范軼群

湖北省武漢市第九醫(yī)院口腔科，湖北武漢 430081

種植體穩(wěn)定和符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是目前口腔科廣泛認(rèn)定的種植體修復(fù)目標(biāo)[1]。美學(xué)區(qū)種植體周圍軟組織的穩(wěn)定性是影響修復(fù)成功率的重要因素[2]。若美學(xué)區(qū)種植體周圍軟組織量不足，角化齦寬度和厚度不足，將造成軟組織退縮，抵擋外周組織壓力的作用減弱，影響種植體的長期穩(wěn)定性，容易導(dǎo)致種植失敗[3]。同時軟組織退縮后，種植體頸緣暴露，頰側(cè)黏膜透黑，嚴(yán)重影響美學(xué)效果。唇系帶附著位置也是影響軟組織穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。唇系帶附著較高，前牙區(qū)軟組織穩(wěn)定性差，種植體易松動，加之減少的齦量，種植體周圍軟組織對抗外來刺激的能力減弱，種植體穩(wěn)定性降低的同時，還易形成齦周炎性反應(yīng)，加劇種植體退化進(jìn)程[4-6]。唇系附著帶的升高造成的牽拉加劇種植體的松動，使細(xì)菌滋生并侵入種植體，引發(fā)種植體齦緣炎、種植體周圍炎[7]。故加深前庭溝并采用移植術(shù)加寬加厚角化齦穩(wěn)定種植體周圍軟組織的穩(wěn)定性是保證修復(fù)效果和遠(yuǎn)期成功率的重要措施[8]。鑒于此，本研究通過對比改良前庭溝加深術(shù)聯(lián)合游離結(jié)締組織移植術(shù)與傳統(tǒng)移植術(shù)，分析前者對種植體邊緣骨吸收量、牙槽嵴高度、紅色美學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)(PES)等的影響，以確定其在下頜前牙區(qū)種植修復(fù)中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2021年1月在本院治療的下頜前牙區(qū)軟組織量不足患者70例(70牙)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡18歲以上；(2)均為31、41牙缺失，相鄰牙周組織健康；(3)在本院行單顆下頜前牙種植；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、感染等其他嚴(yán)重疾病；(2)有吸煙、酗酒、夜晚磨牙習(xí)慣；(3)種植位點存在炎性反應(yīng)或需行植骨手術(shù)。根據(jù)患者選擇的治療方案分為觀察組(n=36)和對照組(n=34)，觀察組和對照組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 觀察組給予改良前庭溝加深術(shù)聯(lián)合游離結(jié)締組織移植術(shù)，對照組給予傳統(tǒng)移植術(shù)，種植系統(tǒng)選用Bicon(美國)種植系統(tǒng)。(1)對照組接受如下治療，①常規(guī)消毒；②受區(qū)準(zhǔn)備：在牙齦退縮的齦缺損區(qū)邊緣0.5～1.00 mm做V形或U形切口，勿切透骨膜，切口長度根據(jù)需治療的牙位數(shù)決定，可長達(dá)3～4個牙位。銳分離切口根方的牙齦，保留骨膜和部分結(jié)締組織在骨面上，形成受植區(qū)創(chuàng)面后，用浸有生理鹽水的紗布覆蓋創(chuàng)面；③供區(qū)準(zhǔn)備：選擇上頜前磨牙至第一磨牙腭側(cè)的角化牙齦組織，距齦緣2～3 mm處銳分離切取齦組織，厚度以1.0～1.5 mm為宜，包括角化上皮及下方少許結(jié)締組織，盡量修剪使游離牙齦組織較薄以利于移植后營養(yǎng)的供給；④游離牙齦組織的移植與縫合，移植區(qū)牙齦組織必須固位良好，以利于愈合；⑤術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)避免唇(頰)部的劇烈活動，并保持良好的口腔衛(wèi)生。(2)觀察組接受如下治療，用31牙作為基臺單端橋修復(fù)41牙。在31牙植入種植體同時完成31、41牙區(qū)域改良前庭溝加深術(shù)和游離結(jié)締組織瓣移植術(shù)。①種植Ⅰ期手術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾。4%阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉之下做切口，切口位于前庭溝轉(zhuǎn)折靠近下唇內(nèi)側(cè)，分離出半厚層瓣至 31、41 牙槽嵴頂后切透骨膜，分離出唇側(cè)骨膜瓣；預(yù)備種植窩；于 24～26 牙的腭側(cè)供區(qū)做水平切口，離開齦緣約6 mm，分離出 14 mm×10 mm 大小的游離結(jié)締組織瓣，去除游離結(jié)締組織瓣上的脂肪和腺體備用；于 31 牙位植入 BEGO S3.25 (D：3.25 mm；L:10 mm)1枚，并覆蓋螺絲；固定種植術(shù)區(qū)唇側(cè)骨膜，固定游離結(jié)締組織瓣于半厚瓣下以增加軟組織量；嚴(yán)密縫合關(guān)閉種植術(shù)區(qū)創(chuàng)口及腭部供區(qū)創(chuàng)口。②Ⅱ期手術(shù)：Ⅰ期術(shù)后 3個月復(fù)診，可見 31、41 牙位軟組織量較術(shù)前有明顯增量，牙齦色粉質(zhì)韌。局部麻醉下，在 31 牙嵴頂做 C形切口，暴露種植體頂端，卸下覆蓋螺絲上愈合基臺。③戴牙：Ⅱ期手術(shù)后 5個月戴牙。選用金屬基臺，氧化鋯全瓷。 模型上觀察牙冠邊緣密合、無旋轉(zhuǎn)、無撬動。卸下愈合基臺，穿齦形態(tài)良好，安放基臺，試戴牙冠，調(diào)咬合，粘接固位。觀察唇面及面觀是否完整修復(fù)了缺損的牙列及恢復(fù)了牙弓正?；《取Ｔ儐柣颊邔π迯?fù)效果是否滿意。④戴牙后3個月復(fù)診：調(diào)查患者對義齒美觀度的滿意度，自覺有無不適，有無出血、紅腫等。采用椎形束CT觀察骨結(jié)合是否良好，植體軸情況，近遠(yuǎn)中骨嵴是否穩(wěn)定。觀察修復(fù)體穩(wěn)固有無松動，叩診是否為清音，鄰接關(guān)系是否良好，正中及前伸有無干擾，牙齦顏色、質(zhì)地，探針有無出血、溢膿。

1.3檢測方法 術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月采用椎體束CT ProMax及Version2.9.2R Romexis Viewer 型圖像分析軟件對患者上下頜進(jìn)行全牙弓掃描，掃描范圍高90 mm，寬90 mm。參數(shù)設(shè)置如下：投照電壓90 kV，電流14 mA，有效曝光時間12 s，分別記錄患者唇側(cè)骨量厚度及牙槽嵴高度。

1.4觀察指標(biāo) 植體邊緣骨骨吸收量：患者種植術(shù)后3、6、12個月拍攝錐形束 CT。 采用分角線法，由同一名口腔臨床醫(yī)師測量2張X線片中種植體和基臺結(jié)合處到種植體骨結(jié)合最高點之間的距離，X線片放大率=種植體影像長度/種植體實際長度，分別測量3次種植體邊緣近骨吸收情況，取平均值，以種植術(shù)后當(dāng)天所測數(shù)據(jù)為基線，用于評價患者種植體邊緣骨吸收情況，評估其臨床種植體周圍骨水平變化。術(shù)后唇側(cè)牙槽嵴高度：術(shù)前、術(shù)后6個月及12個月兩組患者佩戴放射導(dǎo)板行錐形束CT檢查，測量其近遠(yuǎn)中鄰面牙槽嵴及唇側(cè)中央牙槽嵴高度的變化。將椎形束CT數(shù)據(jù)(Dicom格式)導(dǎo)入3Shape Dental System設(shè)計軟件中，利用放射導(dǎo)板上的標(biāo)記點及鄰牙配準(zhǔn)，在配準(zhǔn)圖橫斷面上可獲得任意一個同截面的對比圖。 在通過標(biāo)記點與鄰面牙槽嵴頂點的矢狀切面獲得的截面對比圖上，測量標(biāo)記點根方到兩次牙槽嵴頂點平行線的垂直距離差，即鄰面牙槽嵴高度變化量。術(shù)后6、12個月采用PES[9]對牙齦軟組織形態(tài)、牙齦軟組織質(zhì)地、軟組織顏色、牙槽突外形、唇側(cè)側(cè)齦緣水平、近中牙齦乳頭、遠(yuǎn)中牙齦乳頭等項目進(jìn)行評分，每個項目得分0～2分，總分為14分，分?jǐn)?shù)越高，軟組織美學(xué)效果越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后種植體邊緣骨骨吸收量比較 兩組間術(shù)后3、6、12個月種植體邊緣骨骨吸收量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同組不同時間點比較，術(shù)后6、12個月種植體邊緣骨骨吸收量明顯高于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組術(shù)后種植體邊緣骨骨吸收量比較

2.2兩組手術(shù)前后唇側(cè)牙槽嵴高度變化 兩組術(shù)后6、12個月唇側(cè)牙槽嵴高度較術(shù)前均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前及術(shù)后6、12個月，觀察組和對照組唇側(cè)牙槽嵴高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 觀察組和對照組術(shù)后唇側(cè)牙槽嵴高度比較

2.3兩組術(shù)后6、12個月PES評分比較 觀察組術(shù)后6個月PES評分為(10.12±1.87)分，明顯高于對照組術(shù)后6個月的(8.06±1.33)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.283，P<0.05)。觀察組和對照組術(shù)后12個月PES評分分別為(12.17±0.92)分和(12.04±0.88)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.603，P>0.05)。

2.4兩組術(shù)后滿意度比較 觀察組滿意度為91.67%(33/36)，明顯高于對照組的73.53%(25/34)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.050，P=0.044)。

3 討 論

隨著人們對口腔美學(xué)的重視，種植后牙齒的美觀學(xué)成為口腔醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點。前庭溝加深術(shù)是KAZANJIAN于1924年首次應(yīng)用的口腔種植技術(shù)，后經(jīng)KETHLEY改進(jìn)發(fā)展為現(xiàn)在的改良前庭溝加深術(shù)，又稱唇移位術(shù)，也有學(xué)者稱為換位法前庭溝加深術(shù)[9]。本研究采用該技術(shù)聯(lián)合游離結(jié)締組織移植術(shù)，同時解決前庭溝淺系帶附著異常和角化齦寬度、厚度不足的問題。同時，該聯(lián)合技術(shù)還實現(xiàn)了種植體的Ⅰ期植入。但手術(shù)難度較大，不僅需要無張力縫合外科技術(shù)，還需要正確把握所植種植體的位置和骨量，正確預(yù)估植入后骨量形態(tài)學(xué)影響，同時不能破壞周邊軟組織，處理過程要求極為精細(xì)[10]。本研究選取的種植體材料為鈦合金基臺，因其具有更好的機(jī)械強(qiáng)度和韌性，能保證基臺作為單端懸臂橋具有更好的支持唇側(cè)附著齦增量的穩(wěn)定性，以遮蔽金屬基臺的暗灰色，提高前牙美學(xué)區(qū)的美觀性。種植體修復(fù)過程中常見的影響修復(fù)遠(yuǎn)期成功率的因素主要有術(shù)后種植體邊緣骨吸收量和牙槽嵴高度。下頜前牙區(qū)游離缺失及嚴(yán)重的骨吸收是造成患者修復(fù)過程中咀嚼疼痛，影響修復(fù)效果的重要原因[11-12]。傳統(tǒng)移植術(shù)種植后單個薄弱的下前牙所受壓力增大，而在未解決前庭溝淺的前提下，游離端牙槽嵴所受壓力加大，使固定不變的基牙牙根所受壓力增加，基牙發(fā)生松動或移位從而影響修復(fù)效果，甚至導(dǎo)致種植失敗[13]。本研究采用的前庭溝加深術(shù)，通過制備唇側(cè)近遠(yuǎn)中的溝槽，借助鑄造支架形成與之相吻合的嵴，產(chǎn)生類栓道式附著體，發(fā)揮聯(lián)冠種植體無讓性，同時游離結(jié)締組織移植能分散大部分合力，將其傳導(dǎo)至多根巨牙上，減輕游離端牙槽嵴的壓力，故可改善牙槽嵴因重力高度下降的現(xiàn)象。此外，牙槽嵴高度可保證基牙牙根受力時的支點不變，摘取義齒時可保證基牙無松動和移位，具有較高的遠(yuǎn)期成功率。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)移植術(shù)相比，本研究使用的改良前庭溝加深術(shù)聯(lián)合游離結(jié)締組織移植術(shù)對種植體邊緣骨吸收量的影響并無明顯差異，可能與樣本量不足有關(guān)，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

種植后前牙美學(xué)區(qū)自然協(xié)調(diào)及種植體周圍軟組織具有一定穩(wěn)定性是維持美學(xué)效果的關(guān)鍵。而種植體周圍軟組織的穩(wěn)定性與唇側(cè)骨量和牙槽嵴高度密切相關(guān)[14]?；诖?，本研究對比分析傳統(tǒng)移植術(shù)與改良前庭溝加深術(shù)聯(lián)合游離結(jié)締組織移植術(shù)對唇側(cè)骨量和牙槽嵴高度的影響，以求為口腔修復(fù)的美學(xué)治療提供更有效的方案，但結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。說明兩種修復(fù)術(shù)均能保證牙槽嵴高度，維持種植體周圍軟組織的穩(wěn)定性。

PES是目前臨床上普遍用來評估牙齒種植修復(fù)效果，種植體周圍軟組織穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期(>1年)種植體周圍軟組織穩(wěn)定性的國際標(biāo)準(zhǔn)[15]，包括7個檢查項目：近中牙齦乳頭、軟組織顏色、遠(yuǎn)中牙齦乳頭、唇側(cè)齦緣水平、牙槽突外形、牙齦軟組織形態(tài)、牙齦軟組織質(zhì)地，得分2、1、0分分別代表牙齒修復(fù)狀態(tài)好、中、差3級水平。本研究結(jié)果顯示，較傳統(tǒng)移植術(shù)，本研究選用的改良前庭溝加深術(shù)聯(lián)合游離結(jié)締組織移植術(shù)能獲得更高的PES評分。說明該方法更符合前牙美學(xué)區(qū)的審美要求。且研究結(jié)果顯示，改良前庭溝加深術(shù)聯(lián)合游離結(jié)締組織移植術(shù)能獲得更高的患者滿意度。

綜上所述，改良前庭溝加深術(shù)聯(lián)合游離結(jié)締組織移植術(shù)在下頜前牙區(qū)種植術(shù)中有較好的療效，值得臨床使用。