王祖杰 張凱丹 鄭彩云 何 敏 李林華

肩周炎臨床表現(xiàn)為肩部疼痛，肩部的疼痛在活動時加劇，嚴重的患者還會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的正常活動受限，部分患者入夜尤甚，嚴重者會影響到睡眠[1]。其基本病因是軟組織粘連與瘢痕[1]。該病多發(fā)生于一側(cè)，因多見于五旬患者，故而被稱之為“五十肩”，歸屬于中醫(yī)“經(jīng)筋病”“肩痹”范疇。目前國內(nèi)外治療肩周炎的方法眾多，包括口服藥物、康復理療、針灸、銀質(zhì)針、針刀、封閉治療等[2-5]，其中針刀為有創(chuàng)治療，創(chuàng)傷較大；封閉注射及口服藥物短期療效好，但不持久。在眾多治療方法中，針灸具有操作安全，療效明確、等優(yōu)勢。雖然，在臨床上以針灸為主治療肩周炎已被廣泛應用，但是仍需要深入探索不同療法之間如何配合運用，才能使治療方案得到最佳的療效。筆者通過多年來治療肩痛的經(jīng)驗總結(jié)，認為采用密集溫針療法，其集關(guān)刺、齊刺和揚刺的松解筋結(jié)病灶治療痹痛，加上艾灸的溫熱，可以起到溫通經(jīng)絡(luò)及祛寒散結(jié)止痛的作用。而動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)有松筋活絡(luò)，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)的作用。密集溫針聯(lián)合動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)有相得益彰的效果?；诖?，筆者采用密集溫針灸聯(lián)合動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎，以常規(guī)穴位溫針灸結(jié)合動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)為對照，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月—2021年3月在福建省南平市人民醫(yī)院就診的門診或住院的肩周炎患者作為研究對象，納入60例，采用完全隨機分組法分為2組(治療組和對照組)，每組30例。2組治療前比較，包括性別、年齡、病程、發(fā)病部位，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，存在可比性。見表1。

表1 2組肩周炎患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準參照《新編實用骨科學》[6]第2版里的肩周炎診斷。

1.3 納入標準符合診斷標準；年齡40～80歲；病程≤6個月；簽署知情同意書；發(fā)病部位為一側(cè)肩部。

1.4 排除標準有“碘伏、艾條、金屬”等過敏史的患者；不愿意配合的患者；有嚴重心腦血管疾病、精神疾患、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能差等的患者；其他肩關(guān)節(jié)疾病的患者；在治療的同時，又接受了其他可能對肩周炎治療效果造成干擾的患者；孕婦。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組密集溫針+動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)。密集溫針：在肩部疼痛明顯處采用經(jīng)筋“查灶”取穴的方法，運用拇指指尖，在肩部區(qū)域以循、觸、摸、按、切等手法，做淺、中、深3個層次，由淺而深、由輕而重的檢查，以確定痛性筋結(jié)，根據(jù)中醫(yī)《黃帝內(nèi)經(jīng)·經(jīng)筋》敘述的經(jīng)筋“結(jié)者皆痛”及“以痛為腧”的診治法則，在肩胛骨上可查到痛性筋結(jié)，就筋結(jié)進行治療。操作：取健側(cè)臥位，患肩在上，或俯臥位，在肩胛區(qū)處，用規(guī)格0.35 mm×50 mm的一次性無菌毫針(漢醫(yī)牌針灸針)，以痛點筋結(jié)為針刺點，左右及上下每間隔1 cm直刺1針，共5針；每隔1 cm間隔直刺，得氣后，在針刺區(qū)，放置厚度6 mm的棉布，將其墊滿針與針之間的肌膚空隙處，用夾子夾密不留空隙。在肩胛筋結(jié)處選取3支毫針，在針柄末端插入長2 cm藥用艾條，共燒2壯，以不引起灼痛為度。治療結(jié)束出針。而后行動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)。每日1次，共2個療程(10次為一個療程)。Mulligan肩關(guān)節(jié)動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)：①肩關(guān)節(jié)前屈或者肩關(guān)節(jié)外展受限的患者，醫(yī)者幫助患者在無痛的狀態(tài)下做主動的肩前屈或外展，醫(yī)者一手輔助肩胛骨做上回旋運動，一手輔助肱骨做向前屈或向外展的運動，重復6次，做3組，每次間歇30 s。②摸背受限者，醫(yī)者幫助患者在無痛的狀態(tài)下先做肩后伸，再內(nèi)旋，再內(nèi)收，前臂內(nèi)旋屈肘向上摸背，同時醫(yī)者一手置于肘部，一手置于腋下，輔助其肱骨做向下向外的滑動，同時，使肩胛骨盡可能地下回旋滑動，重復6次，做3組，每次間歇30 s。每日1次，10次為一個療程，共2個療程。

1.5.2 對照組常規(guī)穴位溫針+動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)。常規(guī)穴位溫針：參照石學敏主編的《針灸學》[7]，取肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴。進行溫針灸治療。操作：用規(guī)格0.35 mm×50 mm的毫針(同治療組)，刺入穴位，得氣后，針柄末端插入長2 cm藥用艾條，在患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍選3穴，墊布后(同治療組)，用藥用艾條連續(xù)施灸2壯，以患者感覺溫熱為度。治療結(jié)束，出針。療程同治療組。動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)步驟同治療組。

1.6 觀察指標肩關(guān)節(jié)疼痛變化：采用視覺模擬評分法(VAS)進行積分計算[8]。 ROM測量：用數(shù)顯角度尺測量患者外展(0°～180°)、前屈(0°～180°)、內(nèi)收(0°～45°)、后伸(0°～50°)、內(nèi)旋(0°～70°)、外旋(0°～90°)6個角度，治療前后各測1次。Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分：該標準分為4個部分：分別為疼痛、日常生活能力、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力，總分100分，治療前后各測1次[9]。

1.7 療效評價標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]：治愈：肩部無疼痛，肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復正常。顯效：肩部疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍改善明顯。有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍部分改善。無效：癥狀無改善。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 CMS評分及肩關(guān)節(jié)活動度治療前，2組患者比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，存在可比性。治療后，2組VAS評分較治療前下降(P<0.05 ), CMS評分及肩關(guān)節(jié)活動程度較治療前升高(P<0.05)，治療2個療程后，治療組VAS評分較對照組下降(P<0.05), 治療組CMS評分及肩關(guān)節(jié)活動度升高明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組肩周炎患者治療前后VAS評分 CMS評分比較 (分,

表3 2組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.2 臨床療效治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組肩周炎患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎最早是于1872年由Duplay[11]提出，1934年Codman[12]提出了“凍結(jié)肩”這一概念。1946年Neviaser提出“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”的概念，并逐漸被廣泛接受[13]。1952年Depalmai認為肩周炎概念模糊，并非單一疾病?，F(xiàn)代將肩周炎分為廣義和狹義2個定義。本研究以狹義肩周炎為研究對象，即凍結(jié)肩，也稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎[14]，屬中醫(yī)“肩凝病”范疇。薛立功《中國經(jīng)筋學》[15]認為肩關(guān)節(jié)周圍附著的筋肉是經(jīng)筋最先受損的組織，明確闡明了肩周炎作為經(jīng)筋疾病的觀點。該病主要表現(xiàn)為疼痛和主動、被動活動均受限。肩部疼痛若持續(xù)1個月以上則稱為慢性疼痛，慢性疼痛常易導致睡眠紊亂、精神痛苦、人格變化、生活質(zhì)量嚴重下降[16]，因此，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛是患者急切需要解決的關(guān)鍵問題。

目前臨床上治療肩周炎的方法眾多，有研究表明[17-19]，以針灸為主要治療的綜合方法能有效治療肩周炎。但是針灸取穴多有不同，療效也不盡相同。也有研究表明[20]，銀質(zhì)針治療肩周炎有效。但因銀質(zhì)針針具較為粗長，部分患者不易接受。密集溫針灸不同于傳統(tǒng)針刺法，其是根據(jù)中醫(yī)整體觀念和宣蟄人《軟組織外科學》[21]理論，采用關(guān)刺、齊刺、揚刺法與艾灸溫針療法相結(jié)合，選取肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉筋膜附著點，主要在肩部肩胛骨上處查找筋結(jié)點和壓痛點，作為治療點；分步驟對每個治療點行叢刺治療，依據(jù)痛點的大小密集布針，大概1～3排，每針間距1 cm，得氣后艾炷灸2壯。其采用毫針針刺并加艾炷，可將熱量通過毫針直接導入激痛點處，既代替了銀質(zhì)針針刺，又取得了銀質(zhì)針療法的療效，減輕了銀質(zhì)針療法給患者帶來的痛苦，更能被大眾接受。肩周炎作為經(jīng)筋疾病，易產(chǎn)生筋結(jié)，因此，本研究采用密集溫針灸治療，可以有效利用密集溫針叢刺和溫熱的作用，較強地進行溫通散結(jié)除痹之力，能有效松解筋結(jié)，以達到治療肩周炎的效果。密集溫針療法既有針刺治療痹痛的作用，又有將艾灸的熱量更多地通過密集毫針直接傳導到穴位深部，發(fā)揮溫通經(jīng)脈的作用，取得了超過普通溫針的療效。

動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在中國臨床上應用廣泛,目前已經(jīng)有大量的研究結(jié)果表明[22-24]，動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)對于改善肩關(guān)節(jié)的活動程度影響顯著。動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)與一般常規(guī)關(guān)節(jié)松動術(shù)不同，除了被動運動外，還具有主動訓練的優(yōu)勢[21]。本研究采用動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，是因為每個關(guān)節(jié)在主動運動的過程中，始終伴有關(guān)節(jié)內(nèi)部的運動及附屬運動，肩周炎的患者，因為關(guān)節(jié)囊的粘連以及肩關(guān)節(jié)周圍的炎癥及疼痛等原因，致關(guān)節(jié)內(nèi)部附屬運動的缺失或不足，以致關(guān)節(jié)運動軌跡異常，導致活動受限，活動時伴疼痛。而動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，可以讓患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外在正確的運動軌跡上運動。增加了肩關(guān)節(jié)的本體感覺的輸入，并且松解了肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織的粘連和瘢痕，避免肩關(guān)節(jié)的進一步損傷，加強局部血液循環(huán)，改善肩關(guān)節(jié)內(nèi)部代謝，促進炎癥的吸收，又增加了肩關(guān)節(jié)周圍肌群的力量，增強了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及靈活性。因其手法力度適中，能有效減輕疼痛，松解肩部軟組織粘連，改善肩功能，患者接受度高。

本研究表明，治療組效果優(yōu)于對照組。選用密集溫針聯(lián)合動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，可以起到溫通經(jīng)絡(luò)、祛寒散結(jié)止痛的療效，并有效松解肩部損傷造成的關(guān)節(jié)囊粘連和肌肉短縮，以恢復肩關(guān)節(jié)功能。