牟麗萍

兒童抽動(dòng)-穢語綜合征(TS)是兒童期以運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)兩大癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性神經(jīng)精神類疾病，以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征[1]。抽動(dòng)-穢語綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚不明了，可能與基因、免疫、神經(jīng)遞質(zhì)失衡及環(huán)境等多種因素有關(guān)[2]，抽動(dòng)-穢語綜合征臨床癥狀復(fù)雜多樣，部分患兒表現(xiàn)為難治性，嚴(yán)重影響到患兒和家長的生活質(zhì)量。目前該病的西醫(yī)治療多以多巴胺受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑、心理行為治療等為主，但這類藥物治療的用藥時(shí)間長，有嗜睡、胃腸道反應(yīng)、錐體外系反應(yīng)等不良作用，家長多對心理行為治療存在認(rèn)知誤區(qū)，導(dǎo)致患兒用藥依從性不高，容易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)在辨證論治兒童抽動(dòng)-穢語綜合征有其獨(dú)特且明確的見解，作者在臨床工作中嘗試用半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合天麻鉤藤飲加減治療46例難治性抽動(dòng)障礙患兒，取得了很好的療效，就體會(huì)做一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月—2020年12月來日照市人民醫(yī)院兒童保健門診就診的46例難治性抽動(dòng)-穢語綜合征患兒為研究對象，性別：男34例，女12例；年齡：5～14歲，平均年齡(10.34±2.21)歲；病程：1～12年，平均病程(7.14±3.57)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合《兒童抽動(dòng)障礙中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評價(jià)技術(shù)指南》[3]：①多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和一種或多種發(fā)聲抽動(dòng)，兩者可不同時(shí)發(fā)生;②自首次抽動(dòng)發(fā)作已持續(xù)1年以上，抽動(dòng)頻率可增可減;③發(fā)病年齡<18歲；④癥狀并非由于物質(zhì)或軀體情況直接生理效應(yīng)所致。中醫(yī)證候符合脾虛肝旺證[4]：抽動(dòng)日久，發(fā)作無常，抽動(dòng)無力，嘴角抽動(dòng)，皺眉眨眼，喉中痰聲，形體虛胖，食欲不振，性情急躁，舌淡紅，苔白膩，脈沉滑或弦細(xì)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候表現(xiàn)；②符合難治性抽動(dòng)障礙標(biāo)準(zhǔn)[5]；③耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表得分≥50分；⑤家長知情同意，能夠耐受中藥湯劑治療，且能配合該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患慢性肝腎疾病、癲癇、手足徐動(dòng)癥、小舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、亨廷頓舞蹈癥、錐體外系疾病、結(jié)膜炎、咽喉炎等疾病者；②廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲緩、兒童精神病、器質(zhì)性精神障礙者；③依從性差，不配合該研究者；④治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.4 治療方法中醫(yī)藥治療前停用以前治療所有藥物。對所有患兒進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，中藥配方：清半夏9 g，白術(shù)12 g，茯苓9 g，化橘紅6 g，天麻9 g，鉤藤12 g，杜仲9 g，牛膝6 g，梔子9 g，石決明15 g，煅龍骨12 g，地龍6 g，蟬蛻6 g，甘草3 g。脾氣急躁易怒者加柴胡、白芍；喉中發(fā)聲明顯者加射干、薄荷、僵蠶；聳鼻明顯者加辛夷、藿香、牡丹皮；眨眼、擠眼明顯者加菊花、枸杞子；頸肩部動(dòng)作明顯者加葛根、桑枝。每日1劑，水煎服。3個(gè)月為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)采用耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表( YGTSS )[6]評分進(jìn)行兒童抽動(dòng)的嚴(yán)重程度評定。 YGTSS 是在抽動(dòng)頻率、次數(shù)、復(fù)雜程度、干擾程度和強(qiáng)度這 5 個(gè)方面上進(jìn)行評定計(jì)分， 依據(jù)兒童運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)/或發(fā)聲抽動(dòng)嚴(yán)重程度分別計(jì) 0、1、2、3、4、5分，計(jì)算運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)分?jǐn)?shù)和發(fā)聲抽動(dòng)分?jǐn)?shù)，兩者相加所得總分，反應(yīng)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)的嚴(yán)重程度。治療后采用YGTSS來進(jìn)行療效判定，以治療前后量表評分的減分率作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)。YGTSS 減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。減分率≥60%為顯效；減分率30%～60%為有效；減分率<30%為無效。臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效46例患兒治療3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月后，臨床治療總有效率顯著提高(χ2=22.971，P=0.000)。見表1。

表1 46例難治性抽動(dòng)-穢語綜合征患兒治療后臨床療效情況比較 (例，%)

2.2 YGTSS評分及減分率46例患兒治療3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月后， YGTSS 評分連續(xù)降低(F=23.678，P=0.000)；YGTSS減分率持續(xù)增高(F=28.514，P=0.000)。見表2。

表2 46例難治性抽動(dòng)-穢語綜合征患兒治療前后YGTSS評分及減分率比較 (例，

3 討論

難治性抽動(dòng)-穢語綜合征近年來逐漸為學(xué)術(shù)界所認(rèn)同，并被寫入《兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017實(shí)用版)》[5]。此病癥狀遷延, 治療困難, 甚至?xí)永m(xù)到成年, 對患兒的生活、學(xué)習(xí)和家庭帶來嚴(yán)重的影響，給患兒和家長帶來了巨大的生活和精神壓力。該病的確切病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，諸多研究提示該病有一定遺傳傾向，可能與多巴胺受體基因有關(guān)，多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸等中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)在此病的發(fā)生過程中起到了重要作用[7]?；純旱陌Y狀容易受到精神創(chuàng)傷、情緒波動(dòng)及學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重等社會(huì)心理因素影響，目前公認(rèn)應(yīng)激因素與此病的發(fā)生有明顯相關(guān)性[8]。近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純西醫(yī)治療效果不甚理想，探索中醫(yī)藥治療新途徑是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

中醫(yī)文獻(xiàn)雖無該病的記載, 但根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸于中醫(yī)學(xué)的“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛瘲”“筋惕肉瞤”等范疇。近年來，不少醫(yī)家充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢治療該病，在臨床上取得了很好的療效。作者師承全國名老中醫(yī)李安源教授，李教授認(rèn)為，此病病位在肝，病邪以風(fēng)、痰、火為主[9]。追問病史，難治性抽動(dòng)-穢語綜合征患兒家庭多有不睦，或父母嚴(yán)厲、要求過高，或父母性急、處理問題簡單粗暴，患兒常有肝氣郁滯，日久化火，致肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》[10]云: “凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也”。是故出現(xiàn)擠眉弄眼，皺鼻子等動(dòng)作。木旺克土，日久傷脾。且因目前生活水平提高，此類患兒又多喜肥甘厚味、易飲食不節(jié)，日久傷脾，土虛木乘。而脾為后天之本，主運(yùn)化，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生。“百病皆由痰作祟”，痰與風(fēng)邪相攜，風(fēng)痰上擾，上蒙清竅則擠眉眨眼，橫竄經(jīng)絡(luò)則肢體抽動(dòng)，上壅咽喉則清嗓怪叫，甚至穢語[11]。半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合天麻鉤藤飲，以天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，清半夏燥濕化痰，共為君藥；梔子、黃芩清熱瀉火，使肝經(jīng)之熱不致偏亢，白術(shù)、茯苓健脾燥濕以為臣；地龍熄風(fēng)通絡(luò)、引熱下行，橘紅理氣燥濕，使氣順而痰消，煅龍骨、石決明平肝潛陽，蟬蛻涼肝息風(fēng)，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；使以甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，培土抑木，使?jié)袢テ⑼禑o以生，木無以乘，肝風(fēng)自息，則諸癥緩解。

本研究結(jié)果表明，半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合天麻鉤藤飲加減治療難治性抽動(dòng)-穢語綜合征，治療3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月后臨床總有效率顯著提高，治療9個(gè)月后臨床總有效率達(dá)到93.48%；臨床效果顯著。提示半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合天麻鉤藤飲治療難治性抽動(dòng)-穢語綜合征療效確定，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。