泵抑制劑，具有抗酸和抗?jié)兊茸饔?，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)較多，可能增加萎縮性胃炎及胃部類癌的風(fēng)險(xiǎn)[14]，且停藥后容易復(fù)發(fā)，價(jià)格昂貴，難以滿足臨床需求[15-17]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CEG屬于“胃脘痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇，其發(fā)病原因主要為飲食不節(jié)，情志不暢，外邪侵襲等，進(jìn)而導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦，阻滯氣機(jī)，血絡(luò)瘀阻，瘀熱耗傷胃中陰液，長期以往導(dǎo)致胃陰不足，胃氣升降失常，則出現(xiàn)胃痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀[18-20]。胃炎胃陰不足型的主要表現(xiàn)為胃脘隱痛，饑不欲食，口燥咽干，大便干結(jié)，或脘痞不舒，或干嘔呃逆，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。此證多由胃病久延不愈，或熱病后期陰液未復(fù)，或平素嗜食辛辣，或情志不遂，氣郁化火使胃陰耗傷而致。胃喜潤而惡燥，以降為順。胃陰不足，虛熱內(nèi)生，熱郁于胃，胃失和降，則胃脘隱痛而有灼熱感，嘈雜不舒，痞脹不適；胃中虛熱擾動(dòng)，消食較快，則有饑餓感，而胃陰失滋，納化遲滯，則饑不欲食；胃失和降，胃氣上逆，可見干嘔、呃逆；胃陰虧虛，陰津不能上滋，則口燥咽干；不能下潤腸道，則大便干結(jié)；小便短少，舌紅少苔乏津，脈細(xì)數(shù)，為陰液虧少之征。

中醫(yī)藥治療CEG臨床多采用清化濕熱和中、疏肝理氣止痛、活血化瘀通絡(luò)、益氣滋陰養(yǎng)胃等治法，無論使用經(jīng)典古方加減、自擬驗(yàn)方、中成藥治療，均收到了良好的療效。其中胃脘痛胃陰不足型患者由于胃中陰液不足，失去濡養(yǎng)，胃絡(luò)不和，不榮則痛，故見胃脘隱痛，饑不欲食；胃腸津液不足，故見咽干口燥、大便干結(jié)；陰虛有熱，故可出現(xiàn)煩熱、脈細(xì)數(shù)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗芬灿涊d“陰之所生，本在五味，陰之五官，傷在五味”。因此，飲食不當(dāng)易傷胃陰。溫病四大家之一的葉天士提出“胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和”，治療主張柔養(yǎng)胃陰，主要以養(yǎng)陰益胃、和絡(luò)止痛為法。臨證使用甘涼潤燥的中藥，如沙參、麥冬、石斛等，在養(yǎng)陰的同時(shí)不會(huì)過于滋膩礙胃。

石斛為蘭科草本植物環(huán)草石斛等的新鮮或干燥莖部，其中的金釵石斛又名黃草、扁金釵、扁草、金釵石，是多年附生草本植物，因其干燥后外形、色澤與金釵相似而得名。分布于中國的西南和華南地區(qū)以及緬甸、尼泊爾、泰國、印度、老撾等東南亞國家的亞熱帶地區(qū)[21]。金釵石斛性寒，味甘、淡、苦，入胃、腎經(jīng)，具有益胃生津、養(yǎng)陰清肺胃之熱的功效，中醫(yī)古籍中很早就有關(guān)于石斛“清胃熱”“厚腸胃”等功效的論述，《本經(jīng)》言石斛“強(qiáng)陰，久服厚腸胃”；有研究表明金釵石斛中石斛堿的含量明顯較鐵皮石斛高，鮮品更長于清熱生津[22]。石斛功效清熱滋陰養(yǎng)胃，可改善胃脘隱痛、煩熱；滋養(yǎng)胃中津液，故可生津潤腸，改善口干、大便秘結(jié)等癥狀。研究表明，石斛可通過提高血清生長抑素水平，抑制胃組織炎癥，促進(jìn)胃組織異常細(xì)胞凋亡，來提高胃陰虛模型小鼠攝食量、飲水量、糞便含水率及顆粒數(shù)，降低足溫，改善胃黏膜組織病變[23]。研究結(jié)果顯示，石斛和奧美拉唑均能改善胃陰虛模型小鼠胃損傷[24]。石斛可能由于具有養(yǎng)陰生津功效，對胃陰虛次癥大便秘結(jié)療效較好，在改善胃陰虛證候方面作用優(yōu)于奧美拉唑。國內(nèi)外學(xué)者己經(jīng)從石斛屬植物中分離得到生物堿、多糖、酚類、倍半萜及其糖苷類、香豆素類、木脂素、蒽酮類、黃酮類、酚酸類等多種成分[25]。其中所含的生物堿是石斛的主要有效成分，具有抗腫瘤、降血脂、降血糖、保護(hù)神經(jīng)等作用[26]，多糖則具有抗腫瘤、保護(hù)胃黏膜、增強(qiáng)免疫、抗氧化等作用[27]，菲酚類和聯(lián)芐類化合物屬于酚類化合物，有抗體外血管生成、清除自由基、抗腫瘤等作用[28]。研究發(fā)現(xiàn)，對乙醇誘導(dǎo)的大鼠胃黏膜損傷模型，金釵石斛可以使黏膜損傷減輕，充血、潰瘍面積變小，上皮黏膜層脫落情況減輕，出血范圍、炎癥細(xì)胞數(shù)目等均減少。主要是通過保持超氧化物歧化酶的活性，抑制氧自由基大量釋放，降低腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)等炎癥因子的含量，提高表皮生長因子和前列腺素E(PGE)的含量來達(dá)到保護(hù)胃黏膜的作用[29]。

本研究對照組予奧美拉唑膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片治療，觀察組則在此基礎(chǔ)上加予鮮金釵石凝膠口服液治療。經(jīng)治療后，2組患者在中醫(yī)證候、胃鏡下表現(xiàn)及病理活檢方面都較治療前改善。其中觀察組在中醫(yī)證候評分、中醫(yī)證候療效和胃鏡療效方面都明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，而觀察組在病理有效率方面雖高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明臨床應(yīng)用鮮金釵石斛凝膠口服液聯(lián)合奧美拉唑和鋁碳酸鎂片治療CEG是一個(gè)較為有效的方案，不僅能夠讓患者較明顯地改善胃陰不足證胃脘隱痛、口干喜飲癥狀，而且在消化內(nèi)鏡和病理方面都有炎癥改善的證據(jù)，療效優(yōu)于單純奧美拉唑和鋁碳酸鎂片治療，且2組均無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，鮮金釵石斛凝膠口服液聯(lián)合奧美拉唑和鋁碳酸鎂在CEG治療中能夠明顯提高患者中醫(yī)證候評分、中醫(yī)證候療效、胃鏡療效，病理療效良好，且無明顯不良反應(yīng)，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。本研究的不足和局限之處，觀察時(shí)間較短和病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步增加樣本量，延長臨床觀察時(shí)間，增加隨訪次數(shù)來評估長期療效和復(fù)發(fā)率，開展多中心隨機(jī)對照研究，為臨床提供更可靠的數(shù)據(jù)支持。