張 虹 張紅麗 朱 原

白塞病(Beh?et Disease, BD)是一種發(fā)病機制不明的以全身性血管炎為基礎(chǔ)病理改變的自身免疫疾病[1，2]，累及多個系統(tǒng)，臨床癥狀表現(xiàn)廣泛。其中5%～10%累及神經(jīng)系統(tǒng)的BD被稱為神經(jīng)白塞病(Neuro-BD，NBD)[3，4]，是BD中罕見的最嚴重并發(fā)癥之一[5]，也是此病致殘或死亡的主要原因[6]。因此，及時積極治療對改善預(yù)后至關(guān)重要，但臨床尚無最佳治療策略[7]，目前西醫(yī)主要采取糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑來控制病情進展，取得較好療效。但對一些相關(guān)并發(fā)癥和后遺癥效果不佳。中醫(yī)辨證治療白塞病研究較多，但針對白塞病并發(fā)癥報道較少，尤其是NBD。本文通過回顧性分析1例卒中樣起病的神經(jīng)白塞病病例來探討中西醫(yī)結(jié)合卒中樣NBD的治療經(jīng)過，并進行文獻復(fù)習(xí)。

1 醫(yī)案回顧

男性患者，29歲。門診號：201912027492，主因“雙側(cè)肢體活動不利伴言語不清2年”于2019年12月2日就診于天津市海河醫(yī)院?；颊哂?012年初開始出現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍，4～5次/年，無外陰潰瘍，2016年患葡萄膜炎，在北醫(yī)三院確診為白塞病，一直予藥物治療。2018年1月因顱內(nèi)多發(fā)病變確診NBD，開始表現(xiàn)為左側(cè)肢體無力伴言語不利，后漸為雙側(cè)。頭顱MRI示：“雙內(nèi)囊、大腦腳、腦橋、延髓、左顳枕交界處多發(fā)病變”。經(jīng)住院治療后患者病情穩(wěn)定，出院后繼續(xù)予醋酸潑尼松片、甲氨蝶呤片、英夫利西單抗等以防復(fù)發(fā)，定期復(fù)查?；颊哌z留肢體活動不利、構(gòu)音障礙等后遺癥，嚴重影響生活質(zhì)量，為求進一步治療前來就診?？滔拢荷袂?，精神可，言語不清，伸舌左偏，左側(cè)肢體及右下肢無力，需扶助行。左肩緊縮感，下肢畏寒，口中黏膩不渴，納少，寐差，小便調(diào)，大便無規(guī)律、便質(zhì)黏難下，舌暗淡邊有齒痕、苔膩，脈沉細、雙關(guān)部沉取顆粒感，推之不移，雙尺沉取未及。查體：左上肢肌力3-級，左下肢肌力3級，右上肢肌力4級，右下肢肌力3+級，肌張力2級，左手背伸、掌屈均差，左手指抓握弱，雙足內(nèi)翻，左側(cè)甚，四肢腱反射(++++)，左側(cè)霍夫曼(+)，雙下肢病理征未引出，雙側(cè)感覺未見明顯異常，腦膜刺激征(-) ，針刺反應(yīng)陰性(-)。肌電圖：左側(cè)腓總神經(jīng)CMAP波幅較右側(cè)明顯降低。頭顱MRI示(2019.10.9)：顱內(nèi)多發(fā)病變(范圍較前縮小)。治療前肢體功能相關(guān)指標評定：ADL評分:41分，F(xiàn)MA評分：上肢35分，下肢17分，總分：52分，F(xiàn)MA評級：II級。NIHSS：10分。西醫(yī)診斷為NBD，予口服醋酸潑尼松5 mg，每天1次，甲氨蝶呤片15 mg/W，沙利度胺 12.5 mg 隔2晚1次，英夫利西單抗3支/次，2.5～3.5個月注射1次以調(diào)節(jié)免疫預(yù)防復(fù)發(fā)，予葉酸片10 mg，維生素B110 mg，每天1次，甲鈷胺片0.5 mg，每天3次，以營養(yǎng)神經(jīng)。予阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次，以抗血小板預(yù)防血栓形成，予骨化三醇膠囊0.25 UG，每天1次，以預(yù)防骨質(zhì)疏松。中醫(yī)診斷為狐惑，屬脾虛痰瘀阻竅證，治以醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、健脾利濕、行氣活血。針刺取穴：主穴1：內(nèi)關(guān)(雙)，水溝、三陰交(患)；主穴2：印堂、上星透百會，內(nèi)關(guān)(雙)、三陰交(患)。輔穴：極泉、尺澤、委中(患)，風(fēng)池(雙)，金津，玉液，咽后壁，上廉泉，膻中，中脘，氣海，天樞、大橫、曲池、合谷(雙)，上八邪(患)，血海、足三里、陰陵泉(雙)，三陰交(健)，照海、申脈、太溪、復(fù)溜、大鐘，公孫(雙)，太沖(患)，膈俞(雙)。操作：患者取平臥位，穴位常規(guī)消毒，使用華佗牌0.25 mm×40 mm毫針，先采用醒腦開竅針刺手法針刺主穴1：極泉、尺澤、委中、風(fēng)池(雙)，照海、申脈、太溪、復(fù)溜、大鐘、上八邪(患)。其中，針刺患側(cè)上八邪時，朝掌指關(guān)節(jié)基底部透刺，以對應(yīng)手指抽動3次為度。使用提插捻轉(zhuǎn)瀉法針刺上廉泉、合谷(雙)，曲池(雙)，膻中，中脘，天樞(雙)，大橫、血海、陰陵泉、公孫(雙)，氣海，足三里(雙)，三陰交(健)，太沖(患)；其中，針刺患側(cè)合谷穴得氣后再分別朝第一、二掌指關(guān)節(jié)基底部透刺；針刺上廉泉穴得氣后需至患者自覺有抵住舌體感方可。以上針刺穴位(除極泉、尺澤、委中)得氣后留針30 min。金津、玉液予點刺出血；使用(華佗牌)0.30 mm×75 mm毫針進行咽后壁點刺，點刺后囑患者做吞咽動作，每次共點刺3次，緊接著囑患者做3次吞咽動作；膈俞(雙)予刺絡(luò)拔罐；一周后將針刺主穴1改為主穴2，輔穴不變。每周5次為一個療程，治療8個療程后查患者左上肢肌力3+級，雙下肢肌力4級，肌張力下降至2-級，無需攙扶可自行行走，左手手腕屈伸范圍較前增加，左手指抓握較前好轉(zhuǎn)，左拇指可稍掌屈，緩慢言語吐字較之前清晰，口中黏膩感消失，下肢畏寒好轉(zhuǎn)，大便3～4 d一行，質(zhì)軟，舌淡，邊略有齒痕，苔薄，診脈沉細，雙關(guān)沉取顆粒感消失，雙尺沉取可及。治療后肢體功能相關(guān)指標評定：ADL評分:75分，F(xiàn)MA評分：上肢53分，下肢32分，總分：84分，F(xiàn)MA分級：III級。NIHSS：4分。繼續(xù)治療2個療程，患者癥狀穩(wěn)定。

2 討論

目前研究認為NBD與免疫、感染、環(huán)境、遺傳等因素密切相關(guān)，任何年齡段均可發(fā)病，但多見于男性青壯年[8]，NBD主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主，分實質(zhì)型和非實質(zhì)型[9]。實質(zhì)型NBD最常見，表現(xiàn)為腦膜腦炎，部位偏重于腦干、間腦大腦半球和脊髓[10]，非實質(zhì)型又稱為血管性NBD，主要為血管受累[11]，可表現(xiàn)為卒中發(fā)作，但部分血管損害會涉及腦實質(zhì)[12]。NBD導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙與大腦半球病變有關(guān)[13]。但由于此病神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀缺乏特異性，常易被誤診。目前針對NBD的治療仍缺乏隨機對照研究試驗數(shù)據(jù)，治療方案多根據(jù)經(jīng)驗及觀察性數(shù)據(jù)制定。NBD治療主要分為急性發(fā)作期和預(yù)防復(fù)發(fā)期[14]，急性期常用方案為大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤)，穩(wěn)定病情后慢減糖皮質(zhì)激素維持6～12個月，為降低復(fù)發(fā)可能，還需長期給予免疫抑制劑。近年來，有研究顯示對于重癥神經(jīng)功能障礙或復(fù)發(fā)的NBD患者，英夫利昔單抗可達到更有效的治療效果[15]。此病例以BS起病，后累及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作，根據(jù)既往病史、臨床癥狀和實驗室檢查、影像學(xué)檢查確診NBD。急性期應(yīng)用激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療，后更改為激素聯(lián)合甲氨蝶呤、英夫利昔單抗并長期維持治療，病情穩(wěn)定，未見病情進展或復(fù)發(fā)，取得一定治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，無論何種類型的NBD患者，均在身體功能和一般健康感知方面明顯降低，嚴重影響患者的社會能力[16]。中醫(yī)治療BD歷史悠久，其將白塞病歸于“狐惑病”范疇，其基此病機是由于濕熱郁蒸，化腐為毒，腐蝕咽喉、二陰所致。如《金匱玉函經(jīng)二注》曰：“狐惑病……蓋因濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁”，《諸病源候論·傷寒狐惑候》也謂：“夫狐惑二病者……此皆由濕毒氣所為也”。近來諸家學(xué)者多認為狐惑病多與濕熱郁蒸，脾失健運，肝經(jīng)郁熱，痰瘀痹阻相關(guān)，其中脾失健運乃是發(fā)病根本[17]。此患者以卒中樣發(fā)作，后遺癥表現(xiàn)為偏癱、失語。目前針灸治療偏癱療效頗佳，尤其是石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“醒腦開竅針刺法”，此針法立足于中醫(yī)整體觀，應(yīng)用于臨床多年，療效顯著，其緊緊圍繞“神、腦、竅”，重在醒神、治神、調(diào)神，通過醒腦調(diào)神開竅，可通調(diào)一身氣機，協(xié)調(diào)眾臟腑，維持機體平衡，改善機體功能。針對此病患者，根據(jù)狐惑病的病因病機，結(jié)合患者具體癥狀制定了健脾祛濕、祛瘀生新、醒腦開竅的治療原則。

2.1 健脾祛濕調(diào)氣機“氣者，人之根本也”，脾胃乃氣機升降之樞紐，各司其職，人體氣機才能生生不息。李東垣指出：“清濁之氣皆從脾胃出”“脾胃之氣既傷，元氣亦不能生，而誅病之由生，扶正必先補脾土”，《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也”，均指出氣從脾胃而來，可致百病，故治百病調(diào)氣為要。狐惑病以脾虛為發(fā)病基礎(chǔ)，脾虛則津液內(nèi)停，釀生內(nèi)濕，濕邪郁久化熱則濕熱內(nèi)結(jié)，濕熱熏蒸則口舌生瘡，潰爛不愈，累及肝經(jīng)則見眼部癥狀，《素問·太陰陽明論》說：“傷于濕者，下先受之”，故濕邪侵襲下焦則見二陰潰爛。脾虛則氣虛不暢，于是氣血津液瘀滯，氣機受阻；因此，治療本病首先應(yīng)從健脾祛濕入手以調(diào)暢氣機?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云：“用針之類，在于調(diào)氣”，故從上焦至下焦依次取膻中、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、公孫五穴重在調(diào)氣，膻中為氣會，用于一切氣機不暢之病變，且善治上焦，中脘為腑會，善理中焦，氣海為元氣之海，善調(diào)下焦?！鹅`樞·經(jīng)脈》中膻中又名“上氣?！?，與任脈下部的氣海穴能夠上下呼應(yīng)，內(nèi)關(guān)與公孫，為八脈交會穴，合用可宣通上下，五穴合用，從上至下，覆蓋三焦，暢調(diào)一身之氣機；此外，取胃經(jīng)之天樞、脾經(jīng)之大橫，旨在健脾利濕，取胃經(jīng)之足三里、脾經(jīng)之陰陵泉，可燥化脾濕、生發(fā)胃氣、運化水濕。

2.2 調(diào)理氣機 祛瘀生新脾胃升降失調(diào)，氣機不暢，則氣血津液輸布失常，久之或聚濕生痰，痰瘀內(nèi)結(jié)；或氣滯血瘀；或邪毒中阻，瘀阻絡(luò)脈。而瘀是導(dǎo)致疾病發(fā)生和復(fù)雜多變的病理基礎(chǔ)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉”，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白塞病是以全身血管炎為基礎(chǔ)病理改變的觀點相吻合。因此治療除健脾外還需調(diào)理氣機以祛瘀生新。結(jié)合此病患者既往工作繁忙，飲食休息皆無規(guī)律，嗜生冷，《素問·痹論》說：“飲食自倍，腸胃乃傷”。患者雙側(cè)關(guān)脈沉取有顆粒感，舌暗淡而邊有齒痕，因此考慮患者既往飲食不節(jié)，脾胃虛損，中焦?jié)袷?，日久化瘀停滯中焦而致瘀阻，故當以祛瘀促進氣液循環(huán)。故取曲池、合谷、血海、三陰交、太沖，膈俞以行氣活血化瘀，曲池為大腸經(jīng)之合穴，又可與胃經(jīng)合穴足三里、大腸募穴天樞共奏活血化瘀、去濕化濁之功；合谷穴屬肺經(jīng)主氣，太沖屬肝經(jīng)主血，兩穴合用開四關(guān)，加強行氣理氣活血之力；血海穴，善調(diào)理營血，治療一切血證，配合血會膈俞，可活血化瘀、生血養(yǎng)血。

2.3 醒腦開竅以調(diào)神此病因濕痰毒熱之邪瘀滯腦絡(luò)而發(fā)，腦為元神之府，腦府受損則“竅閉神匿”。中醫(yī)學(xué)認為“神”是人體一切生命活動的外在表現(xiàn)，《類經(jīng)·運氣》：“凡物之動者，血氣之屬也，皆生氣根于身之中，以神為生死之機，故曰神機”。神機失調(diào)則陰陽不和，氣血不調(diào)，機體出現(xiàn)病態(tài)或死亡?！鹅`樞·本神》所云:“凡刺之法，必先本于神”?！鹅`樞·根結(jié)》：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽”，因此，通過“調(diào)神”來調(diào)節(jié)氣血出入，使得氣機升降有序，陰陽調(diào)和，氣血運行通暢。此病患者雖非中風(fēng)，但其病機與中風(fēng)病患者相似，皆為腦府受損所致“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”。此外，該病所見的肢體出現(xiàn)肌力的下降和肌張力的增高，皆與中風(fēng)病中后期的肢體癥狀相同，屬“陰急陽緩”，采用醒腦開竅針刺法也可以“扶陽抑陰”來達到陰陽平和。而頭為諸陽之會，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為頭部反射區(qū)是機體中樞神經(jīng)功能的投影區(qū)，因此通過針刺頭部穴位來刺激大腦皮層可以調(diào)節(jié)機體中樞神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

另外，現(xiàn)代研究認為，腸道是人體的第二大腦，腸道和大腦之間具有雙向通信網(wǎng)絡(luò)，即腸道菌群-腦軸，腸道微生物群可以影響大腦的生理、行為和認知功能[18]。NBD患者的大腸中梭狀芽孢桿菌明顯增多[19]，而針灸可能通過此通路來改變腸道微生物群落動力學(xué)[20]，進而達到治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的目的[21]。此外，國外有學(xué)者認為，中醫(yī)所講的“脾氣”主要是腸道微生物群的活動[22]。因此，針刺腹部的穴位，如天樞、中脘，以及下肢的足三里、三陰交等穴位，也可以通過腸道菌群-腦軸來治療此病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3 結(jié)語

中醫(yī)治療BD歷史悠久，張仲景在《金匱要略》就提出了以“甘草瀉心湯”為代表的治療思路，沿用至今。針對此病，中醫(yī)藥的“治病求于本”發(fā)揮了其獨特的優(yōu)勢。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療此病可取長補短，針刺對于BD并發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有其明顯優(yōu)勢性，首先，針刺是從機體自身出發(fā)來調(diào)節(jié)機體的生理功能，不依賴外界物質(zhì)的輸入；其次，針刺通過經(jīng)絡(luò)的感傳而作用于機體，如鼓應(yīng)桴，且可行于全身。石學(xué)敏院士的“醒腦開竅”針刺法在治療以中風(fēng)病為首的神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面應(yīng)用廣泛，療效頗著。另外，針刺還具有不受血腦屏障的限制。不過值得注意的是，BD活動期或部分患者穩(wěn)定期不排除會有針刺試驗陽性反應(yīng)，應(yīng)排除其陽性反應(yīng)后予針刺治療。