張瑞雪，劉清揚，王海蓮，蘇 甦，曾 艷，唐 靜，沈江華，張青霞，褚燕琦，閆素英*，白向榮*

0 引言

多重用藥被定義為使用5種及5種以上藥物，容易導(dǎo)致藥物-藥物相互作用和藥物-疾病相互作用而對患者造成傷害[1]。老年患者由于肝腎功能下降、體重減輕及聽力、視力、認知和活動能力下降，更容易由于多重用藥發(fā)生衰弱、跌倒、住院時間延長和出院后再入院等不良事件[2-3]。目前老年人多重用藥的管理主要包括Beers標準、STOPP標準等潛在不適當用藥(Potentially inappropriate medication，PIM)篩選標準[4]，藥師、護士主導(dǎo)的或藥師-醫(yī)師協(xié)作模式下的藥物治療管理(Medication therapy management，MTM)、Scott等提出的10步減藥框架[5]，布朗袋法[6]，此外還有警報器或用藥日歷、大字標簽以及個人或團體用藥教育課程等多種途徑[7]。藥師提供的藥學(xué)服務(wù)可以在一定程度上解決藥物相關(guān)問題(Drug related problems，DRP)，提升治療有效性，改善用藥依從性和用藥安全性，節(jié)約醫(yī)療費用[8]。DRP指的是“一個涉及藥物治療的事件或情況，實際地或潛在地干擾了預(yù)期的健康結(jié)果”[9]。然而，目前缺乏針對多重用藥老年慢病患者的藥學(xué)服務(wù)相關(guān)研究，藥師干預(yù)的價值以及老年患者常見DRPs現(xiàn)狀仍待明確。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)門診建立了針對多重用藥老年慢性患者的藥學(xué)服務(wù)模式，為了探討模式的可行性并總結(jié)分析多重用藥老年患者的DRPs現(xiàn)狀、藥師干預(yù)措施以及DRPs的解決情況，自2021年2月起，我院藥師開始使用該藥學(xué)服務(wù)模式為老年患者服務(wù)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究人群為2021年2月1日至6月30日就診于我院藥學(xué)門診的老年患者。納入標準：①年齡≥65歲；②既往診斷中至少包括高血壓、2型糖尿病、冠心病、缺血性腦卒中一項；③使用≥5種西藥(不包括外用藥物)28 d及以上；④簽署知情同意書。排除標準：①難以溝通的患者，包括有智力障礙(認知功能測試Mini-cog評分<3分)、視力障礙不能看清文字、聽力障礙不能聽清日常對話、以及失語等不能進行隨訪的受試者；②無法保持聯(lián)系的患者；③患有癌癥等其他嚴重疾病患者。本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會的批準，倫理批準號為：臨研審[2018]033號。

1.2 多重用藥管理模式流程

1.2.1 信息收集 獲取知情同意后開始收集信息，包括性別、年齡、身高、體重、學(xué)歷、生活方式等；疾病信息、不適癥狀、疾病監(jiān)測情況；目前用藥情況。使用視覺模擬量表(VAS)[10]評估藥物依從性、生活質(zhì)量調(diào)查表(EQ-5D)[11]評估生活質(zhì)量，收集包括血壓、心率在內(nèi)的臨床指標。評估DRPs并記錄，包括具體描述、問題類型、原因、干預(yù)及接受程度，并在下次隨訪時完善記錄表中DRPs的解決情況。

1.2.2 血壓測量方法 使用經(jīng)校正的電子血壓計。測定前，靜坐休息5 min以上；測定時，選擇單側(cè)手臂、合適的袖帶以及有靠背的座椅；囑患者雙腳著地、背靠椅背、手臂與心臟在同一水平高度。至少測定2次血壓，每次間隔>1 min；若2次血壓值(收縮壓或舒張壓)相差>5 mmHg，則測量第3次，最后取平均值。

1.2.3 用藥評估 依據(jù)藥品說明書、指南及專家共識，評估患者的疾病控制情況以及目前用藥的依從性、適應(yīng)證、有效性、安全性，并使用符合中國國情的門診和居家患者DRPs分類系統(tǒng)[12]進行記錄。

1.2.4 干預(yù) 針對患者目前存在的DRPs，通過面對面交流的方式，實施對醫(yī)生、患者2種層面的干預(yù)。“對醫(yī)生的干預(yù)”通過“藥師-醫(yī)生溝通表格”進行，由藥師填寫后，研究者與患者處方醫(yī)生進行溝通或由患者交給醫(yī)生，由醫(yī)生進行決策并填寫意見后回收?！皩颊叩母深A(yù)”使用面對面教育，并提供給患者“慢病管理執(zhí)行計劃表”、“用藥指導(dǎo)單”、“疾病監(jiān)測記錄單”，并為患者發(fā)放藥盒、文字教育材料等。

1.2.5 隨訪 囑患者在初次就診1個月后進行復(fù)診，再次評估并記錄干預(yù)結(jié)果。期間出現(xiàn)任何問題，患者可與藥師電話聯(lián)系。藥學(xué)服務(wù)團隊包括2名初級藥師、1名中級藥師、3名高級藥師，均已獲得MTM藥師資質(zhì)；內(nèi)分泌科、心臟內(nèi)科等多個科室多位醫(yī)師協(xié)助。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息 共完成對48名老年患者、共計106人次的藥學(xué)服務(wù)?；颊咂骄挲g為(72.96±4.98)歲，BMI(26.26±3.32)kg/m2，Mini-cog評分(4.00±0.82)分，患有(6.81±2.92)種疾病，使用(7.83±2.06)種藥物。其中男性23名，女性25名；64.58%受教育年份大于9年；93.75%不存在吸煙行為，89.58%不存在飲酒行為。89.58%患有高血壓，68.75%患有冠心病，33.33%患有腦卒中，72.92%患有糖尿病。具體見表1。

表1 患者基本信息表

2.2 患者DRPs及隨訪30 d后的解決情況 共識別出276個藥物相關(guān)問題，人均5.75個：問題類型包括112個(40.58%)依從性問題，43個(15.58%)適應(yīng)證問題，99(35.87%)個有效性問題，22個(7.97%)安全性問題。藥師提供了202條干預(yù)措施，其中175條(86.63%，175/202)被接受，解決了118個(42.75%，118/276)DRPs。另外，DRPs問題中干預(yù)未被接受而解決的有5個，未提供干預(yù)措施而解決的有6個。見表2。

表2 患者主要存在的DRPs

2.3 藥師干預(yù)措施 針對依從性相關(guān)的112個DRPs問題，藥師提供了107條干預(yù)措施，包括建議醫(yī)生增加新的藥物(4條)、建議醫(yī)生調(diào)整藥物單次劑量(2條)、為患者提供疾病用藥指導(dǎo)(20條)、為患者提供生活方式指導(dǎo)(3條)、為患者提供疾病監(jiān)測指導(dǎo)(76條)、轉(zhuǎn)診(2條)，最終有105條被接受，得到解決的有79個(79/112，70.54%)。針對適應(yīng)證相關(guān)的43個DRPs問題，藥師提供了25條干預(yù)措施，包括建議醫(yī)生增加新的藥物(23條)、建議醫(yī)生將現(xiàn)有藥物調(diào)整為其他藥物(1條)、為患者提供疾病用藥指導(dǎo)(1條)，最終有20條被接受，得到解決的有17個(17/43，40.48%)。針對有效性相關(guān)的99個DRPs問題，藥師提供了64條干預(yù)措施，包括建議醫(yī)生增加新的藥物(28條)、建議醫(yī)生將藥物調(diào)整為其他藥物(11條)、建議醫(yī)生調(diào)整藥物單次劑量(16條)、建議醫(yī)生調(diào)整現(xiàn)有藥物服用時間(1條)、為患者提供疾病用藥指導(dǎo)(5條)、為患者提供疾病監(jiān)測指導(dǎo)(1條)、轉(zhuǎn)診(1條)、干預(yù)表之外的其他措施(1條)，最終有44條被接受，得到解決的有16個(16/99，16.16%)。針對安全性相關(guān)的22個DRPs問題，藥師提供了6條干預(yù)措施，包括建議醫(yī)生停用現(xiàn)有藥物(3條)、建議醫(yī)生將現(xiàn)有藥物調(diào)整為其他藥物(1條)、為患者提供疾病用藥指導(dǎo)(2條)，最終6條均被接受，使得6個(27.27%，6/22)DRPs問題被解決。見表3。

表3 藥師提供的干預(yù)措施、接受程度及DRP的解決情況

發(fā)生率較高的DRPs及主要干預(yù)措施：對于未規(guī)律監(jiān)測血壓、血糖、糖化血紅蛋白的患者，為患者提供“血壓監(jiān)測記錄表”、“血糖監(jiān)測記錄表”并提醒患者開具化驗單。對于冠心病心率未達標者未使用β受體阻滯劑或使用β受體阻滯劑心率仍未達標者，與醫(yī)生溝通加用β受體阻滯劑或增加藥物劑量。對于高血壓合并糖尿病/冠心病/腦卒中血壓未達標者，與醫(yī)生溝通增加現(xiàn)有降壓藥劑量或增加新的藥物(如ACEI/ARB類)。對于冠心病使用他汀類藥物治療血脂未達標者，與醫(yī)生溝通聯(lián)合依折麥布強化降脂治療。

2.4 隨訪30 d后患者用藥依從性、生活質(zhì)量評分變化情況 比較干預(yù)前后患者用藥依從性、生活質(zhì)量評分變化情況,差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表4。

表4 患者用藥依從性、生活質(zhì)量評分變化情況

2.5 隨訪30 d后高血壓患者臨床指標變化 比較高血壓患者在干預(yù)前后診室血壓，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過干預(yù)收縮壓顯著降低。見表5。

表5 干預(yù)前后臨床指標變化情況

3 討論

本研究中患者平均存在5.75個DRP，DRP較高可能與納入患者年齡偏大(平均73歲)、用藥數(shù)目較多(平均7種)、合并疾病較多(平均8種)有關(guān)[13]。DRPs類型主要為依從性和有效性問題，其中依從性問題包括疾病監(jiān)測和用藥依從性問題，有效性問題包括藥物選擇欠佳、用藥劑量或種類不足。一篇老年患者DRPs相關(guān)的綜述,發(fā)現(xiàn)居家老年患者DRP平均值為3，主要為藥物選擇不合理和藥物治療不充分(63.03%)，用藥依從性問題占10.70%[14]。居家血壓監(jiān)測對于血壓控制和避免“白大褂效應(yīng)”具有重要意義[15]；對于認知能力下降、使用胰島素的老年患者，規(guī)律的血糖監(jiān)測有利于減少低血糖和高血糖對患者的傷害[16]。因而，藥物治療的有效性和依從性應(yīng)作為老年患者藥學(xué)監(jiān)護的重點。

藥師提供干預(yù)措施主要包括為患者提供疾病監(jiān)測指導(dǎo)、建議醫(yī)生增加新的藥物和為患者提供疾病用藥指導(dǎo)。86.63%的干預(yù)意見被接受，被接受的干預(yù)意見主要針對患者層面(患者層面：醫(yī)生層面為69.91%：30.09%)，最終42.75%的DRPs得到解決。Hailu等[17]實施的一項針對住院老年患者DRPs的研究中，41%的干預(yù)針對醫(yī)生層面(向醫(yī)師提出建議并討論)，39.1%針對藥物層面(停用或啟用藥物)，16.1%針對患者/照護者層面(疾病用藥指導(dǎo))，針對醫(yī)師的干預(yù)接受率為91.7%，DRPs解決率為65.8%。本研究中藥師提供的具體干預(yù)及干預(yù)接受率與Hailu等的研究類似，但解決率低于該研究，可能與本研究環(huán)境為門診，?？凭驮\使得單次干預(yù)難以覆蓋患者所有DRPs。而本研究中針對患者層面的干預(yù)接受率及相應(yīng)的DRPs解決率較高，與藥師同患者之間良好的醫(yī)患關(guān)系、充分的溝通以及共同決策相關(guān)性大[18]。

目前國際上存在多種DRPs分類系統(tǒng)，使用較廣泛的是美國Strand分類系統(tǒng)[19]和歐洲藥學(xué)監(jiān)護網(wǎng)(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)分類系統(tǒng)[9]。Strand分類系統(tǒng)以患者為中心，關(guān)注導(dǎo)致不良事件的實際問題，未能關(guān)注藥師干預(yù)過程；PCNE分類系統(tǒng)條目更多、更加具有層次性，在實踐中能識別更多的問題[20]。相比PCNE系統(tǒng)，本研究使用的DRP分類系統(tǒng)在問題原因上針對藥物的種類選擇、劑量、使用方式等設(shè)置了更多選項的二級結(jié)構(gòu)，還納入了藥物不良反應(yīng)、監(jiān)測問題和患者因素，更加全面而系統(tǒng)，在問題干預(yù)上針對醫(yī)師、患者、藥師及護士等多個層面進行了設(shè)置，更具體、實用。

本研究具有一定的局限性，如樣本量較??；研究對象為就診于大型醫(yī)院的多重用藥老年患者，結(jié)果可能難以推廣到其他醫(yī)療環(huán)境；未能分析DRPs解決后的臨床改善；使用的DRPs系統(tǒng)還需要進一步驗證。

6 結(jié)論

門診老年患者是DRPs的易感人群，針對此類患者開展藥學(xué)服務(wù)并進行DRPs的定期評估和干預(yù)是十分必要的。通過使用適用于門診及居家患者的DRPs分類系統(tǒng)，藥學(xué)服務(wù)模式的應(yīng)用有利于藥師發(fā)現(xiàn)、干預(yù)并解決患者存在的DRPs，促進老年患者獲得更好的疾病管理以及用藥合理。