周淑萍，韓慧慧，李 宏，成 功，邱麗麗，喬 喬

1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 315100；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

胰十二指腸切除術(shù)（PD）涉及器官多、消化道重建復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥棘手，隨著腔鏡、止血、內(nèi)鏡下切割閉合等技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）得到越來越廣泛的應(yīng)用。1997 年，哥本哈根大學(xué)教授Henrik Kehlet 首次提出加速康復(fù)外科（ERAS）概念[1]。2015 年，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015 版)》[2]，根據(jù)《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018)：胰十二指腸切除術(shù)部分》[3]，ERAS 已被逐步應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)病人的圍術(shù)期臨床工作中，但由于我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域研究起步較晚，ERAS 在胰腺外科具體實(shí)施規(guī)范方面描述較籠統(tǒng)，尤其是對(duì)高齡病人護(hù)理未有明確表述，不利于圍術(shù)期病人的管理。為促進(jìn)高齡病人術(shù)后康復(fù)，本研究探討了以ERAS 為核心的圍術(shù)期護(hù)理在高齡LPD 病人中的安全性及可行性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017 年1 月—2020 年12 月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院興寧及東部院區(qū)肝膽微創(chuàng)外科住院的75 歲以上LPD 病人38 例作為研究對(duì)象，其中，男24 例，女14 例；年齡75～90（80.46±4.09）歲；術(shù)前體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為15.8～35.7（22.43±3.85）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為膽管下端惡性腫瘤、壺腹部及十二指腸乳頭、胰腺惡性腫瘤；②年齡＞75 歲；③病人無(wú)嚴(yán)重器官功能不全，可以耐受手術(shù)；④行LPD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前腫瘤合并消化道梗阻、出血及穿孔等；③術(shù)中探查腫瘤局部侵犯，需擴(kuò)大手術(shù)范圍、中轉(zhuǎn)開腹或聯(lián)合臟器切除。根據(jù)干預(yù)方法不同分為傳統(tǒng)組（12 例）和ERAS 組（26 例），兩組性別、年齡、BMI、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)及合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)護(hù)理策略。①術(shù)前：術(shù)前1 d晚對(duì)病人進(jìn)行口頭健康宣教，告知病人手術(shù)方式及術(shù)后注意事項(xiàng)；進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，化學(xué)性腸道準(zhǔn)備為常規(guī)口服復(fù)方聚乙二醇，必要時(shí)清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h；給予身體衰弱病人一定量的口服或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)焦慮病人適量給予抗焦慮藥物。②術(shù)中：常規(guī)放置鼻胃管及導(dǎo)尿管；防止病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷，保護(hù)病人肩胛、腰骶部等；深靜脈穿刺，根據(jù)麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)補(bǔ)液，對(duì)補(bǔ)液量無(wú)明確要求；行動(dòng)脈穿刺以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化；常規(guī)放置2 根腹腔引流管。③術(shù)后：由外科醫(yī)師主導(dǎo)進(jìn)行疼痛管理，常規(guī)采用非甾體消炎藥鎮(zhèn)痛，必要時(shí)采用弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛；常規(guī)使用低分子量肝素預(yù)防病人深靜脈血栓栓塞；由外科醫(yī)師主導(dǎo)給予病人營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)液，根據(jù)病人血壓、尿量等調(diào)整；常規(guī)留置鼻胃管3～5 d，待消化道造影提示吻合口通暢后拔除鼻胃管，經(jīng)口飲水及進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡為正常飲食；進(jìn)行引流管管理，經(jīng)膀胱訓(xùn)練后拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后第3 日、第5 日、第7 日、第9 日常規(guī)測(cè)定腹腔引流管中引流液淀粉酶情況，必要時(shí)留取引流液培養(yǎng)，連續(xù)3 d 引流量＜20 mL 且引流液淀粉酶處于正常范圍時(shí)予以拔管；常規(guī)檢測(cè)病人三餐前及21：00 血糖，依據(jù)血糖值確定胰島素使用劑量；進(jìn)行肺部并發(fā)癥管理，護(hù)理查房時(shí)關(guān)注病人咳痰、叩背等。

1.2.2 ERAS 組 采用以ERAS 為核心的圍術(shù)期護(hù)理策略。成立由醫(yī)生（肝膽胰外科醫(yī)生、老年科醫(yī)生）、護(hù)士（病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士）、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師等組成的ERAS 護(hù)理策略團(tuán)隊(duì)，共同設(shè)計(jì)針對(duì)高齡LPD 病人的圍術(shù)期加速康復(fù)手冊(cè)，具體內(nèi)容如下。①術(shù)前：以護(hù)士為主導(dǎo)進(jìn)行健康宣教，入院時(shí)對(duì)病人及其家屬采取口頭、圖片、多媒體展示等方式進(jìn)行入院宣教及健康宣教，使其充分了解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，消除病人焦慮、恐懼心理；告知病人麻醉及術(shù)后注意事項(xiàng)；營(yíng)養(yǎng)師采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表（Nutrition Risk Screening,NRS）對(duì)病人進(jìn)行篩查，對(duì)≥3 分的病人進(jìn)行詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，給予充分營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；針對(duì)高齡病人術(shù)后肺部并發(fā)癥多的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人術(shù)前鍛煉心肺功能，入院即戒煙、戒酒，每天督促病人進(jìn)行吹氣球呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)病人深呼吸、咳嗽咳痰的方法；增強(qiáng)病人手術(shù)耐受性，由肝膽胰外科醫(yī)生和老年科醫(yī)生共同評(píng)估高齡病人基礎(chǔ)疾病，及時(shí)治療和處理，糖尿病病人術(shù)前的糖化血紅蛋白水平應(yīng)控制在7.0% 以下。②術(shù)中：預(yù)防術(shù)中低體溫，利用體腔溫度傳感器實(shí)時(shí)檢測(cè)病人體溫，采用熱風(fēng)毯、保溫毯等保持病人體溫，輸注液體及沖洗液體加溫，保證病人體溫≥36 ℃；麻醉師術(shù)中關(guān)注病人液體丟失量及尿量，采用目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液，維持病人液體出入量平衡；給予有效抗應(yīng)激管理，監(jiān)測(cè)并調(diào)控血糖濃度，使其不超過8.33 mmol/L；在病人骶尾部、肩胛部、足跟部等進(jìn)行敷貼保護(hù)，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生；術(shù)中常規(guī)放置鼻胃管及2 根腹腔引流管。③術(shù)后：協(xié)助病人取舒適體位，每日使用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，以1～3 分為終極目標(biāo)；常規(guī)采用腹直肌后鞘阻滯及局部切口浸潤(rùn)麻醉，應(yīng)用非甾體消炎藥及弱阿片類藥物多模式、按需（病人自控鎮(zhèn)痛）靜脈給藥，預(yù)防為主；術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后第2 日使用中醫(yī)撳針技術(shù)，予合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴位埋針輔助止痛治療；常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥預(yù)防病人惡心、嘔吐；預(yù)防血栓，常規(guī)使用低分子量肝素，注意肢體保暖、酌情抬高下肢，指導(dǎo)病人做踝泵運(yùn)動(dòng)等；營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后采用目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療，合理控制入量，術(shù)后第1 日拔除鼻胃管，術(shù)后第2 日允許病人飲水，術(shù)后第3 日允許病人進(jìn)流質(zhì)飲食，根據(jù)病人耐受情況逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；進(jìn)行引流管管理，保持引流管通暢、在位，使用3M 敷貼用“高舉平臺(tái)”法對(duì)腹腔引流管進(jìn)行雙重妥善固定，減少病人不適感，監(jiān)測(cè)術(shù)后引流液淀粉酶情況及引流量，早期拔除引流管；術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，常規(guī)監(jiān)測(cè)病人三餐前及21：00 血糖，依據(jù)血糖值確定胰島素使用劑量；進(jìn)行肺部并發(fā)癥管理，重視高齡病人咳痰、叩背等情況；鼓勵(lì)病人有效咳嗽、排痰，協(xié)助病人翻身，輔以霧化吸入治療等，指導(dǎo)病人床上活動(dòng)；囑病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后第1 日拔除導(dǎo)尿管，進(jìn)行床上活動(dòng)并翻身，術(shù)后第2 日酌情使用移動(dòng)式輸液架、助行式輪椅等輔助工具協(xié)助病人下床活動(dòng)，根據(jù)病人情況逐步增加活動(dòng)耐量，力爭(zhēng)從術(shù)后第3 日起每日下床活動(dòng)時(shí)間至少60 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組病人術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后第1 日疼痛程度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后1 周血清清蛋白、術(shù)后住院時(shí)間、對(duì)護(hù)理工作的滿意度及LPD 術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，術(shù)后第1 日疼痛程度采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)價(jià)，總分0～10 分，得分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。于病人出院時(shí)采用本院自行設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)表對(duì)護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)表包括20 個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)有很不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5 個(gè)選項(xiàng)，依次計(jì)1～5 分，總分20～100 分，≥90 分為非常滿意。LPD 術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥包括消化道瘺（胰瘺、膽瘺等）、淋巴瘺、胃排空障礙、肺部感染、切口感染、血栓形成，胰瘺根據(jù)國(guó)際胰腺外科小組（International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS）定義分為A 級(jí)、B 級(jí)、C 級(jí)3 個(gè)等級(jí)，A級(jí)瘺為生化瘺，僅有引流液淀粉酶的變化，而不產(chǎn)生臨床結(jié)局；B 級(jí)瘺是在A 級(jí)瘺基礎(chǔ)上，病人帶腹腔引流管＞3 周或需要升級(jí)抗生素抗腹腔感染、穿刺引流等；C 級(jí)瘺是胰瘺導(dǎo)致病人出現(xiàn)1 個(gè)甚至多個(gè)器官功能障礙，需要手術(shù)治療，或入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)＜1 則采用Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后第1 日疼痛程度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后1 周血清清蛋白、術(shù)后住院時(shí)間及對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后第1 日疼痛程度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后1 周血清清蛋白、術(shù)后住院時(shí)間及對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較（±s）

表2 兩組病人術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后第1 日疼痛程度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后1 周血清清蛋白、術(shù)后住院時(shí)間及對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較（±s）

組別傳統(tǒng)組ERAS 組t 值P例數(shù)12 26術(shù)后下床時(shí)間（d）3.2±1.2 1.6±0.7 4.29＜0.001術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間（d）6.9±1.6 3.5±0.6 9.04＜0.001術(shù)后第1 日疼痛程度（分）4.1±0.7 3.6±1.0 1.44 0.158術(shù)后排氣時(shí)間（d）3.2±1.1 2.8±1.1 1.05 0.150術(shù)后1 周血清清蛋白（g/L）32.3±4.6 35.5±5.7-1.75 0.088術(shù)后住院時(shí)間（d）19.0±4.2 14.2±4.1 3.28 0.002對(duì)護(hù)理工作的滿意度（分）91.3±2.9 94.6±2.1-3.75＜0.001

2.2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較單位：例

3 討論

LPD 的安全性目前已被國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)[4-6]，但還缺乏精細(xì)的圍術(shù)期管理和詳細(xì)的護(hù)理工作安排。目前，ERAS 已廣泛應(yīng)用于各科室并受到越來越多的關(guān)注[7]，有研究者探索ERAS 對(duì)胰十二指腸切除的護(hù)理有效性，與傳統(tǒng)外科護(hù)理相比，ERAS 可促進(jìn)病人胃腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[8-9]，但由于缺乏更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)支持，總體還處于探索階段，各中心的ERAS 實(shí)施細(xì)則仍存在較大差異[10-12]，且沒有針對(duì)高齡病人的護(hù)理策略。本研究通過組建ERAS 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，借鑒相關(guān)研究成果，結(jié)合高齡病人特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了合理、易于推廣的針對(duì)高齡病人LPD 的圍術(shù)期加速康復(fù)手冊(cè)，應(yīng)用結(jié)果表明，在高齡LPD 病人中實(shí)施以ERAS 為核心的圍術(shù)期護(hù)理，可以顯著縮短病人恢復(fù)時(shí)間，提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度，且不增加圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。

3.1 以ERAS 為核心的圍術(shù)期護(hù)理可提高高齡LPD病人術(shù)前手術(shù)耐受力 本研究中，ERAS 護(hù)理策略團(tuán)隊(duì)重視病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，在術(shù)前禁食時(shí)間方面較傳統(tǒng)模式縮短，因護(hù)理對(duì)象為高齡病人，未實(shí)施術(shù)前口服糖類替代禁食禁飲。已有研究證實(shí)，術(shù)前禁食不僅會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)強(qiáng)烈的手術(shù)應(yīng)激，產(chǎn)生胰島素抵抗等反應(yīng)，還會(huì)給病人帶來口渴、饑餓、焦慮等不舒適感受，且不會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。Lavu 等[15]研究表明，傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備會(huì)增加脫水、腸壁水腫、內(nèi)環(huán)境紊亂等風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致術(shù)后消化道瘺、胃癱等，無(wú)法使病人獲益。此外，老年人機(jī)體抵抗力下降，耐受性降低，腸道蠕動(dòng)減慢，常合并多種基礎(chǔ)疾病，腸道準(zhǔn)備也可能對(duì)老年病人機(jī)體產(chǎn)生一定影響[16]。護(hù)士可以在術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)食少渣、無(wú)渣、低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢，避免不必要的腸道準(zhǔn)備，在不引起病人低血糖、術(shù)前不適的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑合理選擇禁食方案，提高手術(shù)耐受，幫助病人加快術(shù)后康復(fù)[17]。

3.2 以ERAS 為核心的圍術(shù)期護(hù)理可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 本研究中，ERAS 護(hù)理策略團(tuán)隊(duì)通過制定切實(shí)可行的護(hù)理策略，術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可避免長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)造成的代謝并發(fā)癥，有效控制病人術(shù)后高血糖，維護(hù)病人胃腸道功能，防止黏膜萎縮，減少內(nèi)毒素移位，保持腸道免疫[18]，在炎癥、免疫調(diào)節(jié)及術(shù)后康復(fù)方面均有促進(jìn)作用[19]。由護(hù)士主導(dǎo)，循序漸進(jìn)指導(dǎo)高齡病人早期下床活動(dòng)，可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，保護(hù)腸道黏膜屏障，避免內(nèi)毒素移位。ERAS 組術(shù)中及術(shù)后均采取目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療，既能避免病人心肺負(fù)荷過重，還能糾正水電解質(zhì)紊亂，保證病人需要的液體量及能量，達(dá)到加速康復(fù)的目的[20]，縮短住院時(shí)間。

3.3 以ERAS 為核心的圍術(shù)期護(hù)理可提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度 以ERAS 為核心的圍術(shù)期護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理相比，術(shù)前改變了宣教模式，以護(hù)士主導(dǎo)宣教工作，外科醫(yī)生配合護(hù)士工作，改變了以往護(hù)士單純口頭宣教的模式，采用多形式宣教模式向病人及家屬告知病情，一方面讓病人更詳盡地了解了病情，充分進(jìn)行心理調(diào)適，有利于提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心；另一方面加強(qiáng)了醫(yī)患雙方互信，增加了病人依從性，有利于護(hù)理策略的順利實(shí)施，提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3.4 以ERAS 為核心的圍術(shù)期護(hù)理不會(huì)增加病人圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥 ①術(shù)后肺部感染。高齡病人腹部術(shù)后肺部感染高發(fā)，其原因可能為吸煙、全身麻醉手術(shù)、疼痛導(dǎo)致咳嗽反射減弱、腹腔感染等，一旦出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，可延緩病人康復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，發(fā)展成重癥時(shí)，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至造成術(shù)后死亡[21-23]。本研究ERAS組通過術(shù)前積極鍛煉心肺功能，囑病人術(shù)前戒煙戒酒，術(shù)后早期有效咳嗽及排痰、協(xié)助病人翻身，指導(dǎo)病人床上活動(dòng)，輔以霧化吸入治療等，術(shù)后常規(guī)第1 日拔除胃管，有利于降低術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)后切口感染。胰十二指腸手術(shù)刺激導(dǎo)致大量細(xì)胞因子產(chǎn)生和激素釋放，降低胰島素敏感性，引起糖代謝紊亂，而圍術(shù)期負(fù)氮平衡及手術(shù)創(chuàng)傷引起胰島素抵抗，外周葡萄糖吸收減少，內(nèi)源性葡萄糖生成增加，加之圍術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)、禁食、饑餓、疼痛、臥床及疲乏等導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，增加了病人傷口感染、傷口愈合差等的發(fā)生率，影響預(yù)后[24]。已有研究顯示，腹腔鏡術(shù)后發(fā)生切口感染的原因與性別、年齡、BMI、糖尿病、低白蛋白血癥、手術(shù)類別、術(shù)中神經(jīng)牽拉或損傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口引流、術(shù)期低體溫[25]等因素有關(guān)。以ERAS 為核心的圍術(shù)期護(hù)理在圍術(shù)期針對(duì)血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)中保暖等采取護(hù)理措施，對(duì)提高手術(shù)耐受性、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有一定效果。③術(shù)后胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，胃腸道相關(guān)并發(fā)癥，如A 級(jí)和B 級(jí)胰瘺、膽瘺、淋巴瘺、胃排空障礙等的影響因素包括病人自身情況（性別、年齡、BMI）、疾病自身情況（胰腺質(zhì)地、胰管直徑）和手術(shù)相關(guān)情況（手術(shù)時(shí)間、吻合方式）、術(shù)后感染等[26]。ERAS 組術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間、術(shù)后早期拔除胃管、鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)，可增加病人舒適度，促進(jìn)病人腸功能恢復(fù)。④術(shù)后下肢深靜脈血栓。已有研究顯示，在胰十二指腸切除術(shù)后24 h 使用低分子量肝素鈉可以顯著降低靜脈血栓栓塞發(fā)生率且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[27]。ERAS 組常規(guī)給予病人低分子量肝素，還實(shí)施了肢體保暖、酌情抬高下肢、早期下床活動(dòng)、指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)等措施，可減少下肢深靜脈血栓發(fā)生，促進(jìn)血氧交換，保證肺功能得到鍛煉，有利于病人康復(fù)[28-29]。但本研究中，傳統(tǒng)護(hù)理組與ERAS 護(hù)理組的術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。原因可能是本研究納入病例數(shù)較少，且均為高齡病人，樣本代表性有限，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

高齡病人身體各機(jī)能衰退，同時(shí)合并多種內(nèi)科疾病，尤其是腫瘤病人本身可能面臨黃疸重、營(yíng)養(yǎng)狀況差等情況，行胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，極易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)臟器功能不全，甚至死亡[30]，必要時(shí)予以術(shù)前膽道引流以降低黃疸，關(guān)注凝血功能、監(jiān)測(cè)有無(wú)合并低蛋白血癥以及血膽紅素水平等情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前口服糖類等，以保證圍術(shù)期安全。在高齡LPD 病人中實(shí)施ERAS 護(hù)理安全、可行，但也應(yīng)注意結(jié)合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件，客觀審視指南，尊重病人個(gè)體差異，有針對(duì)性地實(shí)施ERAS 護(hù)理策略，促進(jìn)病人康復(fù)。