傅夢清 張 麗 劉麗杰

(1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院呼吸科，北京 101300;2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，北京 101300;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科，北京 100700)

支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis，BE)是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病，高發(fā)于中老年人群，隨著我國人口老齡化加速及環(huán)境等因素的影響，BE發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。BE以咳嗽為主要表現(xiàn)，同時伴大量咯血、膿痰，其病程長，病變不可逆轉(zhuǎn)，反復(fù)感染，早期控制不及時可繼發(fā)慢性肺源性心臟病、呼吸功能障礙等，嚴(yán)重危害患者健康[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)BE患者出現(xiàn)一定程度的肺功能異常，引起肺部通氣、換氣障礙，感染進(jìn)一步阻塞氣道，導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重下降[3]。目前，臨床治療原則為控制疾病發(fā)展，改善肺功能，從而提高患者日常生活質(zhì)量[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療BE采取藥物治療，具有一定療效，但療效不理想，且病情易反復(fù)，而中醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)疾病作用明顯，具有標(biāo)本兼治、辨證施治等獨(dú)特優(yōu)勢[5]。BE屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、咯血等范疇，因外邪入侵肺部，郁久而化熱傷津，致肺壅氣阻，痰熱搏結(jié)，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，可采用化痰止咳、清熱宣肺治療。2018年12月至2019年12月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用清金貝蔞湯治療BE痰熱壅肺型50例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療49例對照，觀察臨床療效及對肺功能、血清炎癥因子水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部99例均為北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院呼吸科門診BE痰熱壅肺型患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男27例，女23例；年齡31～63歲，平均(49.50±7.53)歲；病程2～11年，平均(4.51±0.57)年；每日痰量9～58 mL，平均(18.17±2.40)mL。對照組49例，男28例，女21例；年齡30～60歲，平均(49.28±7.31)歲；病程2～10年，平均(4.63±0.60)年；每日痰量9～55 mL，平均(18.23±2.35)mL。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[6]中BE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第2輯》[7]中BE痰熱壅肺型，證見：咳嗽咯痰，氣急氣促，咯血，胸悶胸痛，心煩口渴，面紅目赤，舌紅，苔白，脈滑數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 肺部CT影像學(xué)符合BE診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴(yán)重肝、腎功能障礙；患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肺氣腫等病情較重者；合并對療效判斷產(chǎn)生影響的活動期肺結(jié)核等疾??；有精神、意識障礙者；出現(xiàn)活動性出血而無法控制者。

1.3 治療方法 2組均常規(guī)清除患者氣道分泌物。

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。甲磺酸左氧氟沙星片(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980067)0.2 g，每日2次口服；羧甲司坦口服液(北京誠濟(jì)制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044967)10 mL，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清金貝蔞湯治療。藥物組成：白茅根30 g，葶藶子30 g，金蕎麥15 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，瓜蔞15 g，魚腥草15 g，浙貝母12 g，桔梗10 g，柴胡10 g，玄參10 g，墨旱蓮10 g，知母10 g，苦杏仁6 g。隨癥加減：痰黏稠難咯出加竹瀝水(天津達(dá)仁堂京萬紅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z12020666)50 mL口服；氣虛加太子參18 g、麥冬12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療1個月。囑患者忌食辛辣，禁煙限酒，規(guī)律作息。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效。②比較2組治療前后中醫(yī)證候評分[7]變化?？人钥┨?、氣急氣促、咯血、胸悶胸痛、心煩口渴、面紅目赤，按照癥狀程度從無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。③采用肺功能檢測儀(S-980A Ⅲ型，四川思科達(dá)科技有限公司)測定2組治療前后肺功能指標(biāo)第1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、一氧化碳彌散量占預(yù)計值百分比(DLCO%pred)。④采集2組患者治療前后空腹肘靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清炎癥因子白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-1β、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑盒由中山生物工程有限公司提供。⑤比較2組治療前后圣喬治呼吸問卷(St.George's respiratory questionaire,SGRQ)評分[8]變化，包括活動受限、呼吸癥狀、疾病影響3類，評分越低說明呼吸狀況越佳。⑥記錄2組患者不良反應(yīng)情況，包括肝、腎功能異常及血液系統(tǒng)異常等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者咳嗽咯痰、氣促氣喘、咯血等癥狀消失，肺部啰音顯著改善；有效：患者咳嗽咯痰、氣促氣喘、咯血等癥狀改善，肺部啰音略好轉(zhuǎn)；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[9]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率98.00%(49/50)，對照組85.71%(42/49)。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候咳嗽咯痰、氣急氣促、咯血、胸悶胸痛、心煩口渴、面紅目赤評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 2組治療后FEV1、FVC、DLCO%pred均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后血清炎癥因子水平比較 2組治療后IL-6、IL-1β、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清炎癥因子水平比較

2.5 2組治療前后SGRQ評分比較 2組治療后活動受限、呼吸癥狀、疾病影響評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后SGRQ評分比較 分，

2.6 2組不良反應(yīng)比較 治療組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)惡心1例，未予特殊處理后消失。

3 討論

BE作為一種臨床常見的支氣管持久性異常擴(kuò)張的呼吸系統(tǒng)疾病，主要是由于氣道阻塞和急性、慢性氣道感染，支氣管發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞、管壁重塑，進(jìn)一步影響氣道分泌物排出，如此反復(fù)，最終導(dǎo)致支氣管永久性病理擴(kuò)張。目前，單純應(yīng)用常規(guī)西藥治療BE缺乏特異性治療方法。甲磺酸左氧氟沙星片用于治療敏感革蘭陰性菌和革蘭陽性細(xì)菌引起的輕、中度呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病效果良好，該藥具有較強(qiáng)的抗菌作用，為廣譜抗菌藥，可抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性，從而阻止細(xì)菌DNA合成及復(fù)制，導(dǎo)致細(xì)菌死亡，達(dá)到治療目的。羧甲司坦口服液祛痰效果良好，可作用于機(jī)體支氣管腺體分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，高黏度的巖藻黏蛋白產(chǎn)生減少，降低痰液黏稠性，使之容易咳出。

BE屬中醫(yī)學(xué)咯血、肺癰等范疇?！吨T病源候論·肺癰候》載“肺癰者……寒乘虛傷肺……熱又加之，積熱不散，血敗為膿”?！稄埵厢t(yī)通·肺癰》載“肺癰者，由感受風(fēng)寒……停留胸中，蘊(yùn)發(fā)為熱”?！督饏T鉤玄》載“熱痰者，壅塞氣道，津液難通，熱痰相搏則聚而不散”?！督饏T要略》載“熱痰壅塞氣道，津液難通，熱痰搏結(jié)，故聚而不散”?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》載“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也，嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也，咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也”。BE患者宿痰伏肺，復(fù)感風(fēng)熱則痰熱搏結(jié)，肺壅氣阻；風(fēng)邪入肺，久郁化熱，耗傷肺津，痰熱蘊(yùn)肺，肺失肅降，故治療采用清熱解毒、止咳化痰法。清金貝蔞湯方中瓜蔞寬胸散結(jié)，清熱化痰，浙貝母清熱化痰，共為君藥。柴胡解表退熱，疏肝解郁，升舉陽氣，葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，玄參清熱涼血，養(yǎng)陰生津，瀉火解毒，桔梗祛痰，利咽，宣肺，排膿，金蕎麥排膿化瘀，清肺化痰，清熱解毒，蒲公英利尿通淋，清熱解毒，金銀花疏散風(fēng)熱，清熱解毒，均為臣藥。知母清熱瀉火，滋陰潤燥，苦杏仁止咳潤肺，白茅根生津止渴，清熱利尿，止血，止嘔，墨旱蓮止血涼血，補(bǔ)益肝腎，均為佐藥。魚腥草利尿通淋，清熱解毒，為使藥。全方共奏清熱解毒、止咳化痰功效。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率(98.00%)高于對照組(85.71%，P<0.05)，提示清金貝蔞湯可提高BE痰熱壅肺型患者臨床療效。

炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激對BE的發(fā)生具有重要作用，BE的主要特點(diǎn)是中性粒細(xì)胞氣道浸潤[10]。TNF-α作為氣道炎性反應(yīng)的一種炎癥因子，可進(jìn)一步刺激IL表達(dá)，使中性粒細(xì)胞黏附、浸潤，分泌各種蛋白酶和活性氧(ROS)等，從而引發(fā)組織損傷[11]。支氣管出現(xiàn)擴(kuò)張后，其黏膜內(nèi)大量的中性粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞浸潤，增強(qiáng)了氣道的炎性反應(yīng)，彈性蛋白酶、IL、前列腺素水平進(jìn)一步升高[12]。濃度升高的IL-6、IL-1β會直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加速免疫黏附反應(yīng)，抑制內(nèi)皮修復(fù)，TNF-α、IL-6、IL-1β均可反映患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)[13-14]。炎癥細(xì)胞與BE疾病進(jìn)展密切相關(guān)，炎癥介質(zhì)可損傷支氣管壁及肺組織，導(dǎo)致氣道分泌物增加，炎癥細(xì)胞因子水平升高[15]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IL-6、IL-1β、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明清金貝蔞湯可較好地降低BE患者血清炎癥因子水平。

SGRQ是目前用于測量呼吸系統(tǒng)疾病成年患者健康受損情況和生活質(zhì)量的應(yīng)用最廣泛的特定量表之一，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的患者自填問卷，得分越高說明生活質(zhì)量越差。本研究結(jié)果顯示，2組治療后活動受限、呼吸癥狀、疾病影響評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明清金貝蔞湯治療BE可改善患者呼吸狀況，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

同時，本研究結(jié)果顯示，2組治療后中醫(yī)癥狀咳嗽咯痰、氣急氣促、咯血、胸悶胸痛、心煩口渴、面紅目赤評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、DLCO%pred均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。說明清金貝蔞湯可更好地改善BE患者中醫(yī)證候及肺功能。

綜上所述，清金貝蔞湯治療BE痰熱壅肺型，可改善患者肺功能及臨床癥狀，降低炎性反應(yīng)，具有較好的安全性、有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。