杜曉鳴，王明輝，趙俊斌，涂宣成

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院動(dòng)力科，湖北武漢 430030

早在1988 年，我國(guó)就制定了醫(yī)用氧強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，后經(jīng)修訂被收載于《中華人民共和國(guó)藥典》(2015 年版）和GB 8982—2009《醫(yī)用及航空呼吸用氧》標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行藥品批準(zhǔn)文號(hào)和許可證管理制度[1-2]。氣瓶屬于易燃易爆和有毒有害物質(zhì)的容器或包裝物[3]，《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》規(guī)定，醫(yī)用氣瓶屬于危險(xiǎn)性較大的特種設(shè)備[4]。 特種設(shè)備及安全設(shè)施的購(gòu)置與安裝必須滿足《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》 等法律法規(guī)要求[5]。

所謂“品管圈”活動(dòng)，即是指在相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們主動(dòng)組成幾人（通常7~13 人左右）一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)， 以品質(zhì)管理的簡(jiǎn)易統(tǒng)計(jì)手法為工具，分析解決工作中的問題，提高管理質(zhì)量的方法[6]。醫(yī)院后勤部門自2014 年引進(jìn)品管圈， 期間多次委派職工參加培訓(xùn)、考核、交流。 同時(shí)本院每年都舉行院內(nèi)品管圈比賽，積極參加全國(guó)品管圈大賽，并多次取得了優(yōu)異的成績(jī)。

2020 年3 月—2021 年7 月， 在供氧吸引中心組建活動(dòng)小組，應(yīng)用品管圈的科學(xué)方法，提高了醫(yī)用氣瓶合格率。 通過(guò)分析解決該院醫(yī)用氣瓶的使用管理問題，改進(jìn)了工作制度、提升了服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化了管理，增強(qiáng)了醫(yī)院品牌。

1 背景與方法

1.1 背景

近年來(lái)，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展，有“生命之氣”之稱的醫(yī)用氧氣用量劇增，氧氣作為呼吸機(jī)、ECOMO 等醫(yī)療設(shè)備的氣源[7]，屬于醫(yī)用氣體。醫(yī)用氣體包括了醫(yī)用正壓壓縮空氣、氧氣、二氧化碳、笑氣、負(fù)壓真空吸引系統(tǒng)、麻醉排放系統(tǒng)等[8]。醫(yī)用氣體系統(tǒng)作為醫(yī)院的生命支持系統(tǒng)[9]，保持醫(yī)用氣體設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是醫(yī)院醫(yī)、教、研工作順利進(jìn)行的基本保證[10]。 醫(yī)用氣瓶作為醫(yī)用氣體的包裝物，一旦引發(fā)事故，將會(huì)造成極其惡劣的社會(huì)影響。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，本院的醫(yī)用氣瓶數(shù)量高達(dá)400 余瓶，包含氧氣、氮?dú)狻鍤?、氦氣、氫氣、二氧化氮、一氧化氮及多種混合氣的氣瓶，近3 年來(lái)每年醫(yī)用氣瓶使用量均在8 000 瓶次以上。 因本院體量大、建筑物分散、部分樓棟老舊等原因，本院的醫(yī)用氣瓶具有種類多、數(shù)量大、分布廣、流動(dòng)性強(qiáng)、存放使用環(huán)境復(fù)雜等特點(diǎn)。本院醫(yī)用氣瓶均符合國(guó)家規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)， 但為了保障醫(yī)用氣瓶安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)用氣瓶的標(biāo)識(shí)、外觀、配套儀表和存放環(huán)境需得到進(jìn)一步改善和規(guī)范。

供氧吸引中心是保障該院醫(yī)用氣體供應(yīng)的主要部門[11]，隸屬該院后勤處動(dòng)力科。 本部門需重視醫(yī)用氣瓶的使用管理現(xiàn)狀，以安全問題為導(dǎo)向，推進(jìn)安全管理和措施優(yōu)化，進(jìn)而提升醫(yī)用氣體的安全保障能力。

1.2 品管圈活動(dòng)實(shí)施

1.2.1 組建品管小組 供氧吸引中心成員自發(fā)組建品管活動(dòng)小組，小組成員8 名，本科學(xué)歷5 名、專科學(xué)歷2名、高中學(xué)歷1 名。通過(guò)自薦及投票選出一名圈長(zhǎng)，部門主管為副圈長(zhǎng)，上屆圈長(zhǎng)擔(dān)任指導(dǎo)員。

通過(guò)圈會(huì)，全票通過(guò)沿用上期品管圈名“GAS 圈”。

同時(shí)，后勤部門召集歷屆優(yōu)秀的圈長(zhǎng)組建成立“品管圈推廣小組”?！捌饭苋ν茝V小組”根據(jù)“十大步驟”定期組織開展針對(duì)圈長(zhǎng)們的培訓(xùn)，旨在灌輸品管圈的理念，指導(dǎo)品管圈品管手法和統(tǒng)計(jì)工具應(yīng)用，探討優(yōu)秀的品管圈案例，還能幫助各品管小組解決活動(dòng)中遇到的困難。

1.2.2 主題選定 在主題選定階段，所有圈員對(duì)“領(lǐng)導(dǎo)重視程度”“圈能力”“迫切性”“重要性”和“該期達(dá)成性”5個(gè)評(píng)價(jià)維度權(quán)重賦值，分別計(jì)算5 個(gè)評(píng)價(jià)維度的權(quán)重平均值。 圈員根據(jù)日常工作中的困難和問題進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，共提出5 個(gè)備選主題，接著在主題評(píng)價(jià)表中，全部圈員分別對(duì)5 個(gè)主題的5 個(gè)評(píng)價(jià)維度用 “97531 評(píng)分法”打分。根據(jù)計(jì)算公式：得分=A×a+B×b+C×c+D×d+E×e（其中小寫字母代表該維度權(quán)重值，大寫字母代表該維度內(nèi)的得分， 將5 個(gè)維度的得分分別乘以該維度的權(quán)重賦，然后求和，即為每個(gè)備選主題的總分），計(jì)算出每個(gè)備選主題的總分，總分最高的“提高醫(yī)用氣瓶合格率”為該期主題，見表1。

表1 主題評(píng)價(jià)表

主題中的醫(yī)用氣瓶包含氣瓶、氣體、儀表（流量計(jì)、減壓閥）以及固定裝置（推車、防倒架、防倒鏈）。 除國(guó)家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)外，本院供氧吸引中心著眼醫(yī)用氣瓶的使用安全和標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)護(hù)理部要求，并結(jié)合實(shí)際，針對(duì)瓶體、氣體、儀表及固定裝置的標(biāo)識(shí)、外觀、顏色、老舊程度、存放環(huán)境等制定了額外標(biāo)準(zhǔn)。只有瓶體、氣體、儀表以及固定裝置全部符合國(guó)家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)達(dá)到部門制定的額外標(biāo)準(zhǔn)，才是一套合格的醫(yī)用氣瓶。 醫(yī)用氣瓶合格率的計(jì)算公式：

選擇該主題對(duì)于患者而言， 能保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；對(duì)于醫(yī)護(hù)、科研人員而言，能保障醫(yī)療、教學(xué)、研究的順利進(jìn)行；對(duì)供氧吸引中心、動(dòng)力科、后勤處而言，能提升提高醫(yī)用氣體供應(yīng)的整體水平，提升后勤服務(wù)質(zhì)量；對(duì)該院而言，能提升醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度，保障患者和職工的人身安全，保障儀器設(shè)備的財(cái)產(chǎn)安全。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 現(xiàn)狀把握階段， 圈員在2020 年3—5 月間，自制查檢表，在本院漢口院區(qū)抽取5棟樓開展現(xiàn)狀調(diào)查 （為保證數(shù)據(jù)的全面性，5 棟樓分別包含門診部、住院部、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、檢驗(yàn)科、科研室、教學(xué)室等所有功能類型的科室）。 本次查檢記錄有效醫(yī)用氣瓶108 套，整合后發(fā)現(xiàn)僅有31 套完全合格。根據(jù)醫(yī)用氣瓶合格率公式計(jì)算出改善前醫(yī)用氣瓶合格率僅為28.70%，見表2。

表2 改善前醫(yī)用氣瓶調(diào)查統(tǒng)計(jì)

根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)， 整理數(shù)據(jù)繪制出改善前柏拉圖，見圖1。 利用“二八法則”，在柏拉圖上找到該期的兩個(gè)改善重點(diǎn)：瓶體不合格；超過(guò)合格期。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 圈員結(jié)合“品管圈經(jīng)驗(yàn)值”“工作年限”“學(xué)歷改善能力”3 個(gè)方面，利用圈能力評(píng)價(jià)表和圈能力計(jì)算公式（圈能力=A×a+B×b+品管圈經(jīng)驗(yàn)值），計(jì)算出圈能力為62.72%。 根據(jù)品管圈活動(dòng)計(jì)算公式：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值＋（標(biāo)準(zhǔn)值－現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力， 計(jì)算得出改善后目標(biāo)值為61.66%。

1.2.5 原因解析 針對(duì)“瓶體不合格”和“超過(guò)合格期”2個(gè)改善重點(diǎn)，圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，從“人”“物”“法”“環(huán)”4個(gè)方面分析產(chǎn)生兩個(gè)改善重點(diǎn)的原因， 分別繪制兩個(gè)改善重點(diǎn)的特性要因圖（即魚骨圖），利用“97531 評(píng)分法”對(duì)所有原因進(jìn)行打分。根據(jù)“二八法則”，即得分超過(guò)58 分的原因?yàn)橹饕颍M分=8×9，滿分72 的80%為57.6）。 根據(jù)得分，可以發(fā)現(xiàn)第一個(gè)改善重點(diǎn)“瓶體不合格”的主要原因是：護(hù)士未定期檢查更換、野蠻運(yùn)輸、配送前不檢查、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化入庫(kù)檢查制度。 第二個(gè)改善重點(diǎn)“超過(guò)合格期”的主要原因是：不知曉管理規(guī)范、收貨時(shí)不驗(yàn)貨、儀表校驗(yàn)困難、長(zhǎng)期備用被忽略、氣體合格證易缺失。在兩個(gè)改善重點(diǎn)的特性要因圖中分別圈出找到的主要原因，見圖2、圖3。

圖2 “瓶體不合格”魚骨圖

圖3 “超過(guò)合格期”魚骨圖

接著分別對(duì)兩個(gè)改善重點(diǎn)的主要原因進(jìn)行真因驗(yàn)證，依據(jù)“三現(xiàn)原則”（現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)）設(shè)計(jì)真因查檢表、再次查檢、整合查檢數(shù)據(jù)。分別繪制出2 個(gè)真因驗(yàn)證柏拉圖，見圖4、圖5。根據(jù)“二八法則”，通過(guò)真因整合確定3 大真因：出入庫(kù)制度不完善、護(hù)士未定期檢查、儀表校驗(yàn)困難。

圖4 “瓶體不合格”真因驗(yàn)證柏拉圖

圖5 “超過(guò)合格期”真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施 針對(duì)上述3 項(xiàng)真因， 圈員通過(guò)多次圈會(huì)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，群策群力提出多條對(duì)策。 經(jīng)過(guò)初步篩選，剔除無(wú)效對(duì)策后，針對(duì)每個(gè)真因提出了2 或3 條對(duì)策。 然后對(duì)每個(gè)對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性3個(gè)方面進(jìn)行打分，利用“二八法則”得分高于滿分80%的，即為有效對(duì)策，共選出了3 條有效對(duì)策。圈員對(duì)3 條對(duì)策進(jìn)行細(xì)化和優(yōu)化， 最終擬定了3 條具體可行的對(duì)策，并嚴(yán)格實(shí)施。

對(duì)策1：圈員們根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有問題共同修訂《供氧吸引中心氣瓶出庫(kù)管理制度》，增添醫(yī)用氣瓶入庫(kù)的驗(yàn)收和登記工作內(nèi)容，細(xì)化醫(yī)用氣瓶配送過(guò)程中該部門與需求科室的交接工作。 制作《醫(yī)用氣瓶出入庫(kù)登記表》，配合《供氧吸引中心氣瓶出庫(kù)管理制度》加強(qiáng)醫(yī)用氣瓶配的出庫(kù)檢查及登記工作，要求氣瓶配送員在《醫(yī)用氣瓶出入庫(kù)登記表》 中詳細(xì)記錄每瓶氣瓶的種類、規(guī)格、合格日期、出入庫(kù)時(shí)間、科室等信息，并要求供氧吸引中心的配送人員和接收醫(yī)用氣瓶的醫(yī)護(hù)及科研人員檢查、簽字確認(rèn)。 組織該部門員工的進(jìn)行醫(yī)用氣瓶出入庫(kù)管理制度培訓(xùn)，加強(qiáng)責(zé)任感培養(yǎng)，要求所有員工嚴(yán)格遵守，切實(shí)執(zhí)行。

對(duì)策實(shí)施后，入庫(kù)和出庫(kù)時(shí)不符合規(guī)定的氣瓶及設(shè)備數(shù)量明顯減少，合格率顯著提高。 詳盡地記錄使醫(yī)用氣瓶的流動(dòng)信息清晰明了，從而提高了醫(yī)用氣瓶供應(yīng)的工作效率。

對(duì)策2：供氧吸引中心聯(lián)合護(hù)理部，對(duì)全院所有臨床科室進(jìn)行醫(yī)用氣瓶安全排查，詳查全院門診、住院部、檢驗(yàn)中心、研究室、教學(xué)室的醫(yī)用氣瓶使用和管理情況，記錄醫(yī)用氣瓶的種類、容積大小、儀表種類及品牌、是否有防倒設(shè)施、氣瓶合格日期、氣體合格日期等信息，整理匯總成《全院醫(yī)用氣瓶臺(tái)賬》電子表格。每天由當(dāng)班人員結(jié)合《醫(yī)用氣瓶出入庫(kù)登記表》更新《全院醫(yī)用氣瓶臺(tái)賬》。每月底由供氧吸引中心主管核對(duì)《全院醫(yī)用氣瓶臺(tái)賬》，若發(fā)現(xiàn)問題提前與該科室溝通，主動(dòng)為其更換臨期的瓶體和氣體。 供氧吸引中心還定制了“醫(yī)用氣瓶信息卡”，分發(fā)給各個(gè)科室，掛在醫(yī)用氣瓶的瓶閥上?！搬t(yī)用氣瓶信息卡”上可以記錄并更新氣體種類、壓強(qiáng)、氣體合格期、瓶體容積、瓶體合格期等信息，以此方便醫(yī)護(hù)及科研人員定期檢查。

對(duì)策實(shí)施后，供氧吸引中心掌握了全面詳細(xì)的全院醫(yī)用氣瓶使用情況。 通過(guò)每月一次核對(duì)臺(tái)賬，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)了隱患，提前解決了問題。 醫(yī)用氣瓶信息卡幫助醫(yī)護(hù)簡(jiǎn)單快捷的定期檢查，氣瓶和氣體過(guò)期發(fā)生頻次明顯減少。

對(duì)策3：組織供氧吸引中心職工對(duì)全院研究室進(jìn)行醫(yī)用氣瓶安全檢查， 排查其醫(yī)用氣瓶的使用及存放情況，整合問題和隱患。聯(lián)合動(dòng)力科和科研處，分別對(duì)問題科室下發(fā)整改通知單，指明問題與隱患，告知相關(guān)規(guī)章制度和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，并要求限期整改。 供氧吸引中心根據(jù)整改通知，主動(dòng)與研究室溝通，給出具體整改意見和方案。 同時(shí)針對(duì)不同需求，該部門采購(gòu)并儲(chǔ)備符合規(guī)定的儀表、連接管、轉(zhuǎn)接口等器材設(shè)備。為各研究室更換符合規(guī)定的流量計(jì)和減壓閥，安裝防倒鏈，回收不合格的儀表和氣瓶。整改完成后要求本院所有醫(yī)用氣體、氣瓶、軟管及儀表由該院供氧吸引中心和器材科采購(gòu)提供，禁止無(wú)資質(zhì)、無(wú)證、來(lái)源不明的“三無(wú)”氣瓶和儀表等在本院存放使用。

對(duì)策實(shí)施后，解決了醫(yī)院研究室的“疑難雜癥”，保障了科研和教學(xué)工作的順利進(jìn)行。 加強(qiáng)了與科研、教學(xué)部門的溝通，全面掌握了科研工作的需求，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)用氣瓶使用的規(guī)范性，解決了科研教學(xué)的用氣安全隱患。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

圈員于2021 年1 月進(jìn)行效果確認(rèn)， 重新查檢了108 套醫(yī)用氣瓶：其中92 套合格，合格率由28.7%提高到85.19%。目標(biāo)達(dá)成率為171.39%，進(jìn)步率為196.83%，改善效果顯著。 對(duì)比分析改善前柏拉圖和改善后柏拉圖，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)前后改善重點(diǎn)有明顯變化，見圖6。于2021年5、6、7 月進(jìn)行持續(xù)效果確認(rèn)，隨機(jī)抽取檢查3 棟樓的醫(yī)用氣瓶， 結(jié)果顯示醫(yī)用氣瓶合格率均在80%以上，此次品管圈活動(dòng)改善效果良好且可持續(xù)。

圖6 改善后柏拉圖

同時(shí)，該活動(dòng)小組將可行制度標(biāo)準(zhǔn)化，得到了優(yōu)化后的《供氧吸引中心氣瓶管理制度》、《醫(yī)用氣瓶出入庫(kù)登記表》以及《全院醫(yī)用氣瓶臺(tái)賬》。

2.2 無(wú)形成果

對(duì)策實(shí)施后，醫(yī)用氣瓶的管理使用規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化明顯提高，醫(yī)用氣體的供應(yīng)得到安全保障。 因主動(dòng)發(fā)現(xiàn)隱患、提前解決問題的態(tài)度和方法，該部門的臨床滿意度顯著提高。

從雷達(dá)圖，見圖7，可看出圈員在活動(dòng)前后各項(xiàng)能力都有顯著提高。品管圈活動(dòng)潛移默化地將品管圈科學(xué)的理念和手法灌輸給圈員，無(wú)形中提升了員工的分析解決問題的能力。同時(shí)，圈會(huì)的形式增加了團(tuán)隊(duì)凝聚力、提高了員工的主動(dòng)性。

圖7 雷達(dá)圖

3 討論

該小組在該次品管圈活動(dòng)選擇關(guān)于醫(yī)用氣瓶的主題，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查過(guò)程了解了本院的醫(yī)用氣瓶使用及管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)了許多問題和安全隱患：規(guī)章制度不夠詳盡、相關(guān)責(zé)任人不具備醫(yī)用氣瓶常識(shí)、復(fù)雜的使用及存放環(huán)境、氣瓶的特性缺陷、儀表校驗(yàn)困難等。這些問題都需要醫(yī)院后勤部門重視并嚴(yán)肅對(duì)待，需要立即解決并時(shí)刻防范。 該圈實(shí)施3 條切實(shí)可行的對(duì)策，通過(guò)改進(jìn)管理制度、加強(qiáng)監(jiān)察和管控等方式方法將該院的醫(yī)用氣瓶合格率由28.70%提升至85.19%，且改善效果可持續(xù)。

但由于后勤與臨床科室間的天然壁壘，該次品管圈的改善對(duì)策絕大多數(shù)是基于后勤部門的改善，存在一定局限性。 醫(yī)教研人員作為醫(yī)用氣瓶的使用者，也需要關(guān)注和重視醫(yī)用氣瓶的使用管理安全。在后勤部門不斷完善醫(yī)用氣瓶相關(guān)服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，醫(yī)教研人員也應(yīng)該重視醫(yī)用氣瓶的安全問題，加強(qiáng)關(guān)于醫(yī)用氣瓶及相關(guān)設(shè)備器械的培訓(xùn)與考核。 這樣供給方和使用方協(xié)作互助、兩頭發(fā)力，才能從根本上杜絕醫(yī)用氣瓶的事故。

醫(yī)用氣瓶屬于特種設(shè)備，瓶?jī)?nèi)氣體屬于化學(xué)藥品和危險(xiǎn)品，對(duì)醫(yī)院的安全生產(chǎn)有著極為重要的影響。 但社會(huì)對(duì)醫(yī)用氣瓶的關(guān)注度較低，醫(yī)用氣瓶的相關(guān)規(guī)章制度和法律法規(guī)也不夠完善、不夠嚴(yán)格。 相關(guān)儀表器械的價(jià)格昂貴、規(guī)章制度匱乏、產(chǎn)品質(zhì)量良莠不齊、校驗(yàn)手續(xù)繁雜且費(fèi)用過(guò)高、校驗(yàn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。醫(yī)用氣瓶需要被重視，也亟待社會(huì)投入力量和資源去改善，才能跟上醫(yī)療行業(yè)的迅猛發(fā)展。

該次品管圈活動(dòng)，全員踴躍參與，在輕松、愉悅、高效的氛圍中改善了醫(yī)用氣瓶的管理及使用情況。通過(guò)此次品管圈， 該部門的工作質(zhì)量和臨床滿意度大幅度提升，員工的工作積極性、責(zé)任感和服務(wù)意識(shí)得到加強(qiáng)，品管技巧、工作效率和能力明顯上升。 修訂的規(guī)章制度使改善效果顯著且可持續(xù)。

當(dāng)前醫(yī)院管理方式多是以自上而下的命令為主，品管圈則立足于整體，踐行于基層。 品管圈可以快速地提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)也可以加強(qiáng)基層員工的服務(wù)意識(shí)與積極性，提高員工業(yè)務(wù)水平和能力。品管圈可以將醫(yī)院與基層員工有機(jī)結(jié)合、相互促進(jìn)、共同成長(zhǎng)，使兩者保持可持續(xù)的螺旋上升。 以上都肯定了品管圈的意義和價(jià)值，確定了品管圈是適用于醫(yī)院后勤的改善管理活動(dòng)，是值得使用和推廣的。