林少虹 吳宇煥 張 宇 鄧 熙 劉漢嬌 吳凡偉

重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive care unit, ICU)收治的患者大部分需要進行有創(chuàng)機械通氣，以維持患者的呼吸功能。但機械通氣建立的人工氣道影響了患者的口腔自潔功能，其機制主要包括口腔唾液分泌減少、氣道分泌物聚集、吞咽功能障礙等[1]。自潔功能的減退導(dǎo)致大量病原體在口腔內(nèi)繁殖，增加了感染的機會，主要表現(xiàn)為口腔異味、潰瘍、真菌感染、呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)等。VAP是ICU最常見的院內(nèi)感染，發(fā)生率9%～68%，病死率高達25%[2]。研究表明，高質(zhì)量的口腔護理操作，能減少細菌真菌感染率和VAP發(fā)生率，減少患者機械通氣時間及ICU住院周期等[3]。目前常用的口腔護理用品包括生理鹽水、復(fù)方氯已定含漱液等，但以復(fù)方氯已定含漱液為代表的廣譜抗菌含漱液使用后可能出現(xiàn)味覺功能障礙、牙齒著色異常和過敏等不良反應(yīng)，長期應(yīng)用可引起口腔菌群失調(diào)，且易產(chǎn)生耐藥性，對真菌感染效果欠佳，使其使用范圍受到一定限制[4]。深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院流派工作室主任吳凡偉教授應(yīng)用自擬蒲姜含漱方在治療嶺南地區(qū)人群口腔異味、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等疾病獲得較好的臨床效果。本研究將從口腔衛(wèi)生狀況、機械通氣和ICU監(jiān)護時間、VAP發(fā)生率以及微生物培養(yǎng)結(jié)果等方面進行探索，評估蒲姜含漱液聯(lián)合負壓沖吸式刷牙對重癥醫(yī)學(xué)科中氣管插管患者臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的影響，為中醫(yī)藥防治VAP提供新的思路與理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月—2020年11月深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院ICU收治的60例經(jīng)口氣管插管機械通氣48 h以上的患者為研究對象，將患者按照入院先后時間用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組30例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2組根據(jù)感染情況選擇抗菌藥物，無預(yù)防性抗病毒及抗真菌治療。本研究通過深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)口氣管插管；③預(yù)計機械通氣時間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①建立人工氣道之前已有明確肺部炎癥證據(jù)；②有基礎(chǔ)口腔疾病且2周內(nèi)有復(fù)發(fā)；③孕婦、腫瘤、接受過免疫抑制劑或激素治療；④其他無法開展研究的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 研究組采用口腔護理采用一次性沖吸式口護吸痰管(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn))，每天4次。具體方法如下：①每次由2名經(jīng)lCU?？茰?zhǔn)入的護士執(zhí)行操作。②備好物品，抬高床頭30°～45°，向清醒患者做好解釋。③遵循先吸引后清潔的原則，先檢查氣管導(dǎo)管深度、氣囊壓力保持在25～30 cm H2O(1 cm H2O≈0.098 kPa)，防止漱口液反流入氣道。④一人松膠布，取出牙墊，將氣管導(dǎo)管移至一側(cè)口角，一手托住下巴，拇指及示指固定氣管插管及患者頭部，防止導(dǎo)管移位；另一人用電子照明筒觀察是否存在口腔黏膜損傷、出血、潰瘍等情況，并評價口腔異味程度。⑤打開備用物品，沖吸式口護吸痰管負壓吸引口連接負壓設(shè)備，下頜角鋪無菌巾，護理前先用吸干凈分泌物和痰液，分別留取咽拭子標(biāo)本、下呼吸道分泌物(經(jīng)氣管插管吸引)標(biāo)本送檢。⑥用自擬蒲姜含漱液對口腔進行刷洗(自擬蒲姜含漱液制備：中藥飲片購自康美藥業(yè))。自擬蒲姜含漱液藥物組成：蒲公英15 g，蒲黃(包煎)10 g，干姜10 g，補骨脂15 g，冰片(沖調(diào))2 g。3劑，加水800 ml，浸泡30 min后，煎煮30 min，過濾約400 ml。每日1劑，分4次使用，每次100 ml。注射器抽吸50 ml蒲姜含漱液連接沖吸式口護吸痰管沖洗液連接口，刷洗順序為：牙齒、咬合面牙齦、舌面、硬腭、頰部、導(dǎo)管，從對側(cè)到近側(cè)。先將氣管插管移至近側(cè)，清洗對側(cè)，后將氣管插管移至對側(cè)，清洗近側(cè)，采用邊沖洗邊吸引的方法，徹底洗凈牙齒各面及口腔黏膜，刷牙過程注意動作輕柔，避免損傷牙齦及黏膜，并觀察患者生命體征、有無嗆咳、惡心嘔吐及血氧飽和度下降等情況。⑦口腔護理完畢，清潔面部及口角水漬，必要時更換固定膠布、紗塊，確認插管深度后，重新固定牙墊氣管導(dǎo)管。

1.3.2 對照組對照組采用復(fù)方氯己定含漱液(商品名：口泰，深圳南粵藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10920104)聯(lián)合沖吸式口護吸痰管進行口腔護理，每天4次，操作方法同研究組。

1.4 觀察指標(biāo)采用Roseberg法[5]鼻聞評分標(biāo)準(zhǔn)評價治療前及治療后1周的口腔異味程度。采用觀察法采用電子照明筒觀察觀察口唇、口角、舌面、牙齦、頰部的色澤及濕潤度，判斷有無出血、潰瘍、腫脹，并根據(jù)齦緣附近菌斑的厚度及量，評價牙菌斑指數(shù)[6]。機械通氣輔助治療48 h及一周時，分別采集咽拭子真菌涂片、咽拭子真菌培養(yǎng)，下呼吸道分泌物進行病原菌培養(yǎng)鑒定，觀察病原菌變化。VAP參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)2名主治醫(yī)師確診。統(tǒng)計機械通氣時間及ICU監(jiān)護時間，以h為單位。

2 結(jié)果

2.1 口腔衛(wèi)生狀況治療前，2組患者口腔異味、牙菌斑指數(shù)、口腔潰瘍/出血、牙齦腫痛差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組在口腔異味、牙菌斑指數(shù)方面優(yōu)于治療前及對照組(P<0.05)，且在減輕牙齦腫脹方面亦優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者口腔衛(wèi)生狀況比較 (分，

2.2 機械通氣及ICU監(jiān)護時間治療后，研究組在機械通氣時間方面明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在ICU監(jiān)護時間上也少于對照組，但2組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者機械通氣及ICU監(jiān)護時間比較

2.3 微生物培養(yǎng)結(jié)果研究組在咽拭子涂片找真菌及咽拭子培養(yǎng)的陽性率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在下呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性率也低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者微生物培養(yǎng)結(jié)果比較 (例，f)

2.4 VAP發(fā)生率對照組共有VAP 8例(26.67%)，其中細菌、真菌均4例，而研究組僅有4例(13.33%)，其中細菌、真菌分別為3例、1例，顯示與復(fù)方氯己定含漱液比較，蒲姜含漱液能更大程度抑制呼吸道真菌感染，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者VAP發(fā)生率比較 (例，%)

3 討論

ICU住院患者常應(yīng)用PPI等藥物，導(dǎo)致胃酸分泌不足、細菌定制于胃，通過胃-咽-氣管途徑進入下呼吸道導(dǎo)致VAP；而大量使用抗生素也會引起菌群失調(diào)，增加真菌感染的機會。VAP的發(fā)生導(dǎo)致了機械通氣時間及ICU監(jiān)護時間的延長，住院費用嚴(yán)重再增加，甚至導(dǎo)致病死率增高[8]。歐洲呼吸學(xué)會制定了VAP管理指南，強調(diào)了口腔護理的重要性：高質(zhì)量的口腔護理不僅是預(yù)防院內(nèi)感染的有效方法，也是縮短患者ICU監(jiān)護時間、減輕住院費用和VAP等并發(fā)癥引起的病死率的關(guān)鍵[2,9]，目前常采用口腔護理方式包括棉球擦拭、刷牙、沖洗等，帶負壓的沖吸式刷牙作為最新的口腔護理方式，可沖可吸可控，較傳統(tǒng)方法更能有效清除口腔污垢及微生物，且操作方便[10]，近年來也逐漸被廣泛用于有創(chuàng)通氣患者。同時，尋找合適、有效、安全的口腔護理制劑，提高口腔護理效果，可以有效減少VAP發(fā)病率。傳統(tǒng)的廣譜抗生素制劑如復(fù)方氯已定含漱液等存在一定不良反應(yīng)，尋找、開發(fā)新型口腔護理制劑尤為重要。

《靈樞·脈度》道：“心氣通于舌，脾氣通于口”。舌為心之苗，脾開竅于口。中醫(yī)學(xué)認為口腔疾病如口腔潰瘍等，病機為心火上炎、脾胃濕熱。嶺南地域溫度較高，氣候潮濕，嶺南群體喜食肥甘厚膩，故體質(zhì)特征以陽熱體質(zhì)、脾虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)為主[11]。自擬蒲姜含漱液是我院吳凡偉教授的臨床驗方，治療嶺南地區(qū)人群口腔異味、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等疾病有極佳的臨床效果。臨床上運用于危重癥患者，特別是氣管插管患者的口腔護理，同樣取得不錯療效。該方僅有5味常用中藥組成：蒲公英、干姜、蒲黃、補骨脂、冰片，價格低廉，且對局部黏膜刺激小，無不良反應(yīng)及禁忌證。方中蒲公英為君，清熱解毒，消腫散結(jié)，《本草正義》稱“其性清涼，治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證”；干姜溫中暖脾，燥濕化痰，以其辛熱制約蒲公英之苦寒，寒熱平調(diào)，有辛開苦降之用，而為臣藥。蒲黃味甘平入肝、心經(jīng)，功用活血化瘀、涼血利尿，即可下心火之炎，又可活血而避免氣血郁結(jié)成癰，亦為臣藥。補骨脂有補腎助陽之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“補骨脂味辛大溫，主五勞七傷，骨髓傷敗……”，可扶正而療瘡，為佐藥；冰片清香宣散，具有開竅醒神，清熱散毒之功效，可引藥上行，《本草綱目》記載：“通諸竅，散郁火性”，《醫(yī)林纂要》中記錄：“冰片主散郁火……治舌脹、牙痛……走而不守，亦能生肌止痛”。在方中為使藥。諸藥共奏清熱養(yǎng)陰、解毒消腫之功效，本方君臣佐使配伍嚴(yán)明，具有寒溫并用、清補兼施的特點。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蒲公英含黃酮類、酚酸類、甾醇類、多糖以及揮發(fā)油等多種活性成分，主要有抑制細菌真菌生長、抗病毒、抗炎等方面的藥理作用[12]。蒲黃的有效成分研究發(fā)現(xiàn)具有較好的止痛、抗凝、調(diào)節(jié)免疫力、抗炎、抗微生物等藥理作用[13]。研究發(fā)現(xiàn)干姜的有效成分如姜辣素、二苯基庚烷等，也具有一定抗炎、抑制細菌生長、促進創(chuàng)面愈合等藥理[14]。補骨脂含有補骨脂素、異補骨脂素等成分，對人牙周膜細胞中的炎癥因子有明顯抑制作用，能有效治療和預(yù)防牙周炎[15]。冰片也在藥理研究中證實了良好的抑菌和抗炎效果[16]。因此蒲姜含漱液改善口腔衛(wèi)生狀況、抗炎、抑菌等方面具有一定藥理學(xué)基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，自擬蒲姜含漱液聯(lián)合負壓沖洗式刷牙進行口腔護理，患者口腔異味評分、牙菌斑指數(shù)、牙齦腫脹、咽拭子涂片找真菌陽性率、咽拭子真菌培養(yǎng)陽性率以及機械通氣時間均低于對照組(P<0.05)，且能減少患者VAP發(fā)生率及縮短ICU監(jiān)護時間(P>0.05)，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。表明自擬蒲姜含漱液聯(lián)能有效改善口腔衛(wèi)生狀況，特別在抑制口腔真菌方面有獨特優(yōu)勢，有效降低VAP發(fā)生的風(fēng)險，價格低廉，是理想的機械通氣患者口腔護理制劑。

但本研究存在一定的研究局限：①蒲姜含漱液是通過中藥煎煮制備而成，口腔護理使用存在濃度有限、便利性欠缺等局限性。后期擬對該方劑進行劑型、制備方法及使用方法進行改良，開發(fā)出如蒲姜含漱噴霧劑等具有便利性、有效性特點的新產(chǎn)品。②本研究每組分別納入了30例患者，病例樣本量較小，下階段擬擴展臨床樣本量，細化分組，以更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實中醫(yī)藥防控院內(nèi)感染的效果。③本研究僅從臨床效果及微生物培養(yǎng)結(jié)果比較了自擬蒲姜含漱液與復(fù)方氯己定含漱液的口腔護理的效果，未開展作用機制方面研究，如抑制口腔真菌的作用機制，期待在未來開展更深入的研究以推廣中醫(yī)藥防治VAP的醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化。