連興宇

在妊娠中期，部分孕婦或胎兒因不可抗因素如胎兒畸形、孕婦合并內(nèi)科疾病、意外妊娠等不宜繼續(xù)妊娠，需要及時(shí)終止妊娠以降低新生兒出生缺陷、緩解孕婦基礎(chǔ)疾病。調(diào)查結(jié)果顯示雖然中期妊娠在全部人工終止妊娠中僅占10%～15%，然而引產(chǎn)后出現(xiàn)的胎盤殘留率則保持較高水平，嚴(yán)重影響子宮收縮，繼發(fā)產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，因此如何有效治療妊娠中期人工流產(chǎn)后胎盤殘留是婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的重要課題[1]。米索前列醇是胎盤殘留保守處理的常用藥物，屬于一種合成的前列腺素衍生物，可以和體內(nèi)的前列腺素受體結(jié)合，干擾宮頸膠原纖維合成，促進(jìn)宮頸軟化和子宮收縮，增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓，讓子宮平滑肌松弛，以利于胎盤和蛻膜的剝離，可以一定程度避免清宮手術(shù)給患者帶來的身心創(chuàng)傷，減少術(shù)中術(shù)后的諸多并發(fā)癥。米索前列醇單一應(yīng)用時(shí)具有局限性，應(yīng)尋求一種更為有效安全的治療方案。近年來，安陽市婦幼保健院在部分妊娠中期人工流產(chǎn)后胎盤殘留患者的治療中，采用化癥湯聯(lián)合米索前列醇方案效果顯著，本研究將以2019年2月—2021年2月安陽市婦幼保健院收治的80例妊娠中期人工流產(chǎn)后胎盤殘留患者為觀察對象，通過分組治療，研究化癥湯聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，選取2019年2月—2021年2月安陽市婦幼保健院收治的80例妊娠中期人工流產(chǎn)后胎盤殘留患者進(jìn)行研究，以平行對照法將其分為研究組(40例)與對照組(40例)。研究組：年齡18～44歲，平均(29.36±3.05)歲；孕周14～27周，平均(22.02±2.08)周；引產(chǎn)前宮頸Bishop評分4～7分，平均(5.02±0.71)分。對照組：年齡18～45歲，平均(29.51±3.07)歲；孕周14～28周，平均(22.10±2.10)周；引產(chǎn)前宮頸Bishop評分4～7分，平均(4.99±0.70)分。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理性引產(chǎn)；②引產(chǎn)前血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能、凝血四項(xiàng)等檢查完善，無異常；③經(jīng)超聲檢查提示宮內(nèi)胎盤殘留，有血流信號或與宮壁分界不清；④知曉本次研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有米索前列醇使用禁忌證者；②合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；③過敏體質(zhì)者。

1.3 方法2組患者均接受抗感染治療，口服米索前列醇(浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：50 mg×10 s)，舌下含服，2次/d，連續(xù)用藥7 d。研究組同時(shí)聯(lián)合化癥湯治療，處方如下：桂枝、牡丹皮各12 g，三棱、莪術(shù)、茯苓、益母草各15 g，三七粉(沖)、赤芍、桃仁、甘草各10 g，穿山甲(先煎)6 g。1劑/d，分為3次服用，連續(xù)服用7 d。

1.4 觀察指標(biāo)和療效判定①比較2組胎盤排出時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間；②記錄患者惡心、嘔吐、乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況；③用藥結(jié)束后進(jìn)行療效判定：痊愈：殘留胎盤完全排出，B超檢查顯示宮腔內(nèi)無組織殘留或子宮大小、回聲正常，陰道出血停止；顯效：胎盤殘留排出大部分，B超顯示子宮明顯縮復(fù)，子宮內(nèi)殘留物面積縮小，陰道出血明顯減少；無效：無殘留物排出，B超顯示子宮組織殘留物減少，子宮復(fù)舊差，陰道出血無減少[2]。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況研究組胎盤排出時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組胎盤殘留患者胎盤排出時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 有效率研究組治療總有效率為97.50%，對照組治療總有效率為80.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組胎盤殘留患者治療總有效率比較 (例，%)

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率研究組、對照組用藥期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組胎盤殘留患者引產(chǎn)成功率 產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例，%)

3 討論

妊娠中期引產(chǎn)是指妊娠14～27周終止妊娠的手段，在臨床較為常見，中期妊娠因?yàn)樵屑に馗?、宮頸成熟度差，而且胎盤已經(jīng)形成且生長，胎兒骨骼形成、變硬，體積較大，加之大量孕酮作用下，子宮處于穩(wěn)定狀態(tài)，在誘導(dǎo)子宮收縮時(shí)，難度較大且極易引起并發(fā)癥，其中以胎盤殘留最為常見，導(dǎo)致患者健康受到威脅[3]。

以往人工流產(chǎn)后胎盤殘留的處理中，多采用鉗刮、人工徒手剝離等方式，然而上述方式存在較大的弊端，如出血量較多、清除難度大等問題，因此臨床醫(yī)生迫切希望一種安全、有效的保守治療解決上述難題[4]。米索前列醇作為PGE1類似物，具有誘導(dǎo)宮頸成熟、誘發(fā)宮縮的功效，可與體內(nèi)分泌的PG共同誘導(dǎo)宮頸成熟，刺激宮縮而發(fā)動分娩，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)藥物用于足月引產(chǎn)時(shí)，能夠產(chǎn)生于自然分娩相似的宮縮幅度、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，達(dá)到理想的引產(chǎn)效果，近年來有研究發(fā)現(xiàn)，米索前列醇在胎盤殘留的治療中，能夠在48 h內(nèi)使70.6%患者胎盤組織排出子宮內(nèi)，避免手術(shù)處理，且術(shù)后感染率并無增加，然而對于剩余30.0%左右患者則需要接受清宮術(shù)治療[5,6]。本次研究中，研究組胎盤排出時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等顯著短于對照組(P<0.05),證明米索前列醇聯(lián)合化癥湯在引產(chǎn)后胎盤殘留的治療中效果更佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引產(chǎn)后胎盤殘留的主要原因有血瘀、氣虛、血熱等，妊娠中期引產(chǎn)后，產(chǎn)婦失血耗氣，陰液耗損，陰虛生內(nèi)熱，或肝郁化熱，導(dǎo)致惡露不絕，因此應(yīng)以活血化瘀、清熱解毒為治療原則。

化癥湯由桂枝、丹皮、三棱、莪術(shù)、茯苓、益母草、三七粉、赤芍、桃仁、甘草、穿山甲等藥物組成，其中桂枝具有溫通經(jīng)脈、助陽化氣的功效，為君藥。丹皮清熱涼血、活血散瘀；三棱可祛癥積聚結(jié)塊；莪術(shù)歸于肝經(jīng)和脾經(jīng)，味辛、苦，性溫，可以起到行氣破血、消積止痛的作用；益母草是唇形科植物，其主要用于婦科和產(chǎn)后刺激子宮收縮，來排除瘀血，起到活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫、祛瘀止痛等作用；赤芍歸肝經(jīng)，功效主要是清熱涼血，散瘀、止痛、養(yǎng)陰；三七活血止血、化瘀止痛；茯苓可以用于養(yǎng)心安神、利水消腫、提高機(jī)體免疫力；桃仁為血瘀血閉之專藥,臨床常用于治療經(jīng)閉痛經(jīng)、癥瘕痞塊、肺癰腸癰、跌撲損傷等，主要可起到活血祛瘀的功效；穿山甲可以通經(jīng)活絡(luò)、活血消癥、消腫潰堅(jiān)；甘草調(diào)和諸藥，達(dá)到化瘀通絡(luò)、化瘀止痛的功效，大大提高引產(chǎn)成功率，促進(jìn)殘留胎盤的排出，減輕患者痛苦。本次研究中，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析認(rèn)為，化癥湯攻而不烈、行而不燥，聯(lián)合米索前列醇治療胎盤殘留安全性較高。

總之，化癥湯聯(lián)合米索前列醇用于妊娠中期人工流產(chǎn)后胎盤殘留安全性高，可促進(jìn)殘留胎盤排出，改善臨床癥狀，可作為有效的方案應(yīng)用。