喬田莉，郭 丹（通信作者）

（蘇州市獨墅湖醫(yī)院<蘇州大學(xué)附屬獨墅湖醫(yī)院>內(nèi)分泌科 江蘇 蘇州 215000）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是除外酒精、病毒性、藥物性等其他明確因素所致的以肝臟脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征，包括非酒精性脂肪肝、由非酒精性脂肪肝演變的脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化、肝硬化甚至肝癌，是我國目前最常見的肝臟疾病。隨著人們生活水平的提升、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患病率逐年攀升，超重、肥胖人群在所有患者中占比較高，而代謝綜合征是以肥胖、高血糖（糖尿病或者糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴重影響健康的臨床征候群，是一組代謝相關(guān)的危險因素的組合，促進了心腦血管疾病的發(fā)生。T2DM 與NAFLD 具有共同的危險因素，二者關(guān)系密切，相互促進，T2DM 合并NAFLD 患者胰島素抵抗明顯，心血管疾病風(fēng)險和其他代謝性疾病風(fēng)險增加。因此，需在T2DM 患者中加強NAFLD 的篩查和管理，目前應(yīng)用最廣的篩查方式為腹部超聲，具有非侵入性、方便易行的特點。簡易的胰島素抵抗替代指標(biāo)對新診斷T2DM 合并NAFLD 具有預(yù)測價值，三酰甘油葡萄糖-體重指數(shù)（triglyceride glucosebody mass index, TyG-BMI）預(yù)測價值最優(yōu)。然后，當(dāng)前鮮有關(guān)于TyG-BMI 與T2DM 合并NAFLD 的相關(guān)性報道?；诖?，本文選取169 例T2DM 患者，旨在探討T2DM 中TyG-BMI 與NAFLD 的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—12 月于蘇州市獨墅湖醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM 患者169 例。經(jīng)B 超診斷脂肪肝者為NAFLD 患者，按照腹部超聲結(jié)果分為NAFLD 組（= 104）和非NAFLD 組（= 65）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM 患者；②患者意識清醒、認知功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲高糖綜合征、妊娠期糖尿病患者；②長期大量飲酒者（飲酒量＞20 g/d）；③合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病者；④合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、重癥感染、創(chuàng)傷、腎功能不全血液透析等情況的患者。其中NAFLD 患者男性66 例，女性38 例；平均年齡（49.71±14.64）歲。非NAFLD 患者男性37 例，女性28 例；平均年齡（56.89±14.35）歲。符合《赫爾辛基宣言要求》。

1.2 方法

記錄入組患者的臨床資料：年齡、性別、身高、體重、收縮壓、舒張壓、病程、降糖及調(diào)脂藥物應(yīng)用情況、飲酒史、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血尿酸等指標(biāo)。所有患者均晨起排大小便后穿輕薄衣物測定身高體重；靜息狀態(tài)下測定收縮壓、舒張壓，記錄2 次測量的平均值，入院第2 天至少空腹8 h，晨起6:00 ～7:00 采靜脈血測定生化指標(biāo)，計算體質(zhì)指數(shù)、TyG-BMI 指數(shù)，TyGBMI=BMI×Ln[TG（mg/dl）×FPG（mg/dl）/2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 TyG-BMI 與T2DM 合并NAFLD 相關(guān)性單因素分析

NAFLD 組與非NAFLD 組性別、收縮壓、糖化血紅蛋白、空腹血糖、血清尿酸及肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；NAFLD 組的體重指數(shù)、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、TyG-BMI 均高于非NAFLD 組，而高密度脂蛋白、年齡均低于非NAFLD 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 TyG-BMI 與T2DM 合并NAFLD 相關(guān)性單因素分析

表1（續(xù)）

2.2 TyG-BMI 與T2DM 合并NAFLD 相關(guān)性多因素分析

以NAFLD 的發(fā)生為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，進行Logistic 分析。Logistic 回歸分析顯示，BMI（OR = 1.32，95%：1.166 ～1.475，＜0.05）、 舒 張 壓（OR = 0.962，95%：0.928 ～0.996）、TyG-BMI（OR = 1.043，95%：1.028 ～1.058，＜0.05）與NAFLD 的發(fā)生獨立相關(guān)。繪制TyG-BMI 對T2DM 合并NAFLD 預(yù)測價值的ROC，AUC 為0.79（95%：0.718 ～0.862），見圖1；以193.33 為截斷值獲得最大約登指數(shù)0.485，預(yù)測NAFLD 的敏感性及特異性分別為73.1%、75.4%。

圖1 TyG-BMI 對T2DM 合并NAFLD 預(yù)測價值的受試者工作特征曲線

3.討論

NAFLD 是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，常合并肥胖、高血壓、T2DM、高胰島素血癥、胰島素抵抗和高甘油三酯血癥。非酒精性指營養(yǎng)過剩及相關(guān)的代謝紊亂誘發(fā)的慢性肝損傷，故國際專家建議將NAFLD 更名為“代謝相關(guān)性脂肪性肝病”，但該名稱仍未廣泛普及。NAFLD 在全球的發(fā)病率達26%，T2DM 患者中NAFLD 發(fā)病率為49%～62%，肥胖T2DM 患者中NAFLD 發(fā)病率高達70%。一項蘇州的調(diào)查顯示，60 歲以上人群NAFLD 的檢出率為22.22%，且女性（24.6%）顯著高于男性（19.05%）。本文顯示，T2DM 患者中NAFLD 發(fā)病率為61.53%，明顯增高，TyG-BMI 與NAFLD 正相關(guān)（OR = 1.043，95%：1.028 ～1.058，＜0.05）。

胰島素抵抗貫穿于NAFLD 的發(fā)生發(fā)展，血清甘油三酯與胰島素抵抗相關(guān)，胰島素抵抗替代指標(biāo)可用于預(yù)測NAFLD 的發(fā)生，且血清甘油三酯、空腹血糖及體重指數(shù)便于獲得，費用低于胰島素水平測定，故近年來相關(guān)研究較多。劉奕婷等的一項納入25 535 名健康體檢者的研究表明，以TyG 的四分位數(shù)將研究對象分為4 組，隨著TyG 的升高，NAFLD 的患病率遞增，TyG ＞6.9 時，對與NAFLD 有很好的診斷價值，是一項簡單易行的生物學(xué)合成指標(biāo)。郭嘯鳴等關(guān)于60 歲以上腦小血管病的研究顯示，甘油三酯葡萄糖指數(shù)與血管性認知功能障礙相關(guān)，隨著甘油三酯葡萄糖指數(shù)的升高，血管性認知功能障礙的風(fēng)險明顯增加。

胰島素抵抗與脂肪組織功能障礙相關(guān)，當(dāng)脂肪組織功能發(fā)生障礙時，肝臟將暴露于過量的游離脂肪酸當(dāng)中，觸發(fā)細胞因子的釋放，阻礙胰島素的信號傳導(dǎo)。胰島素抵抗可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、促進動脈粥樣硬化，代謝綜合征對大腦和認知的不良影響主要通過氧化應(yīng)激、炎癥、內(nèi)皮損傷等機制。所以，改善脂肪組織的胰島素抵抗有助于降低T2DM 大血管并發(fā)癥的發(fā)生。

北京協(xié)和醫(yī)院一項納入136 例健康受試者的臨床研究提示，以穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR）＞2.69定義為胰島素抵抗。簡化胰島素抵抗評價指標(biāo)與HOMAIR 的相關(guān)性分析顯示，TyG-BMI 的AUC 最大（0.736），優(yōu)于TyG；以約登指數(shù)最大值確定最佳切點值，男性為229.4，敏感度77.78%，特異度79.41%，女性為196.14，敏感度84.62%，特異度60%。另一項在樣本數(shù)為14 251 例的橫斷面研究顯示，在健康人群中，TyGBMI 與NAFLD 的發(fā)生獨立正相關(guān)，且為穩(wěn)定的非線性相關(guān)，存在明顯的閾值效應(yīng)及飽和效應(yīng)，當(dāng)TyG-BMI 介于300 ～400 時，發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險呈現(xiàn)飽和狀態(tài)。Khamseh 等研究提示，以184 例成年無基礎(chǔ)疾病的個體為研究對象（BMI ≥25 kg/m），TyG-BMI 預(yù)測NAFLD的最佳切點值為259，敏感度78.3%，特異度為51.3%。本文結(jié)果顯示，在T2DM 患者中，以TyG-BMI 預(yù)測NAFLD的切點值與成年無基礎(chǔ)疾病個體相比偏低。

楊明等以健康體檢的老年人為研究對象，結(jié)果顯示，老年糖化血紅蛋白水平與NAFLD 患病率正相關(guān)。本文結(jié)果顯示，兩組空腹血糖及糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。分析原因可能與選擇人群的差異及年齡分布不同有關(guān)。此外，本文結(jié)果顯示，部分T2DM 合并NAFLD 患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，根據(jù)肝炎標(biāo)志物、自身免疫性肝病相關(guān)指標(biāo)，排除病毒性肝炎及自身免疫性肝病等常見繼發(fā)原因，考慮非酒精性脂肪性肝炎，但未行肝穿刺，故不能排除合并其他肝病可能?；诖耍琓2DM 合并NAFLD 的管理上，應(yīng)以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，如飲食調(diào)整、加強運動、減輕體重，同時根據(jù)病情選擇藥物治療，必要時行減重代謝手術(shù)。部分情況需要給予多學(xué)科團隊的綜合管理，如聯(lián)合營養(yǎng)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、肝膽外科等學(xué)科共同管理，從而改善病情和遠期預(yù)后。

綜上所述，T2DM 合并NAFLD 檢出率高，在糖尿病人群中需重視對NAFLD 的篩查。TyG-BMI 與T2DM 合并NAFLD 的發(fā)生相關(guān)，具有一定的預(yù)測價值，故TyG-BMI可作為一項簡易的篩查指標(biāo)。此外，本文存在一定局限性：（1）為橫斷面研究，無法明確TyG-BMI 與T2DM 合并NAFLD 的因果關(guān)系；（2）樣本量較少，未來仍需進行大規(guī)模的隨機對照研究進一步證實結(jié)論；（3）腹部超聲評估NAFLD 與肝臟穿刺活檢結(jié)果存在差異，且肝臟脂肪含量較低的病例可能存在漏診；（4）未對脂肪變、纖維化的嚴重程度進行評分，后續(xù)需要進一步完善。