溫 閩，楚光華，石倬宇△

1.陜西省西安市鄠邑區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，陜西西安 710300；2.西北婦女兒童醫(yī)院婦科，陜西西安 710061

宮腔粘連是宮腔肌壁和(或)宮頸管的粘連，是一種婦科常見的疾病。宮腔粘連通常由于放射、感染、宮腔操作等導(dǎo)致。宮腔粘連會(huì)增加產(chǎn)后出血、胎盤植入、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，或者造成不孕或反復(fù)流產(chǎn)，嚴(yán)重影響生育功能[1]。宮腔粘連患者的臨床表現(xiàn)主要包括下腹痛、閉經(jīng)、月經(jīng)量少等，目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是主要的治療方法，但術(shù)后仍有可能出現(xiàn)再粘連，治療的關(guān)鍵是減少復(fù)發(fā)，恢復(fù)患者的生育能力及正常月經(jīng)。臨床中宮腔粘連分離術(shù)往往需要其他輔助治療，避免術(shù)后再粘連[2]。宮內(nèi)節(jié)育器、球囊等是常用的物理手段，雖然有一定的效果，但容易出現(xiàn)不規(guī)則出血、子宮穿孔、感染等并發(fā)癥[3]。宮腔粘連治療周期較長，在用藥方面需要綜合考慮其有效性及安全性。宮安康的成分是透明質(zhì)酸鈉凝膠，常在女性人工流產(chǎn)術(shù)后或者宮腔操作術(shù)后應(yīng)用。為研究宮安康在宮腔粘連治療中的效果，本研究選取陜西省西安市鄠邑區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(以下簡稱本中心)的300例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年1月本中心300例宮腔粘連患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合手術(shù)指征，接受宮腔粘連術(shù)治療，并且為初次確診治療；(2)年齡≥18歲；(3)卵巢功能正常；(3)有生育需求；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有先天性子宮畸形；(2)合并卵巢功能障礙；(3)存在嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；(4)有精神疾病，或者無法溝通；(5)有內(nèi)分泌功能紊亂；(6)對使用藥物過敏；(7)妊娠期、哺乳期女性；(8)合并惡性腫瘤。將300例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組150例。觀察組患者年齡21～35歲，平均(29.16±4.32)歲；病程4～12個(gè)月，平均(6.75±1.26)個(gè)月。對照組患者年齡22～36歲，平均(29.33±4.76)歲；病程3～12個(gè)月，平均(6.46±1.75)個(gè)月。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組患者術(shù)后在宮腔內(nèi)置入宮內(nèi)節(jié)育器；患者使用戊酸雌二醇，每次3 mg，每日兩次，口服，連續(xù)應(yīng)用3周；黃體酮膠囊在術(shù)后10 d使用，每次100 mg，每日兩次，連續(xù)3個(gè)月；術(shù)后1個(gè)月取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，進(jìn)行宮腔鏡檢查。觀察組患者術(shù)后使用宮安康，宮腔內(nèi)注入2 mL宮安康;戊酸雌二醇與黃體酮膠囊用法用量與對照組相同；術(shù)后1個(gè)月行宮腔鏡檢查。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察組和對照組的治療效果進(jìn)行對比。宮腔鏡檢查結(jié)果無改善或加重，月經(jīng)情況無改變，為無效；宮腔鏡檢查結(jié)果、月經(jīng)情況有所改善，為有效；宮腔無粘連，月經(jīng)恢復(fù)正常，為顯效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)對子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行比較，在月經(jīng)周期第10～15天通過陰道B超檢查測量。(3)應(yīng)用月經(jīng)癥狀量表(MDQ)評估兩組患者月經(jīng)情況及宮腔粘連程度，總分0～90分，分?jǐn)?shù)越高，表示問題越嚴(yán)重。(4)采用宮腔粘連程度量表(AFS)評估宮腔粘連情況，總分1～12分，分?jǐn)?shù)越高，表示宮腔粘連問題越嚴(yán)重。(5)記錄宮腔再粘連的情況。粘連菲薄、纖細(xì)，累及范圍低于25%為輕度粘連；累及范圍25%～75%為中度粘連；累及范圍超過75%為重度粘連。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組患者的81.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.763，P=0.002)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較 治療前，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.163，P=0.246)；治療后，觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度厚于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.981，P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較

2.3兩組患者M(jìn)DQ及AFS評分比較 治療前，兩組患者M(jìn)DQ、AFS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的MDQ、AFS評分明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)DQ及AFS評分比較分)

2.4兩組患者宮腔再粘連發(fā)生情況比較 觀察組患者宮腔再粘連發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組患者的14.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.762，P=0.001)。見表4。

表4 兩組患者宮腔再粘連發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5兩組患者治療后月經(jīng)情況比較 治療后，觀察組患者的月經(jīng)量明顯少于對照組，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)持續(xù)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后月經(jīng)情況比較

3 討 論

宮腔粘連是子宮內(nèi)膜粘連或纖維化，如果子宮內(nèi)膜受到損傷，就容易出現(xiàn)宮腔粘連。宮腔粘連的高危因素包括宮腔鏡手術(shù)、人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、生殖道結(jié)核分枝桿菌感染、剖宮產(chǎn)術(shù)后、放置宮內(nèi)節(jié)育器、產(chǎn)后出血子宮壓迫性縫合等[4]。正常情況下，子宮內(nèi)膜受損后，內(nèi)膜細(xì)胞再生，能夠?qū)崿F(xiàn)修復(fù)，但如果破壞基底層，成纖維細(xì)胞聚集，宮腔內(nèi)皮細(xì)胞緊密粘連，纖維組織附著，局部缺血，內(nèi)膜被部分或完全取代，瘢痕影響修復(fù)，導(dǎo)致粘連，患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量過少、習(xí)慣性流產(chǎn)、周期性下腹痛等。手術(shù)是治療宮腔粘連的常用有效方法，具有良好的效果，但存在復(fù)發(fā)率高的問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示宮安康輔助治療能夠有效提升宮腔粘連的治療效果。宮內(nèi)節(jié)育器能夠?qū)m腔進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張，但對子宮前后壁不能完全分隔，其面積有限，預(yù)防效果不佳，并且患者的子宮內(nèi)膜較薄，置入風(fēng)險(xiǎn)較高。宮安康的滲透性和黏彈性較強(qiáng)，屬于一種高分子黏多糖，在宮腔內(nèi)應(yīng)用能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，促進(jìn)血管再生，發(fā)揮治療作用。

在宮腔粘連的治療中，宮內(nèi)節(jié)育器在其術(shù)后應(yīng)用廣泛。對于輕度和中度宮腔粘連的患者，宮內(nèi)節(jié)育器具有良好的效果，但對于重度宮腔粘連的患者，宮內(nèi)節(jié)育器的應(yīng)用效果不理想。圓形節(jié)育器是臨床常用的宮內(nèi)節(jié)育器，其價(jià)格便宜，但存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如子宮穿孔、宮腔感染、異常子宮出血、炎性反應(yīng)、節(jié)育器異位等[5]。宮安康相比宮內(nèi)節(jié)育器的治療效果更加明顯，宮安康對創(chuàng)面增殖纖維細(xì)胞進(jìn)行有效抑制，減少膠原纖維、沉積細(xì)胞外基質(zhì)、炎性因子，發(fā)揮抗炎的作用。宮安康能夠抑制創(chuàng)面纖維蛋白網(wǎng)形成，使宮腔創(chuàng)面的出血與滲出受到抑制，減少纖維蛋白滲出，避免血凝塊的產(chǎn)生。宮安康可以發(fā)揮潤滑的作用，有利于傷口愈合，減少傷口愈合時(shí)的摩擦。在水溶液內(nèi)，宮安康形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，隔開子宮內(nèi)膜創(chuàng)面，具有空間阻隔、機(jī)械屏障的作用[6]。宮安康在宮腔內(nèi)的作用相當(dāng)于化學(xué)性支架，能提高手術(shù)治療的效果，避免再粘連。同時(shí)使用黃體酮膠囊、戊酸雌二醇，戊酸雌二醇可增加宮頸黏液分泌，改善血運(yùn)，增厚子宮肌層，減少盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)，減少內(nèi)膜損傷的暴露時(shí)間，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體的修復(fù)。應(yīng)用黃體酮膠囊的主要作用是使子宮內(nèi)膜剝脫，恢復(fù)正常月經(jīng)。應(yīng)用宮安康輔助治療有利于促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)及子宮內(nèi)膜恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度明顯厚于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者治療后的MDQ、AFS評分明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示宮安康輔助治療可以有效改善患者的臨床癥狀，增加子宮內(nèi)膜厚度。

宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)膜需要一定的時(shí)間修復(fù)，存在再粘連的風(fēng)險(xiǎn)，因此，需要一種更有效的輔助治療方法以減少術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生。透明質(zhì)酸鈉是一種多糖類化合物，常用于術(shù)后防粘連，具有抑菌、抗炎、止血的效果。透明質(zhì)酸鈉具有良好的生物相容性，發(fā)揮隔離屏障作用，在盆腹腔、眼科等手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[7]。宮腔粘連分離術(shù)后3 h至2 d，滲出最多、最嚴(yán)重，這一時(shí)期為炎性反應(yīng)高峰期，滲出液的堿性成纖維細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β1等粘連相關(guān)細(xì)胞因子呈現(xiàn)高表達(dá)。同時(shí)這一時(shí)期也是預(yù)防粘連的最佳時(shí)機(jī)。在炎性反應(yīng)期，傳統(tǒng)醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉可以發(fā)揮作用，其半衰期短，通常為1～2 d[8-9]，其性狀為流體狀，并且隨著時(shí)間的推移，防粘連效果下降，無法在宮腔內(nèi)較好地保留，容易從宮頸口流出，影響患者治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組再粘連發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示宮安康輔助治療宮腔粘連，能夠有效降低宮腔再粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。觀察組患者的月經(jīng)量較對照組更少，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)持續(xù)時(shí)間較對照組更短(P<0.05)，宮安康能夠有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，促進(jìn)血管新生，有利于預(yù)防再粘連，宮安康的性狀為膠凍狀，三維網(wǎng)狀線性分子結(jié)構(gòu)，流動(dòng)性差，可以在宮腔內(nèi)較好地保留。同時(shí)需要7 d 以上的時(shí)間才能被人體完全降解、吸收[12-13]。因此，宮安康能夠發(fā)揮長效作用，在子宮內(nèi)膜修復(fù)關(guān)鍵時(shí)期有效減少宮腔再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕炎性反應(yīng)，提高治療效果。

綜上所述，宮腔粘連分離術(shù)后應(yīng)用宮安康輔助治療，可以降低宮腔再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果，促進(jìn)患者的恢復(fù)。