劉曉燕 夏麗穎 劉德慧

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 201800)

慢性盆腔炎又稱(chēng)盆腔炎性疾病后遺癥，該病在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以抗菌藥物為主，但療效欠佳。近年來(lái)中醫(yī)治療慢性盆腔炎療效明顯，具有無(wú)副作用、無(wú)耐藥性等優(yōu)勢(shì)，在抗炎、殺菌、調(diào)節(jié)免疫及鎮(zhèn)痛等方面療效確切[1]。鄭氏婦科1號(hào)方是鄭氏婦科第37代傳承人鄭志潔醫(yī)師家傳經(jīng)驗(yàn)方。2021年9月至2021年12月，我們應(yīng)用鄭氏婦科1號(hào)方治療慢性盆腔炎氣滯血瘀型36例，并與婦科千金膠囊治療36例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)炎癥因子水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為我院婦科門(mén)診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例，年齡20～45歲，平均(30.6±5.6)歲；已婚34例，未婚2例；已育34例，未育2例；有人工流產(chǎn)史24例；病程3～20個(gè)月，平均(10.6±5.3)個(gè)月。對(duì)照組36例，年齡19～44歲，平均(30.5±5.5)歲；已婚33例，未婚3例；已育33例，未育3例；有人工流產(chǎn)史24例；病程3～20個(gè)月，平均(10.5±5.2)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[2]《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中慢性盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]中慢性盆腔炎氣滯血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：下腹脹痛或刺痛，腰骶部痠痛，帶下量多。次癥：情志抑郁或煩躁，胸脅或乳房脹痛，經(jīng)血量多夾有塊，婚久不孕。舌脈：舌體紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈弦澀。至少同時(shí)具備主癥中2項(xiàng)，次癥中2項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈，方可辨證為本證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；治療前1個(gè)月內(nèi)未用過(guò)盆腔炎相關(guān)藥物治療者；年齡20～45歲，有性生活史者；依從性良好，能全程積極配合醫(yī)生治療者；自愿參與入組并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 哺乳期或妊娠期婦女；由惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥引起的下腹疼痛者；合并有結(jié)核、性病等傳染性疾病者；合并有精神疾病者；合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、血液等其他器官或系統(tǒng)疾病以及有糖尿病、甲狀腺疾病等基礎(chǔ)疾病者；屬于過(guò)敏性體質(zhì)和對(duì)已知藥物成分過(guò)敏者；1個(gè)月內(nèi)實(shí)施過(guò)慢性盆腔炎相關(guān)藥物治療者；年齡<20歲或>45歲，無(wú)性生活史；依從性差，不能完全配合醫(yī)生治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予鄭氏婦科1號(hào)方。藥物組成：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，炒白術(shù)10 g，赤茯苓15 g，甘草5 g，薄荷6 g,合歡皮10 g，香附10 g，郁金15 g，丹參10 g，路路通10 g，皂角刺6 g，延胡索10 g，川楝子10 g，三棱10 g，焦山楂15 g，佛手6 g。以上藥物均為中藥配方顆粒，由江陰天江藥業(yè)有限公司提供。日1劑，分2袋包裝，每日早、晚各1袋沖服。

1.3.2 對(duì)照組 予婦科千金膠囊(株洲千金藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字2002024，0.4 g/粒)2粒，每日3次口服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療6周。囑患者禁食油膩及辛辣生冷刺激性食物，注意會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，采取避孕措施，經(jīng)期不停藥。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①對(duì)患者治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分[5]，主癥包括下腹脹痛或刺痛、腰骶痠痛、帶下量多3項(xiàng)，根據(jù)癥狀無(wú)、輕、中、重度分別記0、2、4、6分，總分0～18分。次癥包括情志抑郁或煩躁、胸脅乳房脹痛、經(jīng)血量多有塊、婚久不孕4項(xiàng)，根據(jù)癥狀無(wú)、輕、中、重度分別記0、1、2、3分，總分0～12分。中醫(yī)證候評(píng)分越高表明病情越重。②患者治療前后進(jìn)行婦科檢查，并對(duì)局部陽(yáng)性體征進(jìn)行評(píng)分[5]，包括子宮活動(dòng)度受限壓痛、宮骶韌帶增粗壓痛、左附件增厚壓痛、右側(cè)附件增厚壓痛4項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分根據(jù)無(wú)、輕、中、重度壓痛分別記0、2、4、6分，總分0～24分，局部陽(yáng)性體征評(píng)分越高表明病情越重。③采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)卡對(duì)患者治療前后進(jìn)行疼痛評(píng)定[6]，VAS卡上有10 cm線段，線段上有可移動(dòng)游標(biāo)，線段最左邊表示無(wú)痛(0分)，最右邊表示劇烈疼痛(10分)，中間部分分別表示不同程度疼痛，讓患者根據(jù)自身疼痛情況將移動(dòng)游標(biāo)移至相應(yīng)位置并記分，VAS越高表示疼痛程度越重。④抽取2組患者治療前后空腹肘靜脈血，置于抗凝采血管內(nèi),高速離心處理后留取上清液-80 ℃保存,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-10。⑤療程結(jié)束后隨訪1個(gè)月，比較2組痊愈患者復(fù)發(fā)情況。出現(xiàn)慢性盆腔炎氣滯血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)中主癥至少2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)或以上，即判斷為復(fù)發(fā)。⑥觀察2組治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后中醫(yī)證候的主癥、次癥基本消失，婦科檢查陽(yáng)性體征基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥95%；顯效：治療后中醫(yī)證候的主癥、次癥消失或明顯減輕，婦科檢查陽(yáng)性體征明顯減輕，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥70%，<95%；有效：治療后中醫(yī)證候的主癥、次癥減輕，婦科檢查陽(yáng)性體征改善，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥30%，<70%；無(wú)效：治療后中醫(yī)證候的主癥、次癥無(wú)明顯減輕或加重，婦科檢查陽(yáng)性體征無(wú)明顯變化，中醫(yī)證候評(píng)分降低<30%[5]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后下腹疼痛、腰骶部痠痛、帶下量多、情志抑郁或煩躁、胸脅或乳房脹痛、經(jīng)血量多有塊、婚久不孕評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.2 2組治療前后局部陽(yáng)性體征評(píng)分比較 2組治療后子宮活動(dòng)受限壓痛、左側(cè)附件增厚壓痛、右側(cè)附件增厚壓痛、宮骶韌帶增粗壓痛評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后局部陽(yáng)性體征評(píng)分比較 分，

2.3 2組療效比較 治療組總有效率94.44%(34/36)，對(duì)照組總有效率75.00%(27/36)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組療效比較 例(%)

2.4 2組治療前后疼痛VAS比較 治療組36例，治療前疼痛VAS(7.51±2.23)分，治療后疼痛VAS(2.45±1.36)分；對(duì)照組36例，治療前疼痛VAS(7.44±1.96)分，治療后疼痛VAS(4.54±1.78)分。2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療后血清TNF-α、IL-6均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-10較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組血清TNF-α、IL-6均低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.6 2組復(fù)發(fā)情況比較 治療組痊愈27例，復(fù)發(fā)率7.41%(2/27)；對(duì)照組痊愈14例，復(fù)發(fā)率35.71%(5/14)。治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.7 2組不良反應(yīng)比較 治療組36例，出現(xiàn)輕微惡心嘔吐1例，胃脘不適1例；對(duì)照組36例，腹瀉1例，頭暈1例。均未處理，自行緩解。

3 討論

慢性盆腔炎是女性的一種多發(fā)病、常見(jiàn)病，20～45歲性活躍期女性好發(fā)，是急性盆腔炎未得到及時(shí)正確的治療，或者患者的體質(zhì)較差，病程遷延所致，少數(shù)患者也可無(wú)急性發(fā)病史，起病緩慢，病情反復(fù)，頑固不愈。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下腹疼痛、腰骶痠痛、白帶異常、不孕、月經(jīng)異常、異位妊娠等，對(duì)患者的生活及心理產(chǎn)生負(fù)面影響。其主要的病理改變?yōu)榕陨仙车兰捌渲車(chē)M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成[7]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性盆腔炎主要以抗生素為主，旨在殺滅致病的病原菌，但由于盆腔慢性炎癥，出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙，抗生素難以滲透到盆腔病變組織，因此抗生素治療效果不佳[8]。近年來(lái)推崇中醫(yī)中藥治療，如目前婦科千金膠囊治療慢性盆腔炎是公認(rèn)的應(yīng)用最廣泛的較為有效的婦科用藥之一，可調(diào)節(jié)TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子水平，改善臨床癥狀[9-10]。但臨床上發(fā)現(xiàn)對(duì)于氣滯血瘀型盆腔炎應(yīng)用婦科千金膠囊治療效果不甚理想，而通過(guò)疏肝理氣、活血化瘀、理氣止痛中醫(yī)湯劑或顆粒劑嘗試治療慢性盆腔炎收到了滿意療效。

中醫(yī)古籍無(wú)盆腔炎或慢性盆腔炎之病名的記載，可散見(jiàn)于“婦人腹痛”“癥瘕”“不孕”等病癥中。該病病位在胞宮、沖任二脈。其病因病機(jī)為經(jīng)期、產(chǎn)后血室正開(kāi)，正氣不足，胞脈空虛，熱毒、濕濁之邪乘虛入侵，致使胞宮、胞脈氣血運(yùn)行不暢，氣機(jī)阻滯，瘀血阻絡(luò)[11]，此外女子容易情志不遂，日久傷肝，肝失條達(dá)，氣滯血瘀，也是導(dǎo)致慢性盆腔炎的最為常見(jiàn)的病因病機(jī)，如清代著名醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”，《素問(wèn)·舉痛論》載“百病生于氣”。臨床上慢性盆腔炎分為氣滯血瘀、濕熱瘀結(jié)、寒濕凝滯、氣虛血瘀4種證型，又以氣滯血瘀型最為常見(jiàn)[12]?，F(xiàn)代女性常面臨工作和生活的雙重壓力，易多慮憂思致肝氣郁結(jié)，而肝經(jīng)循行于小腹及乳房，不通則痛，故而出現(xiàn)下腹脹痛或刺痛、乳房脹痛；肝腎同源，肝病日久及腎，導(dǎo)致腎虛出現(xiàn)腰骶痠痛；多慮憂思日久，肝氣橫逆犯脾，脾氣受損，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，濕郁日久化熱，損傷沖任，故而出現(xiàn)帶下量多、月經(jīng)量多夾有血塊、不孕等；肝氣郁結(jié)，失于疏泄條達(dá)，出現(xiàn)情志抑郁或煩躁。因此，疏肝解郁、理氣活血、化瘀止痛是治療本病的基本治則，可起到標(biāo)本兼治的作用。鄭氏婦科1號(hào)方由逍遙散加味而來(lái)，方中柴胡疏肝解郁，理氣止痛，使肝之郁遏之氣得以條達(dá)暢通，為君藥，柴胡還可疏泄肝膽，有助濕運(yùn)，也是引經(jīng)藥，引諸藥入肝經(jīng)以調(diào)和肝經(jīng)氣血。當(dāng)歸、丹參、白芍養(yǎng)血補(bǔ)肝，其中當(dāng)歸又為血中氣藥，丹參也是補(bǔ)血養(yǎng)血活血的要藥，白芍酸甘入肝，補(bǔ)肝血，斂肝陰，有補(bǔ)血柔肝、緩急止痛之效，共為臣藥。君臣配伍，補(bǔ)肝體、柔肝筋而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔。香附入肝經(jīng)，疏肝解郁，理氣止痛；合歡皮解郁安神，活血化瘀，佐助君藥柴胡加強(qiáng)疏肝解郁、理氣止痛的功效。木郁則土衰，肝病傳脾，故以炒白術(shù)、赤茯苓健脾益氣，實(shí)土以御木乘，還可使?fàn)I血生化有源，赤茯苓較白茯苓還有清利濕熱之功；薄荷辛涼，郁金苦寒，二藥合用疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；三棱破血行氣，活血止痛；延胡索配川楝子有疏肝瀉熱、活血止痛之功，為治療肝郁化火、氣滯血瘀所致疼痛良藥；路路通甘平通經(jīng)活絡(luò)，暢達(dá)一身氣機(jī)；肝氣橫逆犯胃，故以山楂炭、佛手和胃理氣，均為佐藥。皂角刺善行血脈之中，辛散溫通，藥力銳利，與柴胡、香附同用可引藥直達(dá)病所，為引經(jīng)藥也是使藥；甘草即可益氣補(bǔ)中、緩急止痛，還可調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，有疏肝解郁、理氣活血、化瘀止痛之功，同時(shí)還可清泄郁熱，利濕止帶，健脾和胃?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘草、茯苓、白術(shù)可使炎癥因子TNF-α、IL-6下降，IL-10升高[13]。

有研究發(fā)現(xiàn),炎癥因子與慢性盆腔炎發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，促炎癥因子TNF-α、IL-6可促進(jìn)炎癥發(fā)生，導(dǎo)致組織損傷和纖維化；抗炎癥因子IL-10是一類(lèi)重要的內(nèi)源性抗炎因子，由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，具有抑制炎性反應(yīng)，抑制纖維化過(guò)程的進(jìn)展及促進(jìn)組織的修復(fù)和再生的作用[14]。TNF-α、IL-6、IL-10在機(jī)體各組織的炎性反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮重要作用，慢性盆腔炎發(fā)生時(shí),體內(nèi)TNF-α、IL-6異常升高,IL-10則異常降低，促進(jìn)慢性炎癥進(jìn)展[15-16]。通過(guò)對(duì)本研究結(jié)果分析可以發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候評(píng)分、局部陽(yáng)性體征評(píng)分、疼痛VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)，治療后治療組血清炎性因子TNF-α、IL-6均低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明鄭氏婦科1號(hào)方能更有效地調(diào)節(jié)炎癥因子水平，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解患者疼痛癥狀，從而提高臨床治療效果。

綜上所述，鄭氏婦科1號(hào)方可有效提高慢性盆腔炎氣滯血瘀型患者臨床療效，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，抑制炎性反應(yīng)，從而減輕或消除盆腔疼痛等癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。