衛(wèi)成軍 徐超 白楊 沈凌 于潼

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院骨科，北京 100053

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)尤其是女性絕經(jīng)后導(dǎo)致的OP是骨折的主要風(fēng)險因素之一，骨密度(bone mineral density，BMD)檢測是預(yù)測OP骨折發(fā)生概率的主要方法。當(dāng)前WHO推薦使用BMD聯(lián)合FRAX評估工具進(jìn)行全身多部位骨折風(fēng)險(PMOF)評估及髖部骨折風(fēng)險(PHF)評估并認(rèn)為這種組合會取得更為精確的預(yù)測值。FRAX工具在國內(nèi)外臨床一線骨折風(fēng)險評估中得到了廣泛應(yīng)用，國外指南認(rèn)為當(dāng)PMOF≥20%，PHF≥3%時考慮骨質(zhì)疏松癥高危，建議治療。但由于國內(nèi)外的各項差異，這一指標(biāo)是否適用于國人是有待考證的。因此，本研究為檢驗該指標(biāo)是否適用于國人，檢索篩選相關(guān)文獻(xiàn)，統(tǒng)計分析后對FRAX工具在國內(nèi)進(jìn)行骨折風(fēng)險評估的研究進(jìn)行評價。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國知網(wǎng)與萬方數(shù)據(jù)庫2021年4月以前的相關(guān)文獻(xiàn)，主題詞為“FRAX”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)類型為臨床隨機(jī)對照試驗、橫斷面研究和回顧性研究之一，限中文。有具體FRAX計算結(jié)果，樣本量≥30例。研究對象為國內(nèi)不同地區(qū)的居民。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除條件同納入標(biāo)準(zhǔn)不相符、非全文文獻(xiàn)、相關(guān)數(shù)據(jù)不完整，療效評價不明確的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取與質(zhì)量評估

由2名研究人員依據(jù)提取內(nèi)容制定表格，分別提取納入文獻(xiàn)的引用格式要素、樣本量、FRAX結(jié)果等。如數(shù)據(jù)存在爭議由小組成員共同討論后決定。文獻(xiàn)質(zhì)量評估：2名評價員獨(dú)立納入文獻(xiàn)圍繞樣本量和FRAX數(shù)據(jù)結(jié)果等綜合判斷是否納入。如果兩名評價員均認(rèn)為真實性有明顯異議的文獻(xiàn)給予排除。

1.5 統(tǒng)計分析

采用的統(tǒng)計分析工具為SPSS 17.0軟件。將所有摘錄數(shù)據(jù)列表，并將男女分開，10年全身主要部位骨折風(fēng)險(PMOF)和髖部骨折風(fēng)險(PHF)數(shù)據(jù)分列，篩除40歲以下數(shù)據(jù)集，計算均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，男女之間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗，將計算結(jié)果分別列出。另外將文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)按照男性和女性分別10年為一組進(jìn)行各年齡段的FRAX結(jié)果計算。

2 結(jié)果

經(jīng)檢索共得到216篇全文中文文獻(xiàn)，兩名研究人員按照上述規(guī)則篩選后將19篇文獻(xiàn)納入本研究[1-19]。各文獻(xiàn)中均以較峰值骨量下降2.5SD作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入文獻(xiàn)中，按照性別分類，總樣本量男性為11632例次，女性為8876例次。將男性與女性數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果見表1。

表1 分性別描述所納入文獻(xiàn)PMOF和PHF情況Table.1 Description of PMOF and PHF of the included literature by gender

在上述入選的文獻(xiàn)中，有個別文獻(xiàn)中未分男女卻按照年齡段給予分組，故嘗試對此類數(shù)據(jù)再次按照年齡段整理數(shù)據(jù)后，各文獻(xiàn)中以10年為一組，如40～49歲、50～59歲為一組，按照5年分組或者不滿10年的數(shù)據(jù)提前按照10年合并為一組進(jìn)行計算。其中獲得PMOF總樣本量為16 185例次，PHF為15 785例次，計算結(jié)果見表2。可見按照年齡增加，PMOF和PHF發(fā)生概率在逐漸增加。10年髖部骨折風(fēng)險概率在80歲以上的年齡段才能達(dá)到約3%，同時，全身多部位骨折風(fēng)險概率最高達(dá)到約5.3%，可見其他年齡段的發(fā)病概率更低。

表2 分年齡組描述所納入文獻(xiàn)PMOF和PHF情況Table.2 Description of PMOF and PHF of the included literature by age group

3 討論

3.1 本研究的必要性

骨質(zhì)疏松癥引起骨折發(fā)生率明顯較正常群體高，臨床中加強(qiáng)預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折工作的方法，使用WHO推薦的FRAX評估工具是一個有效的手段，尤其是對于有一項或多項風(fēng)險因素且沒有發(fā)生骨折的骨量減少患者。但是國內(nèi)相關(guān)骨質(zhì)疏松癥指南中，常常將FRAX評估后干預(yù)閾值參照美歐部分指南，將計算10年發(fā)生髖骨骨折的概率定位于3%，將全身主要部位骨折概率定位于20%。從本研究結(jié)果看，這兩個數(shù)據(jù)是存在明確爭議的。

國內(nèi)對于FRAX評估工具的研究，目前已經(jīng)有數(shù)百篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中，大部分是聯(lián)合BMD值進(jìn)行髖部骨折和主要部位骨折風(fēng)險的預(yù)測。相關(guān)研究顯示國內(nèi)FRAX評估工具研究得到的診斷閾值與其他國家明顯不同，絕大部分國內(nèi)文獻(xiàn)顯示國內(nèi)10年髖部骨折風(fēng)險概率為1%～2%，10年內(nèi)主要部位骨折風(fēng)險概率為3%～6%[20-25]，這與美國推薦的10年髖部骨折風(fēng)險概率3%以及10年內(nèi)主要部位骨折風(fēng)險概率20%明顯不同。這也是國內(nèi)進(jìn)行FRAX工具研究的焦點之一，也是主要爭論點之一，因此對FRAX相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性的總結(jié)分析是有一定必要性的。本次文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RAX評估工具可以作為有效評估骨折風(fēng)險的方法。但是需要注意的是，國內(nèi)使用這個評估工具時一定不能直接使用國外指南推薦的閾值。在英國謝菲爾德大學(xué)本部KANIS教授的服務(wù)器中，中國的原始數(shù)據(jù)量并不是國內(nèi)官方提供的，數(shù)據(jù)量也不大，原始數(shù)據(jù)集存在偏倚，這導(dǎo)致與其對照后計算出來的結(jié)果也存在一定偏差。尤其需要注意的是，對同一個病例的具體情況，錄入到不同國家版本的FRAX評估工具中，會得到不同的結(jié)果。由于在各個國家錄入的都是各個國家的原始數(shù)據(jù)集，這導(dǎo)致不能將國內(nèi)病例的具體情況直接錄入到其他國家的FRAX工具中，所以不能直接將美歐日等國家的閾值直接放在國內(nèi)使用[26-28]。設(shè)置FRAX評估后的干預(yù)閾值必須針對特定國家，也就是說，不同的國家需要制定不同的FRAX診斷閾值。

Fraser等[29]研究發(fā)現(xiàn)FRAX聯(lián)合BMD能更精準(zhǔn)地預(yù)測骨折風(fēng)險，而其他相關(guān)研究[30-35]認(rèn)為是否聯(lián)合BMD使用FRAX評估骨折風(fēng)險時沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。Johansson等[36]支持將BMD的檢查值轉(zhuǎn)變?yōu)槭褂弥饕课弧Ⅲy部骨折可能性的絕對值作為判斷臨床的治療指標(biāo)，這樣可以讓患者更直觀地了解其未來的骨折風(fēng)險幾率，提高臨床的依從性。本研究的亮點在于，對既往發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取后統(tǒng)計分析，國內(nèi)FRAX工具估算10年髖部骨折風(fēng)險概率以及10年內(nèi)主要部位骨折風(fēng)險概率與國外的指南中20%、3%是完全不同的。本文計算所得的10年內(nèi)主要部位骨折風(fēng)險概率可以取整數(shù)，約等于男性3%、女性4%；髖部骨折風(fēng)險則男性約等于1%，女性為1.25%。

3.2 本研究的局限性

本研究對FRAX評估骨質(zhì)疏松性骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，大部分原始研究的方法學(xué)質(zhì)量較低為橫斷面研究和回顧性研究，僅有2篇文章是隨機(jī)對照試驗研究，并且存在異質(zhì)性，需要進(jìn)一步對非閾值性異質(zhì)性進(jìn)行分析。雖進(jìn)行了亞組分析也未降低，可能未探討到的異質(zhì)性來源還包括研究的目標(biāo)人群的不同、研究人群的年齡和病例數(shù)差距過大等。

FRAX工具基于來自歐洲、加拿大、美國和日本9個地區(qū)和國家不同群組的數(shù)據(jù)，不同國家的閾值不同，不同區(qū)域、種族、年齡的閾值也各不相同，各個國家都出現(xiàn)低估的情況，故需要進(jìn)一步探索適合中國的新的閾值。本研究只是在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用，由于BMD對脆性骨折的敏感性較差，筆者建議在絕經(jīng)后骨量減少的女性中也可以使用FRAX，而不是僅使用BMD，但準(zhǔn)確度如何需要進(jìn)一步探討。另外，參考的各文獻(xiàn)納入的樣本數(shù)不同，由于無法獲得原始數(shù)據(jù)，只能根據(jù)樣本例數(shù)和平均值計算匯總的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，導(dǎo)致樣本量小的參考文獻(xiàn)計算權(quán)重小，匯總后的數(shù)據(jù)可能無法反映出總體的真實情況，且由于標(biāo)準(zhǔn)差并非實際樣本標(biāo)準(zhǔn)差，故在計算醫(yī)學(xué)參考值及其范圍時應(yīng)慎重；參考的文獻(xiàn)部分組間數(shù)目不平衡，可能導(dǎo)致匯總的各組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)效力不強(qiáng)；部分分組結(jié)果是由文獻(xiàn)報告數(shù)據(jù)合并得到的，也存在各組間數(shù)目不均衡導(dǎo)致納入計算的值出現(xiàn)偏差；根據(jù)部分文獻(xiàn)報告的數(shù)據(jù)可見，PMOF和 PHF的值可能在高齡組(80+歲)反而低于較年輕的年齡組的值，可能是存在健康者偏倚，即此部分人群由于其身體素質(zhì)較好而導(dǎo)致長壽，進(jìn)而在骨健康方面也會更加優(yōu)于更低的年齡組。

綜上所述，國內(nèi)FRAX工具估算10年髖部骨折風(fēng)險概率以及10年內(nèi)主要部位骨折風(fēng)險概率與國外的指南不同，國內(nèi)數(shù)據(jù)推薦PMOF男性約等于3%、女性4%；PHF則男性約等于1%，女性為1.25%。男女之間有較為顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。