李慧晶 白海燕 黃 靜 王雪琪 翟付平 李佃貴 侯天文

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2019級碩士研究生,河北 石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院脾胃病二科，河北 石家莊 050011；3.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2020級碩士研究生,河北 石家莊 050091；4.河北省中醫(yī)院李佃貴國醫(yī)大師工作室，河北 石家莊 050011；5.河北省中醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北 石家莊 050011)

放射性腸炎(radiation enteritis，RE)又稱放射性腸損傷或盆腔放射性疾病，是來源于盆腔、腹腔、腹膜后的惡性腫瘤經(jīng)放射治療后的常見并發(fā)癥之一，可累及小腸、結(jié)腸、直腸[1]。根據(jù)發(fā)病的急緩，RE分為急性RE和慢性RE。急性RE多在放療期間或放療后數(shù)小時(shí)、數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，慢性RE多在放療后3個(gè)月或更長時(shí)間出現(xiàn)[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于RE具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，認(rèn)為RE的發(fā)生與放射劑量、間隔時(shí)間、照射部位等密切相關(guān)，主要通過損傷腸道的屏障功能，包括機(jī)械功能、免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障從而導(dǎo)致腸黏膜和血管結(jié)締組織損傷[3]。針對RE，目前西醫(yī)尚無統(tǒng)一、明確、有效的方法。近年來，大量研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療RE療效顯著，安全性好[4]。

李佃貴，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，第三屆國醫(yī)大師，第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆十二大名中醫(yī)，國務(wù)院政府特殊津貼專家，河北省省管優(yōu)秀專家。李佃貴教授學(xué)識淵博，中西貫通，在脾胃病治療領(lǐng)域頗有造詣，見解獨(dú)到。李佃貴教授將其獨(dú)創(chuàng)的“濁毒理論”應(yīng)用于RE的治療中，認(rèn)為放射線是具有火熱之性的濁毒之邪，病之初起，傷津耗氣；病之中期，迫血灼絡(luò)；病之日久，正氣虛衰。現(xiàn)將李佃貴教授基于濁毒理論治療RE的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 古今醫(yī)家對RE的認(rèn)識

2 基于濁毒理論對RE的認(rèn)識

2.1 放射線與濁毒的關(guān)系 《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“天有四時(shí)五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)；人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！弊匀唤绲娘L(fēng)雨雷電霜,植物界的生長化收藏，動物界的生長壯老已都與大自然息息相關(guān)，相參相應(yīng)。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣為正常的自然界氣候，常則養(yǎng)人。然而當(dāng)六氣違背自然規(guī)律和限度時(shí)，就會從“六氣”變?yōu)椤傲?，從“養(yǎng)人”變?yōu)椤皞恕保^則為災(zāi)[12]。“天運(yùn)當(dāng)以日光明”(《素問·生氣通天論》)，但過強(qiáng)的陽光照射即會致病?！锻饪茊⑿吩唬骸叭滋臁芸崛掌貢瘢忍酆笃贫莎?。”陽光本是自然之氣，常則養(yǎng)人，太過就會成為淫邪，即六邪中的火熱之邪，產(chǎn)生致病性。放療的致病機(jī)制與陽光中的紫外線類似，均是通過破壞DNA的分子結(jié)構(gòu)發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。紫外線僅僅是作用于皮膚等表淺的組織器官，而放射線的穿透性強(qiáng)，可以穿透皮膚表層被身體內(nèi)部組織吸收，作用大，其對DNA損傷的效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于紫外線，除了會造成皮膚損傷之外，還會導(dǎo)致全身性的損害，病情往往嚴(yán)重而為“毒”。并且，放療殺死的癌細(xì)胞在體內(nèi)分解、吸收后，會產(chǎn)生“有毒有害”的物質(zhì)。李佃貴教授認(rèn)為，濁毒充斥于天地之間，六淫及近現(xiàn)代環(huán)境中的污染、噪聲、輻射等，同屬于“天之濁毒”，濁毒膠結(jié)于人體產(chǎn)生的病理學(xué)改變與炎癥、細(xì)胞凋亡、壞死等變化相似[13]。故而，放射線是一種比紫外線致病性更強(qiáng)的外邪，是具有火熱之性的濁毒之邪。

2.2 RE的發(fā)生與濁毒的關(guān)系 RE急性期主要損傷的是腸黏膜層和上皮屏障功能，臨床表現(xiàn)以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、乏力等癥狀為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)便血、腸穿孔等。李佃貴教授認(rèn)為，RE急性期以傷津灼絡(luò)為主。放射線屬火熱濁毒，致病性強(qiáng)，作用大，可不經(jīng)皮膚直中臟腑?！端貑枴じ怪姓摗肪陀袩岫局敝衅⑴K的描述：“夫熱氣慓悍……恐內(nèi)傷脾?！贝竽c主津，小腸主液，火毒之邪侵襲腸道后，大腸傳導(dǎo)功能失司，小腸泌清別濁功能失司，從而導(dǎo)致水液潴留于腸間，氤氳于腸腑[14]?；鸲局白钜讉蚝臍猓鸲緜?，熱灼腸絡(luò)，故可見黏液便等癥狀；火毒耗氣，氣傷氣損，故見倦怠乏力；氣虛失于固攝，大腸失約則見腹瀉?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”大腸傳導(dǎo)糟粕功能是脾主升清、胃主通降功能的延續(xù)，大腸通降失常亦會影響脾胃的功能，脾胃與大腸相互影響。濁毒之邪侵襲腸腑，大腸傳導(dǎo)失司，連及脾胃，脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，功用失和，脾不升清，胃不降濁，胃氣上逆就會導(dǎo)致惡心、嘔吐。隨著放療次數(shù)的增加，放射劑量的累積，火熱濁毒致病性更強(qiáng)，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血從腸出，癥見便血；若濁毒聚于局部，煉血為瘀，毒瘀互結(jié)，則見腸梗阻等；腐肉敗血，發(fā)為癰癤，則見腹膜炎、腹腔囊腫等。RE慢性期主要表現(xiàn)為腸壁纖維化、血管硬化、腸腔狹窄變形等，臨床常見消化吸收不良等表現(xiàn)，伴有劇烈腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、脂肪瀉、乏力、貧血、消瘦等，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。李佃貴教授認(rèn)為，RE慢性期以正氣虛衰為主。隨著疾病的進(jìn)展，火熱濁毒之邪其性峻烈，久居體內(nèi)，長期耗傷氣血津液，壯火食氣，壯火耗氣，導(dǎo)致正氣虛衰，氣陰兩傷，從而出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血等虛勞癥表現(xiàn)。

李佃貴教授認(rèn)為，濁毒是一種致病因素，同時(shí)也是一種病理產(chǎn)物。RE的病位雖然在腸腑，但與脾胃關(guān)系密切。脾胃與大腸是升降相因、相輔相成的關(guān)系?！鹅`樞·本輸》言：“大腸者，傳道之腑?！贝竽c傳導(dǎo)糟粕功能的正常依賴于脾的運(yùn)化，胃的通降。脾主運(yùn)化主要分為2個(gè)方面。一是運(yùn)化水濕，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！币皇沁\(yùn)化水谷，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·附錄·臟腑》載：“人納水谷，脾氣化而上升。”若脾主運(yùn)化功能失司，則會使精微運(yùn)化失常，產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，即“濕濁”。胃主受納，以降為順。《類經(jīng)·藏象類》言：“脾主運(yùn)化，胃司受納，通主水谷?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷，胃司受納腐熟水谷，若脾胃功能障礙，則會使水谷精微運(yùn)化失常而生“谷濁”。由于受到外邪的侵襲，大腸通降失常，脾胃功能失和，“濕濁”“谷濁”產(chǎn)生，無力排出體外，久稽于腸腑，與氣血膠結(jié)，除生濁毒外，亦會產(chǎn)生瘀血，即“久病必瘀”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體維持正常生命活動所需的營養(yǎng)物質(zhì)都需要脾胃來供給。若RE病情遷延，脾胃虛弱，生化乏源，氣血虧虛，久則及腎，陰陽離決。由此可見，脾胃與濁毒的產(chǎn)生、大腸的功能密切相關(guān)，因此應(yīng)把健運(yùn)脾胃貫穿RE治療的始終。

綜合以上RE的中醫(yī)病機(jī)、臨床表現(xiàn)可知，李佃貴教授認(rèn)為，RE急性期病機(jī)以火毒之邪傷津耗氣，迫血灼絡(luò)為主，慢性期以正氣虛衰，氣陰兩虛為主。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以濁毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，正氣虛衰為本，病位在腸腑，與脾胃密切相關(guān)，久則及腎，臨床應(yīng)辨證論治。

3 基于濁毒理論治療RE

李佃貴教授從濁毒理論探討RE的病機(jī)及診治，針對其病情發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，辨證用藥，取效頗豐。

3.1 急性期—清熱化瘀消濁毒 RE急性期以濕熱、瘀血、濁毒阻滯為主，治療應(yīng)以化濁解毒為大法。病之初起，宜清熱化濁。毒輕者，望診舌苔黃膩，癥見腹瀉，瀉下急迫，肛門灼熱，多無黏液膿血便，可用黃芩、黃連、黃柏、苦參、秦皮、茵陳、虎杖、垂盆草、雞骨草等；毒中者，望診舌苔黃膩而厚，癥見腹痛，里急后重，大便溏泄，小便短黃等，可用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、山慈菇、土茯苓等；毒重者，望診可見舌苔黃膩而腐，癥見腹瀉，便中帶血，口干口渴，煩躁不寧等，可用黃藥子、白英等。臨床上清熱化濁藥常與健脾化濁藥同用，祛濁同時(shí)兼顧健脾。常用健脾化濁藥有茯苓、薏苡仁、扁豆等。其中茯苓應(yīng)用頗為廣泛，《本草衍義》載其：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也?！避蜍呶陡市云?，淡而能滲，甘而能補(bǔ)，能瀉能補(bǔ)，利水不傷正氣，健脾亦能安神，尤適宜濕熱中阻、濁毒內(nèi)蘊(yùn)之證。病之中期，宜祛瘀化濁。濁瘀膠結(jié)，徒泄?jié)釀t瘀難化，徒化瘀則濁難消，治療時(shí)應(yīng)濁瘀并重，濁瘀同治。望診舌黯，有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下絡(luò)脈粗脹曲張，癥見黏液膿血便，里急后重，腹痛，尿痛等。故除應(yīng)用上述清熱化濁藥之外，常配伍當(dāng)歸、川芎、三七粉等活血行血的藥物。濁瘀重者，常用通腑泄?jié)嶂簏S?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其：“下瘀血，……破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，……調(diào)中化食，安和五臟。”大黃性寒味苦，蕩滌腸腑，泄熱逐瘀，既能泄?jié)嵊挚苫?，臨床應(yīng)用，屢獲奇效。但大黃性寒苦泄，易傷中陽(胃氣)，脾胃虛寒、寒熱夾雜的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。雖然放射線對腸道的損傷是一個(gè)漸進(jìn)的過程，但臨床往往病情復(fù)雜，未必會遵循傷津→灼絡(luò)的演化規(guī)律，在治療時(shí)不必拘泥于上述用藥思路，根據(jù)病情辨證應(yīng)用，療效更佳。

3.2 慢性期—補(bǔ)虛扶正健脾胃 RE慢性期以正虛為主?！端貑枴ご谭ㄕ摗分性疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干。”《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”腫瘤患者素體本虛，再受到火熱濁毒之邪—放射線的長期侵襲，機(jī)體長期處于邪正相爭的狀態(tài)，久病遷延不愈，正氣損傷更甚。此外，熱毒熾盛，蒸騰于腸腑，煎灼津液，傷氣耗氣，氣陰兩傷。李佃貴教授認(rèn)為，疾病后期雖以正虛為主，但往往虛實(shí)夾雜，臨床應(yīng)根據(jù)患者的舌脈、癥狀靈活辨證。RE慢性期以扶正培本，健脾益氣為其主要治則。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！憋嬍乘仁蔷S持生命活動所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，亦是氣血生化的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾氣健運(yùn)，水谷得運(yùn)，精微上輸于心肺，濡養(yǎng)周身，調(diào)和五臟，灑陳六腑。此外，脾亦主生血統(tǒng)血，《景岳全書》云：“血者水谷之精也，源源而來，而實(shí)生化于脾。”《沈注金匱要略》曰：“人五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。”氣血充，正氣足，百病消，故而將健脾益氣放在治療的首位。常用的健脾益氣藥有黃芪、黨參、人參、白術(shù)等。黨參性平味甘，健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不膩，和脾胃，促健運(yùn)，滋陰液，尤適宜于RE。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，男，62歲。2021-10-28初診。直腸癌術(shù)后放療1個(gè)月，黏液血便伴胃脹、乏力14 d。患者直腸癌術(shù)后行放射治療1個(gè)月，14 d前出現(xiàn)黏液血便，伴胃脹、乏力。刻診：黏液血便，每日3～4次，量少，里急后重，腹痛，伴胃脹、乏力，無惡心嘔吐。舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。肛門指診：肛內(nèi)指感燒灼感，可觸及多個(gè)柔軟團(tuán)塊，指套退出染血性分泌物，較多。肛鏡檢查：可見直腸黏膜充血、紅腫，伴見鮮血滲出。西醫(yī)診斷：急性RE。中醫(yī)診斷：腸澼。證屬脾虛濕盛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治宜化濁解毒，健脾利濕。處方：百合12 g，烏藥12 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，白芍30 g，茯苓15 g，白術(shù)6 g，三七粉(沖)2 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，黃連15 g，黃柏9 g，苦參12 g，雞骨草15 g，白頭翁15 g，仙鶴草15 g，秦皮15 g，地榆12 g，木香9 g，葛根15 g，芡實(shí)9 g。共7劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。囑患者少食多餐，清淡飲食，忌辛辣油膩刺激，保持心情愉悅。2021-11-05二診，患者仍訴腹瀉，每日3次，肛門灼熱減輕，便血明顯減少，胃脹好轉(zhuǎn)，乏力減輕，納寐可。舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。初診方去黃連、黃柏、白頭翁、秦皮，加黨參15 g，共7劑，煎服法同前。2021-11-14三診，患者大便每日1～2次，稍成形，無黏液膿血，仍訴乏力，口干不苦。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)滑。二診方去白花蛇舌草、半枝蓮、雞骨草、苦參、木香、地榆、仙鶴草，加生地黃10 g，共7劑，煎服法同前。1周后電話隨訪，腹瀉消失。

按：本例患者已行放療1個(gè)月余，腹瀉，便中帶血，可見毒邪已經(jīng)侵至血分，屬急性RE?；颊唛L期接受放射線的照射，熱毒之邪郁遏于腸腑，脾胃升降失調(diào)，則胃脹、乏力；傷血灼絡(luò)，迫血外行，則見黏液血便。觀其脈證，以脾虛濕盛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)為主，治以清熱化濁解毒為法，同時(shí)應(yīng)注意活血化瘀，補(bǔ)益脾胃。方以白頭翁湯加苦參、木香、地榆、仙鶴草清熱利濕，化濁止血，其中木香與黃連相伍，一寒一熱，一升一降，一調(diào)氣，一行血，調(diào)氣則后重自除,行血?jiǎng)t便膿自愈。白花蛇舌草、半枝蓮、雞骨草清熱利濕，化濁解毒。茯苓、白術(shù)、芡實(shí)健脾和中，利水滲濕，茯苓滲濕，白術(shù)健脾，一健一滲，脾可補(bǔ)，濕可去。當(dāng)歸、川芎、白芍、三七粉養(yǎng)血活血，行氣化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血，川芎行氣，一運(yùn)一補(bǔ)，氣血得行，瘀血得散。百合、烏藥健脾行氣，和胃止痛，再輔以輕揚(yáng)升散之葛根，以升陽止瀉，防氣陰損傷太過。諸藥合用，共奏化濁解毒、健脾利濕之效。二診時(shí)，患者肛門灼熱減輕，便血減少，故去清熱止痢之黃連、黃柏、白頭翁、秦皮，仍訴胃脹、乏力，加黨參甘溫補(bǔ)中，和脾胃，促健運(yùn)。三診時(shí)，察患者舌脈可知諸癥漸好，濕熱已消，陰津已傷，故去化濁解毒之白花蛇舌草、半枝蓮、雞骨草，加生地黃滋陰涼血，顧護(hù)陰液?！侗静萁?jīng)疏》載“干地黃,乃補(bǔ)腎家之要藥,益陰血之上品”。遣方用藥，思路清晰，療效顯著。

5 結(jié)語

RE發(fā)生率高，西醫(yī)多以抗炎、抗生素、益生菌及止瀉藥等對癥支持治療為主，對病情反復(fù)、病情進(jìn)展的患者，則以外科手術(shù)治療[15]。李佃貴教授基于濁毒理論，認(rèn)為放射線屬火熱之性的濁毒之邪，濁毒既是致病因素亦是病理產(chǎn)物，結(jié)合RE急、慢性期的發(fā)病規(guī)律，以化濁解毒為基本大法，妙用清熱化濁、滲濕化濁、活血化瘀中藥，將補(bǔ)脾益氣貫穿治療始終，綜合治療，效如桴鼓，為RE的治療提供了新的思路。