游 津，楊 弋，黃 燕，3*

1.四川大學華西護理學院/四川大學華西第二醫(yī)院，四川 610065；2.四川大學華西第二醫(yī)院；3.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室

隨著醫(yī)療水平的提高和全民重視，全球孕產婦死亡率大大降低，2020 年中國孕產婦死亡率（maternal mortality ratio，MMR）已經下降至16.9/10 萬[1]。僅使用孕產婦死亡率作為終末指標，已無法全面評價和反映孕產婦醫(yī)療保健質量和婦女衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀[2]，危重孕產婦發(fā)生率已逐漸成為目前衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標。危重孕產婦是指在妊娠期及產褥期因并發(fā)癥或合并癥等各種內外科疾病，危及孕產婦及圍生兒生命健康但最終存活的孕產婦[3]。文獻報道，對危重孕產婦病情進展前的早期預警和及時干預可有效改善孕產婦及圍生兒的不良結局[4]。為提高危重孕產婦的早期識別，英國在2003 年—2005 年“孕產婦和兒童健康調查報告”中推薦將改良產科早期預警系統(tǒng)(Modified Early Obstetric Warning System，MEOWS)[5]作為產科人群的早期預警系統(tǒng)，該系統(tǒng)采取簡單、快捷的單參數預警觸發(fā)模式，目前已在英國[6]和印度[7]多項研究中得到較好驗證，但在我國產科人群中的驗證研究較少。本研究旨在通過測量MEOWS 在我國孕產婦中的靈敏度和特異度，為構建適合我國產科人群使用的早期預警系統(tǒng)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年4 月—2020 年5 月某三級甲等婦女兒童醫(yī)院產科收治的2 800 例孕產婦作為研究對象。納入標準：孕婦孕周＞20 周，產婦產后住院時間＜42 d。

1.2 研究工具 采用CEMACH 報告中推薦使用的MEOWS[5]對孕產婦進行評估。該系統(tǒng)對體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、意識水平(警覺；對聲音或疼痛有反應；無反應)、疼痛評分(無痛計0 分，活動后輕微疼痛計1 分，靜息時有間歇性疼痛或活動后中度疼痛計2 分，靜息時疼痛或活動后中度及以上疼痛計3分)、尿蛋白等變量按一定的閾值進行警報和監(jiān)測，并將各項異常生理指標劃分至黃色或紅色預警區(qū)塊，黃色表示參數中度異常，紅色表示參數重度異常。當出現(xiàn)1 個紅色警報或同時出現(xiàn)2 個黃色警報即作為預警觸發(fā)點，觸發(fā)MEOWS。MEOWS 觸發(fā)的閾值設定見表1。

表1 MEOWS 觸發(fā)的閾值設定

1.3 資料收集 根據MEOWS 中包含的變量，從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中回顧性收集孕產婦住院期間相關數據，將其生理參數最差值雙人錄入受密碼保護的加密電子表格中，按照MEOWS 觸發(fā)的閾值設定，判斷病人是否觸發(fā)MEOWS；同時收集孕產婦人口學資料、生理特征、出院診斷等數據。

1.4 結局指標 根據出院時的疾病診斷判定是否診斷為危重孕產婦（含死亡孕產婦）?，F(xiàn)有的危重孕產婦診斷標準基于疾病診斷、干預措施和器官功能障礙3部分內容判斷。本研究根據疾病診斷標準并結合已有研究，確定危重孕產婦判定標準，詳見表2。

表2 危重孕產婦判定指標

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Microsoft Excel 2010、Medcalc和統(tǒng)計軟件SPSS 25.0 進行數據整理和統(tǒng)計分析，資料采用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗比較組間社會人口學特征和干預措施，采用四格表計算靈敏度、特異度，并結合受試者工作特征（the receiver operator characteristic，ROC）曲線評價MEWOS 的預測評估效果。所有統(tǒng)計檢驗均以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 孕產婦基本資料（見表3）

表3 孕產婦基本資料（n=2 800）

2.2 危重孕產婦疾病分布情況 共有144 例孕產婦符合危重孕產婦診斷標準，排名前4 位的產科危重癥有子癇前期/子癇、感染、嚴重產后出血以及急性哮喘。詳見表4。

表4 危重孕產婦疾病分布情況（n=144）

2.3 MEOWS 觸發(fā)情況 根據是否觸發(fā)MEOWS 將孕產婦分為觸發(fā)組與未觸發(fā)組，觸發(fā)組829 例，未觸發(fā)組1 971 例。兩組一般資料比較，結果見表5。

表5 觸發(fā)組與未觸發(fā)組一般資料比較單位：例（%）

2.4 MEOWS 的應用效果分析 在觸發(fā)MEOWS 的829 例孕產婦中，有120 例符合危重孕產婦標準，見表6。MEOWS 對危重孕產婦預測的總體靈敏度為83.3%[95%CI（76.2%，89.0%）]，特異度為73.3%[95%CI（71.6%，75.0%）]，陽性預測值為14.5%[95%CI（12.2%，17.0%）]，陰性預測值為98.8%[95%CI（98.2%，99.2%）]。以危重孕產婦為對象時,MEOWS 的ROC 曲線下面積為0.783[95%CI（0.746，0.820）]。見圖1。

表6 MEOWS 診斷四格表單位：例（%）

圖1 MEOWS 預測危重孕產婦的ROC 曲線

3 討論

孕產婦病情變化迅速，短時間內即可發(fā)生危及生命安全的危重癥[13]。已有研究指出，如能在孕產婦病情惡化前進行早期預測，可以在很大程度上降低產科危重癥發(fā)生率[14-15]。MEOWS 是臨床實用性較強的產科預警系統(tǒng)，其選取的生理參數是產科病人必須記錄且易于測量的生命體征，方法簡單具有可操作性，本研究將其應用于我國孕產婦中，了解其靈敏度和特異度，以期為構建適合我國產科人群使用的早期預警系統(tǒng)提供參考。

3.1 危重孕產婦疾病分析 加強重癥孕產婦救治和管理是降低孕產婦死亡率的重要措施。本研究結果顯示，子癇或子癇前期是造成孕產婦危重情況的首要原因，其次為感染、嚴重產后出血和急性哮喘。子癇或子癇前期是妊娠期特發(fā)疾病，是孕產婦及圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因，醫(yī)護人員應對孕產婦的血壓給予高度重視[16]，產后出血是目前我國產婦死亡的首要原因[8]，也是產婦發(fā)生危重癥的高危因素，產婦產后大出血可能發(fā)生繼發(fā)性垂體前葉功能減退，故應予以重視。

3.2 MEOWS 觸發(fā)因素分析 本研究顯示，觸發(fā)MEOWS 的孕產婦共829 例，占29.6%。 與英國（30.0%）[6]以及印度（26.6%）[7]相關研究中的觸發(fā)率相似。觸發(fā)組與未觸發(fā)組一般資料比較結果顯示，入院時孕周較短以及住院時間較長是觸發(fā)MEOWS 的因素，輸血也會增加孕產婦觸發(fā)MEOWS 的概率。與未觸發(fā)組比較，觸發(fā)組孕產婦中剖宮產以及輔助分娩孕產婦比例較高，可能是由于大部分危重孕產婦會選擇剖宮產所致，也可能與合并癥與并發(fā)癥會增加難產率，更需要產鉗、胎頭吸引、臀助產及臀牽引術等方法幫助分娩等有關。與未觸發(fā)組相比，觸發(fā)組死胎比例更高。3.3 MEOWS 在孕產婦中的應用價值 良好的預警評估工具是保證護士進行有效病情預警的前提[17]。MEOWS 對危重孕產婦預測的靈敏度、特異度以及陰性預測值均較高，但陽性預測值較低。英國一項研究中，MEOWS 的靈敏度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值分別為89%、79%、39%、98%[6]；印度一項研究中，MEOWS 的靈敏度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值分別為86.4%、85.2%、53.8%、96.9%[7]。本研究與國外研究結果有較高一致性。良好的靈敏度以及特異度代表絕大部分的危重孕產婦能夠被該系統(tǒng)準確識別。但本研究陽性預測值與國外研究相差較大，可能與研究診斷標準以及研究總人數存在差異有關。陽性預測值較低，可能造成大量假警報。陽性預測值與實際觸發(fā)MEOWS 的人數有關，危重孕產婦比例較少可能為其影響因素之一，疼痛的頻繁觸發(fā)也可能為其影響因素。超過三分之一的觸發(fā)與疼痛有關，疼痛會造成假陽性增加。提示需進一步細化疼痛閾值，提升MEOWS 的特異度并降低假陽性率。

3.4 局限性 本研究為三級甲等醫(yī)院的單中心研究，樣本可能存在人口選擇性偏倚。由于本研究對危重孕產婦的并發(fā)癥類型未進行統(tǒng)一定義，可能會對統(tǒng)計結果產生影響。

4 小結

本研究中，MEOWS 預測危重孕產婦的靈敏度和特異度較好，能早期有效識別孕產婦病情惡化。但MEOWS 陽性預測值較低，需要進一步對閾值進行調整，以建立一個適合我國產科人群的便捷、實用的早期預警系統(tǒng)。