任紅紅，高花玲，畢麗麗

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配科，山東濱州 256600

近年來， 靜脈用藥集中調(diào)配的工作模式受到藥學(xué)界、醫(yī)護界及各醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的廣泛重視與接受。 在醫(yī)院實踐過程中，此領(lǐng)域的相關(guān)理論和專業(yè)技術(shù)也有長足的發(fā)展， 尤其在原衛(wèi)生部于2010 年4 月20 日公布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》及附件《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》后，全國藥學(xué)界和醫(yī)療機構(gòu)更加關(guān)注此領(lǐng)域的發(fā)展和質(zhì)量安全問題及靜配中心工作模式的持續(xù)性的指導(dǎo)等。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心是指醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求， 在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程的部門[1]。對靜脈配置中心進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，以降低配置差錯發(fā)生率，提高管理質(zhì)量，以保證患者的用藥安全，更好地服務(wù)與臨床[2]。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年1—12 月本院靜配中心成品配置量與常見差錯例數(shù)比見表1，常見差錯：醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)常見醫(yī)囑超量、化療藥物分錯批次；標簽打印環(huán)節(jié)常見貼簽機漏卡、重復(fù)卡；貼簽環(huán)節(jié)常見貼錯液體、人為漏卡；擺藥環(huán)節(jié)常見藥品原裝破損、多擺、少擺；混合調(diào)配環(huán)節(jié)常見液體漏液、有異物；成品復(fù)核環(huán)節(jié)常見已配置液體內(nèi)有變色、沉淀；退藥環(huán)節(jié)常見找錯批次、多找少找；封箱環(huán)節(jié)常見送錯科室等。 2021 年1—12 月成品配置量與差錯例數(shù)比見表2，常見差錯：液體漏液、貼錯液體、藥品破損和藥品或多或少的問題、退藥、分錯批次等。

1.2 方法

通過分析2020 年與2021 年各工作環(huán)節(jié)中常見差錯發(fā)生的原因，在遵守常規(guī)操作規(guī)范的同時采取持續(xù)性質(zhì)量控制措施從而進一步完善各工作環(huán)節(jié)的操作流程。

1.2.1 常見差錯類型原因分析 （1）液體漏液。 未配置液體漏液：①輸液袋質(zhì)量不合格。 不同廠家生產(chǎn)的輸液軟袋質(zhì)量不同，在生產(chǎn)過程中。 熱熔不嚴密易導(dǎo)致輸液在折疊、擠壓時發(fā)生漏液，特別是加藥口和輸液袋的銜接口，還包括輸液袋熱合處等[3]。 ②未按照操作規(guī)程去操作。 ③液體擺放的位置不當(dāng)導(dǎo)致壓力過大。 ④一般情況下，醫(yī)院靜配中心都會用大小塑料筐盛裝液體，由于塑料筐底部有破損這就有可能刺破液體包裝袋發(fā)生漏液現(xiàn)象或筐內(nèi)裝液體過多，相互擠壓疊放，擺放位置不正確而使大輸液袋發(fā)生折疊破損造成漏液事件。⑤醫(yī)囑存在不合理，在調(diào)配前沒有正確核對，沒有及時發(fā)現(xiàn)輸液標簽上的液體和藥品存在超量或配伍禁忌等。已配置液體漏液：①在配置過程中由于用砂輪切割玻璃安瓿不徹底而產(chǎn)生的玻璃碎屑在操作臺面上，未及時用75%乙醇無紡布進行擦拭，導(dǎo)致液體漏液。 ②同一袋液體多支藥物反復(fù)穿刺同一個部位，可使皮塞脫落，加入的藥物過多壓力過大等都可以導(dǎo)致漏液的發(fā)生。

（2）貼錯液體標簽：①機器貼錯、漏簽、重復(fù)簽；②工作人員貼錯、漏簽。

（3）藥品破損及藥品或多或少問題：①原裝破損；②人為破損；③藥品或多或少：少擺、多擺、漏擺、錯擺、缺藥，一些不可抗力的原因未及時用藥等，看似、聽似、外觀相似、一品多規(guī)(同一規(guī)格不同廠家）等藥品是造成此環(huán)節(jié)的主要原因；④需要冷藏的藥品沒有冷藏，使藥效降低；⑤高警示藥品的重視度等。

（4）退藥：①多拿，少拿，相似藥品規(guī)格不同、劑量不同、廠家不同等拿混；②找錯批次；③找錯組（比如普通藥物倉內(nèi)有普一組、普二組、普三組）等；④由于退藥單量大，液體比較多，放液體時比較亂、雜，多；⑤時間較緊；⑥注意力不集中，因為很多時候并不是一個人，有很多的工作環(huán)節(jié)很容易被打斷，容易出現(xiàn)找錯退藥，耽誤進一步的調(diào)配工作；⑦尤其是對于高警示藥品找錯加錯直接危害患者生命安全。

（5）分錯批次：①一般是零方進倉時有的第一批已調(diào)配完，進行第二批的調(diào)配時未及時更換放液體的籃子導(dǎo)致一二批混放；②已調(diào)配完的第一批零方液體在工作人員分批次時， 由于時間緊任務(wù)急再加上注意力不集中，放入第二批籃子導(dǎo)致錯誤。

1.2.2 常見差錯持續(xù)質(zhì)量控制措施 （1）液體漏液。 未配置液體漏液：①找權(quán)威的生產(chǎn)廠家，并讓廠家簽訂誠信承諾書；②要按照標準的操作規(guī)程，仔細核對液體的澄明度，看是否有漏液引起的細菌繁殖等并進行擠壓實驗觀察是否有漏液；③放置液體的力度不要過大，要輕拿輕放；④液體擺放時，架子上的液體底部放500 mL 液體上面放50 mL 或100 mL 液體由輕到重擺，塑料筐內(nèi)擺放液體時不宜過量，以免軟質(zhì)包裝輸液袋相互擠壓塑料筐，在筐內(nèi)疊放時要注意上下順序?qū)⑺幰褐氐姆畔旅孑p的疊放在上邊；⑤在調(diào)配前由配置者和輔助者兩人進行三查九對，能夠及時發(fā)現(xiàn)輸液標簽上有不合理醫(yī)囑的現(xiàn)象。 已配置液體漏液：①在操作過程中要嚴格進行三查九對。 ②調(diào)配操作時要減少穿刺液體次數(shù)，盡量避免穿刺同一個部位，如在同一位置實施反復(fù)進針抽吸，加入的藥品品種過多，導(dǎo)致藥瓶口密封不嚴出現(xiàn)漏液現(xiàn)象[4]。一次性無菌注射器要及時更換。③每結(jié)束一批操作就及時用75%乙醇無紡布擦拭保證臺面清潔無菌，防止玻璃碎屑扎破液體引起不必要的浪費。④遇有標簽上藥品的量超過液體的最大注入量及時和倉外工作人員聯(lián)系與臨床醫(yī)師溝通，及時更改。 ⑤配置后的液體要注意及時排出多余的氣體以減輕液體內(nèi)的壓力。⑥分科時要輕拿輕放，尤其是加入藥物過多的液體，避免液體筐內(nèi)有過多的液體以減少液體內(nèi)、外壓力過大而發(fā)生漏液。

（2）貼錯液體標簽：①定期對貼簽機器進行維護及簽名，仔細觀察輸液標簽和色帶的更換問題，當(dāng)更換時要注意留下?lián)Q簽前的輸液標簽與換完后的第一張輸液標簽進行比對，看是否有漏簽，若有應(yīng)及時打印。②工作人員貼簽時由于工作量大，重復(fù)性強和單調(diào)枯燥的工作性質(zhì)，相關(guān)人員有時存在思維定式，工作不夠認真，注意力不集中，更換溶媒時不注意，造成貼簽差錯[5]。 相似液體名稱相同規(guī)格不同等， 在貼簽時將簽貼在液體反面，以防輸液標簽遮擋不利于核對。 工作人員應(yīng)集中注意力，盡量減少不必要的溝通，貼完輸液標簽后要仔細檢查有無漏簽情況，貼后的液體必要時再次進行核對。

（3）藥品破損及藥品或多或少問題:①在擺藥時將藥品的數(shù)量和領(lǐng)藥單的數(shù)量對起來，仔細核對藥品有無原裝破損及時更換。②藥品要輕拿輕放以避免藥品破損造成浪費。 ③對于領(lǐng)藥單上需要冷藏的藥物做了“0”的標記，容易與常規(guī)藥物進行區(qū)分，將這些藥物與領(lǐng)藥單上核對無誤后放到醫(yī)用冷藏柜內(nèi)進行冷藏，并在登記本上簽字。④對于高警示藥品經(jīng)雙人核對無誤后簽名并傳至倉內(nèi)。如有任何疑問立即與藥學(xué)人員溝通，立即解決，保證準確無誤。⑤在開始任何操作前要仔細區(qū)分外觀相似的藥品，如西咪替丁注射液與酚磺乙胺注射液安瓿和標簽顏色一樣，文字上僅有不同；一品雙規(guī)，如哌拉西林他唑巴坦納4.5 g 和2.25 g。 ⑥藥師在分組拿完藥后經(jīng)第二人核對無誤簽名后才可進行擺藥。⑦在擺藥時要仔細和領(lǐng)藥單核對數(shù)量準確無誤才可進倉。⑧在調(diào)配前將所有的藥與領(lǐng)藥單核對無誤才可進行調(diào)配，將支數(shù)較多的藥比如美洛西林、頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液與領(lǐng)藥單核對無誤，一批最多擺放50 支藥不得多擺，液體500 mL一批最多擺5 袋，250 mL 最多擺7 袋，100 mL 最多擺14 袋，液體和藥對應(yīng)再進行配置。 ⑨配置后再進行核對確保藥物準確無誤再進行分科。⑩強化藥物管理成立藥物質(zhì)控小組，每日盤點后對缺少的藥物及時在系統(tǒng)中備注并提醒更新。11○對破損的藥品進行登記并匯總分析原因，制定改進措施[6]。 對于藥物管理實行“三定”原則，即藥物實行定人管理，定點存放，定期檢查。將針劑和粉劑分開，同名不同劑量和廠家的藥物分開存放并貼醒目標簽[7]。

（4）退藥：①液體和藥物一塊找，核對液體名稱、規(guī)格，藥品的名稱沒法核對是第幾批次，采取措施是集中找液體，核對液體的唯一標識就是液體的批號。 ②關(guān)于藥品，在電腦的超然系統(tǒng)建立一個新圖標“倉內(nèi)匯總找退藥”集中找藥品并標注好第幾批次。 自從采取這樣的措施后無論是液體還是藥品都不會找錯。進一步保證調(diào)配工作及患者的用藥安全。③擺放液體時放到框內(nèi)不能多放，以免由于過多擠壓，不好找退藥，或者相同液體、相同藥盡量放到一個籃子中（比如普一組的液體量比較大， 單純的5%GS 500 mL+維生素C；5%GNS 500 mL+維生素C+維生素B6量比較，相同的藥盡量放到一個籃子中，找退藥好找，也好調(diào)配）。 ④對容易斷貨的藥品提前3 d 在院內(nèi)網(wǎng)站公告，并告知可替代藥物，提醒醫(yī)生及時更改醫(yī)囑，減少退藥率[8]。

（5）分錯批次：①在一批藥液配置完成后及時將倉內(nèi)的大筐小筐傳至倉外，以免發(fā)生混淆；②無論藥液再多也要在保證準確無誤的前提下進行下一步的操作，操作時要避免分散注意力。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計2 年來的月差錯率：統(tǒng)計每個月的配置液體總量與差錯數(shù)量，以差錯數(shù)量與配置液體總量的比值即差錯率的大小作為配置質(zhì)量好壞的標準評價質(zhì)量控制措施的有效性。 ②2 年的月差錯率變化趨勢圖：用變化趨勢來評價質(zhì)量控制措施對差錯率的影響。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

通過靜配中心采取的質(zhì)量改進措施及持續(xù)性的質(zhì)量控制進行分析，2020 年1—6 月的配置總量與差錯率所產(chǎn)生的平均月差錯率為0.011%；7—12 月的平均月差錯率為0.005%。 2021 年1—6 月的平均月差錯率為0.004%；7—12 月的平均月差錯率為0.003%。 持續(xù)性質(zhì)量改進后，2021 年比2020 年差錯率呈持續(xù)性穩(wěn)步降低的趨勢，后1 年的差錯率明顯降低。 見表1、表2、圖1。

表1 2020 年靜配中心成品配置差錯率分析

表2 2021 年靜配中心成品配置差錯率分析

圖1 2020—2021 年差錯率變化趨勢

3 討論

通過長時間的各個工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控2021 年的差錯率有顯著性的下降，出門零差錯。 除對以上常見差錯采取長時間質(zhì)量控制以外， 還要對于科室環(huán)境溫度（18~26℃）、濕度（40%~65%）進行控制，操作臺每天用清水，75%乙醇擦拭，地面每天用清水及500 mg/L 含氯消毒劑擦拭，每天用紫外線燈消毒，并用紫外線強度指示卡進行監(jiān)測，每周大掃除2 次，每月75%乙醇擦拭倉內(nèi)屋頂，每月對空氣、物體表面、手進行細菌培養(yǎng)等[9-10]。 科室的設(shè)施要定期維護及保養(yǎng)，工作人員包括護理人員及藥學(xué)人員，對工作人員要著重培養(yǎng)慎獨精神，有任何不確定因素立刻解決，不要報有任何僥幸心理，保證所有的操作準確無誤。實行定期崗位輪轉(zhuǎn)，消除枯燥乏味感，合理安排作息時間， 以良好的精神面貌參與日常工作，對易混淆的溶劑和藥物通過醒目方式標記易出錯內(nèi)容，可使用圖片和文字制作藥物防范差錯本，利于人員攜帶和學(xué)習(xí)不斷提高專業(yè)能力[10]。 在2021 年7 月科室建立一個專門的學(xué)習(xí)群，一天一藥，常見藥包括普通藥物、營養(yǎng)藥物、抗菌藥物、化療藥物的分類、適應(yīng)證、藥理作用、用法用量、適宜溶媒及注意事項等；超說明書用藥的流程，各工作環(huán)節(jié)的流程，科室的規(guī)章制度，手衛(wèi)生的流程等，一月一培訓(xùn)一考核（理論和操作），年終總結(jié)考核，并通過考核成績適時給予獎勵。每天交接班有問題一起分析一起討論，一起總結(jié)，互相借鑒。 通過交班、培訓(xùn)、考核、提問的方式使所有工作人員能夠及時發(fā)現(xiàn)問題及時溝通及時改正， 將即將要發(fā)生的差錯扼殺在搖籃里，以減少藥品、液體的浪費及視頻監(jiān)控的查缺補漏。 視頻監(jiān)控能夠準確無誤地找到差錯的源頭，及時改正，為靜脈用藥調(diào)配科的差錯識別提供很大的便利，但本身存在一定的局限性，它提供的是一種“事后補救”措施，即只能在差錯發(fā)生后幫助識別差錯和處理差錯，并不能從根本上避免發(fā)生差錯。 要真正從根本上避免發(fā)生差錯，要更多依賴于持續(xù)質(zhì)量改進，所形成科學(xué)的工作流程和規(guī)范的操作規(guī)程[11]。