張 瑜， 王麗晶， 陳曉宇， 楊竹君， 金 強(qiáng)

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽(yáng)110016

加速康復(fù)心臟外科(enhanced recovery after car- diac surgery，ERACS)為一系列促進(jìn)心臟外科術(shù)后快速康復(fù)圍術(shù)期管理方案的“綜合措施”，由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師及多學(xué)科人員共同參與并貫穿于整個(gè)圍術(shù)期[1-2]。 與其他加速康復(fù)外科相同，ERACS 同樣可以達(dá)到促進(jìn)患者早期康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度的目的。 麻醉管理為ERACS 過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。 目前，ERCAS 相關(guān)研究多集中在麻醉管理的優(yōu)化、早期拔管以及微創(chuàng)心臟外科方面，尚欠缺國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的流程。 本研究通過(guò)探討ERACS 麻醉管理在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者(off-pump coronary artery bypass grafting，OP-CABG)中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床ERCAS 麻醉管理及相關(guān)研究提供新依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2020 年6 月至2021 年1 月收治的50 例行OP-CABG 的患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):紐約心功能分級(jí)I ~Ⅲ級(jí)；擇期和限期行OP-CABG 治療；首次接受開(kāi)胸手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn):急診手術(shù)者；存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；術(shù)前放置主動(dòng)脈球囊反搏或心室輔助裝置者；術(shù)前存在嚴(yán)重肝腎功能障礙者；嚴(yán)重全身感染者。 根據(jù)不同麻醉方式將患者分為常規(guī)麻醉組與ERACS 組，每組各25 例。 常規(guī)麻醉組:男性14 例，女性11 例；年齡48 ~74 歲；平均手術(shù)時(shí)間(183.20 ±11.58)min。 ERACS 組:男性13 例，女性12 例；年齡46 ~73 歲；平均手術(shù)時(shí)間(180.17 ±12.77)min。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 局部麻醉下，橈動(dòng)脈留置有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路。 采用腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度，進(jìn)行加溫毯保溫治療。 待患者意識(shí)完全消失(BIS 40 ~60)，肌松藥充分起效后，進(jìn)行氣管插管。 確認(rèn)導(dǎo)管位置后，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定為6 ~8 ml/kg，維持氣道壓在30 cmH2O(1 cmH2O ＝0.098 kPa)以內(nèi)，動(dòng)脈血CO2分壓維持在35 ~45 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，吸入氧濃度百分比維持在0.5 ~0.8。 泵注血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，血紅蛋白80 ~100 g/L，酌情給予血液制品。 術(shù)后鎮(zhèn)痛采用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。常規(guī)麻醉組:麻醉維持吸入七氟烷、泵注丙泊酚、右美托咪定、每小時(shí)追加舒芬太尼1 μg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg。 術(shù)畢，開(kāi)啟止疼泵，轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)。 ERCAS 組:采取ERCAS麻醉方案。 針對(duì)不同文化程度、心理狀況對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估和宣教，良好溝通并取得信任；實(shí)行個(gè)體化的禁食水方案；優(yōu)化鎮(zhèn)痛，但避免長(zhǎng)效麻醉劑。 麻醉維持采用瑞芬太尼持續(xù)泵注。 術(shù)畢，給予2 ~4 mg/kg 布瑞亭，特異性拮抗術(shù)中大量的肌松藥帶來(lái)的殘余肌松作用。 待患者意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸良好，吞咽咳嗽反射恢復(fù)，盡早拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、ICU 駐留時(shí)間、住院時(shí)間、血管活性藥支持時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食水時(shí)間及術(shù)后不良事件發(fā)生情況。 記錄兩組患者的滿意度，分為非常滿意、一般、不滿意。

滿意度＝(非常滿意＋一般) 例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況比較 ERACS 組患者術(shù)后拔管時(shí)間、ICU 駐留時(shí)間、住院時(shí)間、血管活性藥支持時(shí)間及經(jīng)口進(jìn)食水時(shí)間均顯著短于常規(guī)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較(ˉx±s)

2.2 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 ERACS組患者不良事件發(fā)生率為32.0%(8/25)，低于常規(guī)麻醉組的48.0%(12/25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者滿意度比較 常規(guī)麻醉組:非常滿意8 例，一般15 例，不滿意2 例。 ERACS 組:非常滿意20 例，一般4 例，不滿意1 例。 ERACS 組患者滿意度為96.0% (24/25)，高于常規(guī)麻醉組的92.0%(23/25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

以大劑量長(zhǎng)效阿片類藥物與肌肉松弛劑為主的傳統(tǒng)麻醉技術(shù)，在心臟外科手術(shù)麻醉中廣泛應(yīng)用[3]。 然而，這些藥物在術(shù)后持續(xù)作用，代謝緩慢，會(huì)造成肌肉強(qiáng)直、呼吸抑制、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、肺不張與肺部感染、焦慮、精神異常等并發(fā)癥[4]。 因此，優(yōu)化圍術(shù)期麻醉方案為ERACS 麻醉策略的重點(diǎn)。Cédrick 等[5]研究顯示，ERACS 方案可縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 駐留時(shí)間與住院時(shí)間。 本研究中ERCAS 麻醉方案的優(yōu)勢(shì)是術(shù)畢即刻引入新型特異性肌松拮抗藥布瑞亭，消除肌松殘余作用，使患者快速恢復(fù)肌力、安全早期拔出氣管插管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 駐留時(shí)間，減少低血壓等循環(huán)不穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)早期經(jīng)口進(jìn)食，早期下床活動(dòng)，加速術(shù)后康復(fù)[6-7]。 ERACS 理念的另一核心是微創(chuàng)手術(shù)，包括胸腔鏡小切口技術(shù)的應(yīng)用、機(jī)器人手術(shù)以及避免體外循環(huán)的手術(shù)[8-9]。 OP-CABG 是指在跳動(dòng)的心臟上完成搭橋手術(shù)，避免了體外循環(huán)及心臟停搏的不良影響。 與體外循環(huán)輔助下的手術(shù)相比，OP-CABG具有較低的病死率與并發(fā)癥發(fā)生率，為實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)提供了更優(yōu)條件[10]。

ERACS 麻醉管理基本原則為既要維持足夠的麻醉深度，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又要術(shù)后迅速平穩(wěn)恢復(fù)，早期脫離呼吸機(jī)，進(jìn)行下一步康復(fù)[11]。 本研究結(jié)果顯示，ERACS 組患者術(shù)后拔管時(shí)間、ICU駐留時(shí)間、住院時(shí)間、血管活性藥支持時(shí)間及經(jīng)口進(jìn)食水的時(shí)間均顯著短于常規(guī)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 這表明，以減少阿片類用藥的平衡麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛和以術(shù)后即刻拮抗肌松殘余作用為核心的一系列ERACS 麻醉管理方案，可縮短康復(fù)時(shí)間，并減少血管活性藥的應(yīng)用，早期經(jīng)口進(jìn)食水可加快胃腸道功能恢復(fù)，顯著加速了患者的康復(fù)進(jìn)程。 Grützner 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，以短效阿片類為基礎(chǔ)的全身麻醉藥物并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效。 減少阿片類藥物的使用可降低圍術(shù)期對(duì)胃腸功能的不良影響[13]。 本研究結(jié)果顯示，ERACS 組患者不良事件發(fā)生率為32.0%(8/25)，低于常規(guī)麻醉組的48.0%(12/25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 這表明，圍術(shù)期實(shí)施ERACS麻醉管理能顯著減少患者術(shù)后不良反應(yīng)，安全性較高。 有研究顯示，復(fù)合神經(jīng)阻滯已被證明可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)阿片類藥物的需求，降低疼痛評(píng)分，提高患者滿意度[14-15]。 本研究中，ERACS 組患者滿意度為96.0%(24/25)，高于常規(guī)麻醉組的92.0%(23/25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 這表明，ERACS 麻醉管理符合當(dāng)前所倡導(dǎo)的快速康復(fù)理念，可提高患者滿意度，存在一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，ERACS 麻醉管理方案應(yīng)用于OP-CABG患者安全有效，術(shù)后拔管時(shí)間與ICU 駐留時(shí)間均較短，且患者恢復(fù)快、滿意度高。