《骨質(zhì)疏松分級診療政策解讀及方案專家共識(shí)》編寫組

張萌萌1* 林華2 徐又佳3 程海濤4 馬倩倩4 毛未賢4 高遠(yuǎn)4 張巖5 張東偉6 楊書滿7 吳巖8 李英華9 張智海10 葛繼榮11 史曉林12 吳滌13 李毅中14 王永福15 趙國陽16 張秀珍17 黃宏興18 徐輝7 鄭洪新19 胡玲20

1.《中國骨質(zhì)疏松雜志》社；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；3.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院；4.吉林省一汽總醫(yī)院；5.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院；6.北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心；7.吉林大學(xué)；8.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)；9.上海市第五人民醫(yī)院；10.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院；11.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院；12.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院；13.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院；14.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；15.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；16.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院；17.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院；18.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院；19.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)；20.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院

1 分級診療

1.1 分級診療的依據(jù)

2015年9月8日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]，為指導(dǎo)各地推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，圍繞總體要求、以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系、建立健全分級診療保障機(jī)制、組織實(shí)施等四方面提出了意見。

依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，立足我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制的原則，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。

2016年，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上明確提出，分級診療制度是五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要大力推進(jìn)。構(gòu)建分級診療制度是重構(gòu)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升服務(wù)效率的根本策略，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。

2015-2017年有關(guān)分級診療的相關(guān)政策見表1。

表1 2015-2017年相關(guān)分級診療的國家政策Table.1 National policies on hierarchical diagnosis and treatment from 2015 to 2017

1.2 分級診療的意義

建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。

1.3 分級診療的模式

1.3.1基層首診：堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

1.3.2雙向轉(zhuǎn)診：科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)，暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，實(shí)現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。

1.3.3急慢分治：明確和落實(shí)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。急危重癥患者可以直接到二級以上醫(yī)院就診。

1.3.4上下聯(lián)動(dòng)：引導(dǎo)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。

1.4 分級診療實(shí)施

以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系。采取6項(xiàng)措施：①明確城市二、三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。②加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。③提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。④全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力。⑤推動(dòng)區(qū)域資源共享。⑥加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。

2 骨質(zhì)疏松分級診療

骨質(zhì)疏松分級診療需要構(gòu)建一個(gè)全新的概念單元、命題和理論體系。其結(jié)構(gòu)實(shí)體包括：個(gè)體、科室、基層醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、整合型醫(yī)療服務(wù)體系等多層組織框架。骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防重于治療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅是骨質(zhì)疏松預(yù)防宣教、危險(xiǎn)因素評估、高危人群篩查的第一道關(guān)口，也是二級醫(yī)院、三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診、個(gè)體化服務(wù)的實(shí)施機(jī)構(gòu)。

2.1 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在骨質(zhì)疏松癥診療中的職責(zé)

2.1.1一級醫(yī)院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過建立居民健康檔案、組織居民健康檢查等多種方式開展骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查，登記確診的骨質(zhì)疏松癥患者信息；開展社區(qū)人群骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素的健康教育，提倡健康飲食與適量運(yùn)動(dòng)；開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；鼓勵(lì)有診斷條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在上級醫(yī)院指導(dǎo)下開展骨質(zhì)疏松癥臨床診斷；對診斷不明者或有嚴(yán)重并發(fā)癥者及時(shí)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療[6]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作重在篩查，對于轄區(qū)內(nèi)居住的中、老年居民，可采用國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn) 1分鐘測試題、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具指數(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評估、骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具FRAX、跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查和平衡功能及肌力評估[7]。

骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的早期篩查定量超聲骨密度測量。胸、腰椎側(cè)位X線檢查可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選檢查方法。

社區(qū)骨質(zhì)疏松管理對象可分為一般人群、高危人群、骨質(zhì)疏松癥患者和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或伴骨質(zhì)疏松性骨折患者4類人群，進(jìn)行分層分類管理，包括健康教育、高危篩查、生活方式調(diào)控、疾病診斷與規(guī)范治療、療效評價(jià)與康復(fù)、家庭及社區(qū)一體的連續(xù)性、綜合性管理。

根據(jù)篩查情況轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：①骨質(zhì)疏松癥初篩后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如無確診條件，須轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院明確診斷、制定治療方案，然后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期規(guī)范隨訪治療和管理。②首次診斷骨質(zhì)疏松癥，但病因不明，或疑似繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者。③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者或伴全身疼痛癥狀明顯者。④繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者病因無法明確或無法治療的患者。⑤經(jīng)規(guī)范治療后癥狀、體征無改善的骨質(zhì)疏松癥患者。⑥骨質(zhì)疏松癥患者并發(fā)心、腦血管疾病及其他內(nèi)分泌代謝疾病等或出現(xiàn)新的特殊情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理困難者。⑦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因治療藥物等條件限制需轉(zhuǎn)診處理者。

社區(qū)骨質(zhì)疏松防治指南詳見表2。

表2 社區(qū)骨質(zhì)疏松防治參考文獻(xiàn)Table.2 Guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis in the community

2.1.2二級醫(yī)院：二級醫(yī)院應(yīng)對一級醫(yī)院篩查的患者進(jìn)行規(guī)范檢查，是骨質(zhì)疏松臨床診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者遵照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》(2017 版)制定規(guī)范的治療方案；診斷不明需要進(jìn)一步鑒別診斷及重癥者應(yīng)轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院診治，對病情穩(wěn)定者進(jìn)行隨診[10]。

(1)骨質(zhì)疏松癥診斷。目前采用 DXA 測量腰椎和髖部骨密度是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，詳見表3。

表3 基于DXA測定骨密度分類標(biāo)準(zhǔn)Table.3 Classification of Bone Mineral Density Based on DXA

(2)骨代謝生化標(biāo)志物?；緳z查包括血、尿常規(guī)，紅細(xì)胞沉降率，肝、腎功能，血鈣、血磷和堿性磷酸酶等，有助于骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷。診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥前，應(yīng)排除其他影響骨代謝的疾病，如以上檢查指標(biāo)存在異常，需進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院做?？茩z查[8]。

選擇性項(xiàng)目：C 反應(yīng)蛋白、25 羥維生素 D、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、性腺激素、尿游離皮質(zhì)醇、血清及尿蛋白電泳及腫瘤標(biāo)志物等。

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：包括骨形成和骨吸收指標(biāo)，具有鑒別診斷、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、評估骨折風(fēng)險(xiǎn)，以及選擇干預(yù)措施和監(jiān)測藥物療效等價(jià)值。IOF推薦空腹血清1型原膠原 N-端前肽(procollagen type 1 amino-terminal propeptide，P1NP)和血清1型膠原 C-末端肽交聯(lián) (C-terminal telopeptide of type 1 collage，CTX)分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物[11]。

(3)骨質(zhì)疏松藥物治療。骨質(zhì)疏松常用治療藥物[6]見表4。

表4 骨質(zhì)疏松常用治療藥物Table.4 Commonly used therapeutic drugs for osteoporosis

2.1.3三級醫(yī)院：三級醫(yī)院對轉(zhuǎn)診骨質(zhì)疏松癥患者，根據(jù)需要完善相關(guān)檢查，明確病因，診斷及鑒別診斷。制定規(guī)范的綜合治療及個(gè)體化治療。治療后病情穩(wěn)定者可以轉(zhuǎn)診至一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行連續(xù)性治療、隨訪及康復(fù)[8]。

2.2 骨質(zhì)疏松分級診療實(shí)施對策

骨質(zhì)疏松癥的分級診療需按照疾病的輕、重、緩、急，以及診療難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)規(guī)范診治，有效利用衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診[12-13]。

3 國內(nèi)外幾種分級診療模式

3.1 國外

澳大利亞醫(yī)療服務(wù)體系主要由醫(yī)院與社區(qū)兩大部分組成。醫(yī)院只提供門診?？品?wù)和住院服務(wù)，患者欲享受?？品?wù)就必須通過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診[14]。

德國通過對醫(yī)師的繼續(xù)教育，提升基層門診服務(wù)水平，使醫(yī)療體系和就醫(yī)秩序更加“上下分明”[15]。

英國政府于1992 年對國家衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行改革，建立穩(wěn)定的醫(yī)療供需關(guān)系[16]。

3.2 國內(nèi)

上海實(shí)施社區(qū)-醫(yī)院轉(zhuǎn)診，每個(gè)社區(qū)居民簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級醫(yī)院和1家市級醫(yī)院，簽約居民在患病后先前往簽約家庭醫(yī)生處就診，病情較重再通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至區(qū)級醫(yī)院和市級醫(yī)院治療[17]。

青海有4種轉(zhuǎn)診機(jī)制，分別是分級診療程序、轉(zhuǎn)診審批程序、異地轉(zhuǎn)診程序和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。以7項(xiàng)控費(fèi)措施來保障分級診療順利實(shí)施。

湖北省宜昌市通過打造“三大平臺(tái)”，轉(zhuǎn)診協(xié)作平臺(tái)、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)、健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了“首診在基層、大病不出縣”的目標(biāo)。

江蘇省鎮(zhèn)江市設(shè)立康復(fù)聯(lián)合病房、成立慢性病管理中心、大醫(yī)院下派醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院坐診、建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心、為居民建立電子健康檔案。

4 骨質(zhì)疏松分級診療目標(biāo)

骨質(zhì)疏松分級診療是對骨質(zhì)疏松患者全程管理，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，全程管理的人群可分為4組：骨密度正常、骨量減少、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。對每組人群治療制定相應(yīng)的防治方案，暢通轉(zhuǎn)診，連續(xù)治療。骨質(zhì)疏松分級診療流程見圖1。

5 結(jié)語

骨質(zhì)疏松分級診療相較于其他慢病分級診療有不同特點(diǎn)，在分級診療的上下聯(lián)動(dòng)、閉環(huán)管理中骨質(zhì)疏松患者的健康宣教、篩查、建立檔案、診斷與鑒別診斷、制定治療方案、藥物治療、康復(fù)治療等每一環(huán)節(jié)都決定了患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員任重而道遠(yuǎn)?！暗雷枨议L，行則將至”。

致謝：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)分會(huì)章振林教授、夏維波教授、李梅教授，在本文寫作中，2017版的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療指導(dǎo)原則》《骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展及分級診療制度之討論》，為本文完成起到了重要的指導(dǎo)作用，也使創(chuàng)作思路有章可循，深表感謝！