姜俊杰 劉峘 謝雁鳴* 魏戌 申浩 章軼立

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102 3.北京市豐臺(tái)區(qū)長(zhǎng)辛店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100072 4.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，南京 210023

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是指女性到了絕經(jīng)期，卵巢功能衰退，雌激素水平下降，從而導(dǎo)致骨吸收大于骨形成，出現(xiàn)低骨量和骨組織的顯微結(jié)構(gòu)退行性變，骨脆性和骨折易感性增加[1]。有研究表明，中國(guó)女性隨年齡增加患病率逐漸增加，在50～59歲骨質(zhì)疏松癥患病率為34.2%，60～69歲女性為40.8%，70～79歲女性為50.8%，80～89歲女性為58.6%[2]。中醫(yī)藥治療PMOP能夠改善癥狀，增加骨密度，提高生存質(zhì)量，且安全性良好，具有其優(yōu)勢(shì)與特色[3]。因此，尋找中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥證據(jù)，制定絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本指南”)，具有非常重要的臨床和社會(huì)意義。為了使廣大指南使用者深入了解本指南，也使編制過(guò)程更為透明，現(xiàn)解讀編制過(guò)程中的要點(diǎn)問(wèn)題。

1 臨床問(wèn)題/結(jié)局指標(biāo)的收集與遴選

本指南臨床問(wèn)題的確定遵循國(guó)際規(guī)范，一般分為3輪調(diào)查。本指南制定過(guò)程中，第一輪是收集本指南需要解決的臨床問(wèn)題，第二輪是對(duì)第一輪收集的臨床問(wèn)題進(jìn)行重要性評(píng)分，第三輪是通過(guò)共識(shí)會(huì)議法，確定臨床問(wèn)題及結(jié)局指標(biāo)[4]。具體方法與流程見(jiàn)表1。

表1 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南臨床問(wèn)題遴選方法與流程Table.1 Selection method and process of clinical questions in TCM clinical practice guidelines for postmenopausal osteoporosis

2 證據(jù)獲取

2.1 證據(jù)檢索

證據(jù)檢索結(jié)果決定指南證據(jù)的來(lái)源，是指南制定的關(guān)鍵步驟。首先，檢索詞的設(shè)置要以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，包括疾病相關(guān)檢索詞、干預(yù)措施相關(guān)檢索詞。本指南檢索策略為：檢索中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)[5]，數(shù)據(jù)庫(kù)名稱(chēng)見(jiàn)圖1。檢索的起止日期為各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年5月29日。檢索詞主要包括：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、更年期骨質(zhì)疏松、骨痿、骨痹、骨空、骨縮；中醫(yī)、中藥、草藥、民族藥、傳統(tǒng)藥、中西醫(yī)結(jié)合、成藥、湯藥、艾灸、灸法、推拿、刮痧、拔罐、電針、耳豆、穴位、心理、按摩、針刺、耳針；獨(dú)活寄生湯、金匱腎氣、左歸、右歸、身痛逐瘀湯、坤寶丸、防跌倒。檢索結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 文獻(xiàn)篩選

在使用Notexpress進(jìn)行文獻(xiàn)的合并與去重后，需篩選文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者；②文獻(xiàn)內(nèi)容符合本指南既定的臨床問(wèn)題，即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)理論、中醫(yī)證型、中醫(yī)治療(包括中藥、針灸、推拿等)、心理治療、預(yù)防(太極拳、五禽戲、八段錦)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的典型癥狀、病因及危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、隨訪(fǎng)、并發(fā)骨折時(shí)的處理；③研究類(lèi)型包括文獻(xiàn)研究(系統(tǒng)評(píng)價(jià)、文獻(xiàn)計(jì)量、傳統(tǒng)綜述)、臨床研究(隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、個(gè)案報(bào)道等所有臨床研究)、中醫(yī)理論研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；②細(xì)胞實(shí)驗(yàn)；③重復(fù)文獻(xiàn)。

2.3 文獻(xiàn)分類(lèi)

2.3.1一次分類(lèi)：一次分類(lèi)是按照文獻(xiàn)內(nèi)容對(duì)中英文文獻(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)，目的是便于分門(mén)別類(lèi)查閱文獻(xiàn)。分為中醫(yī)治療、中醫(yī)理論、證候、危險(xiǎn)因素、骨折、預(yù)防、隨訪(fǎng)、其他8個(gè)方面的文獻(xiàn)。共得到中醫(yī)治療文獻(xiàn)521篇，中醫(yī)理論文獻(xiàn)118篇、證候文獻(xiàn)79篇、危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)53篇、骨折文獻(xiàn)41篇、預(yù)防文獻(xiàn)90篇、其他文獻(xiàn)2篇。

2.3.2二次分類(lèi)：二次分類(lèi)是將中醫(yī)治療文獻(xiàn)521篇按照文獻(xiàn)類(lèi)型分類(lèi)，分為隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、傳統(tǒng)綜述、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、系列病例報(bào)道、個(gè)案報(bào)道。不同的研究類(lèi)型代表不同的證據(jù)等級(jí)，因此，為區(qū)分證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行二次分類(lèi)。結(jié)果為：隨機(jī)對(duì)照研究325篇，非隨機(jī)對(duì)照研究31篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)17篇，傳統(tǒng)綜述92篇，觀察性研究(自身前后對(duì)照)56篇。

2.4 文獻(xiàn)再篩選

通過(guò)閱讀摘要或全文的方式，納入指南需要的文獻(xiàn)。將以上治療方面的隨機(jī)對(duì)照研究325篇、隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)17篇再次進(jìn)行篩選，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇，隨機(jī)對(duì)照研究114篇，其中，用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的69篇，直接作為證據(jù)的45篇。

2.5 文獻(xiàn)篩選流程

文獻(xiàn)篩選流程如圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Literature screening process

3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

將篩選得到的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)原則為GRADE。首先，按照臨床問(wèn)題，將證據(jù)分類(lèi)。其次，每個(gè)臨床問(wèn)題的相關(guān)證據(jù)中，以干預(yù)措施為綱，結(jié)局指標(biāo)為目，對(duì)每一個(gè)干預(yù)措施中的每個(gè)結(jié)局指標(biāo)涉及的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[6]。證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為GRADE。證據(jù)質(zhì)量的降級(jí)因素包括：偏倚風(fēng)險(xiǎn)、間接性、異質(zhì)性、不精確性、發(fā)表偏倚。對(duì)于每種降級(jí)因素的評(píng)價(jià)分為“嚴(yán)重、不嚴(yán)重、無(wú)”3種情況。若評(píng)價(jià)為“嚴(yán)重”，則列出評(píng)價(jià)依據(jù)，用字母a～d表示，分別代表4種評(píng)價(jià)依據(jù)，詳見(jiàn)表2。因所有證據(jù)均涉及降級(jí)因素，故升級(jí)因素不適用?；谠撛瓌t將證據(jù)分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)，并列出證據(jù)概要表，樣式見(jiàn)表2。

表2 證據(jù)概要表樣式Table.2 Table style of evidence summary

4 推薦意見(jiàn)形成

依據(jù)GRADE原則形成推薦意見(jiàn)[7]。推薦強(qiáng)度的6個(gè)影響因素是：證據(jù)質(zhì)量、療效、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)性、患者的可接受度、其他。綜合考慮，再形成推薦強(qiáng)度。推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度分為強(qiáng)、弱兩級(jí)。因此，推薦意見(jiàn)種類(lèi)分為5種：強(qiáng)推薦、弱推薦、不確定、弱不推薦、強(qiáng)不推薦?？偨Y(jié)每個(gè)證據(jù)的具體信息、分析結(jié)果等，以臨床問(wèn)題為綱，干預(yù)措施為目，制成推薦意見(jiàn)表，樣式見(jiàn)表3。填表人可根據(jù)表中的已知信息，給出推薦意見(jiàn)，并填寫(xiě)依據(jù)。

表3 推薦意見(jiàn)表樣式Table.3 Recommended comment table style

需要說(shuō)明的是，中醫(yī)藥文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量普遍偏低，但并不等于中藥本身的療效不佳。因此，需要專(zhuān)家結(jié)合他們的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全面評(píng)估，形成推薦意見(jiàn)。而不要因?yàn)樽C據(jù)質(zhì)量級(jí)別偏低，過(guò)于影響推薦意見(jiàn)結(jié)果。

通過(guò)共識(shí)會(huì)議形成推薦意見(jiàn)，根據(jù)GRADE網(wǎng)格計(jì)算規(guī)則計(jì)算推薦意見(jiàn)投票結(jié)果[7]。除了“不確定”以外的任何一格票數(shù)超過(guò)50%，則達(dá)成共識(shí)，可直接確定推薦方向及強(qiáng)度；如果“不確定”某一側(cè)兩格總票數(shù)超過(guò)70%，則達(dá)成共識(shí)，可確定推薦方向，推薦強(qiáng)度為“弱”；其余情況視為未達(dá)成共識(shí)，共識(shí)推薦進(jìn)入下一輪投票，投票不超過(guò)3輪。總結(jié)推薦意見(jiàn)結(jié)果，形成推薦意見(jiàn)結(jié)果表，樣式見(jiàn)表4。

表4 推薦意見(jiàn)結(jié)果表樣式Table.4 Table style of recommendation results

5 小結(jié)

本指南的制定過(guò)程在遵循國(guó)際規(guī)范的前提下，充分突出中醫(yī)藥特色。如臨床問(wèn)題的選擇中，納入證候分型、預(yù)防手段，以及非藥物療法等。檢索詞設(shè)置方面，除西醫(yī)病名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、更年期骨質(zhì)疏松外，亦納入中醫(yī)病名，骨痿、骨痹、骨空、骨縮等。在推薦意見(jiàn)形成時(shí)，不以證據(jù)質(zhì)量為主要影響因素，而是在充分考慮經(jīng)典名方等方藥臨床療效的基礎(chǔ)上，形成推薦意見(jiàn)等級(jí)。本文闡述絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的主要編制過(guò)程，并進(jìn)行解讀，以期為今后中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的制定提供參考依據(jù)。