趙 娜 高 晶

自改革開放以來(lái)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們生活水平快速提高，加之人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，使中國(guó)心血管病患病的危險(xiǎn)因素逐漸增多。研究表明中國(guó)目前以及以后至少10年內(nèi)心血管病患病率都將處于上升狀態(tài)，冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)患者在中國(guó)心血管病患病人數(shù)中僅低于高血壓病及腦卒中，處于第3位，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。冠心病是由多種危險(xiǎn)易患因素聚集，誘發(fā)并(或)加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從而引起冠狀動(dòng)脈自身血供失衡，供不應(yīng)需而引起的一種心臟疾病，是周身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中最常見的一種器官病變。由于導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)易患因素眾多，預(yù)防并控制其多種危險(xiǎn)因素以達(dá)到延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程是臨床冠心病治療的最主要方案。研究發(fā)現(xiàn)，約一半的冠心病患者合并不同程度焦慮抑郁[2]，焦慮伴隨冠心病的發(fā)生也加速冠心病進(jìn)展，已然成為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病合并焦慮的治療存在局限性，抗焦慮藥物大都存在明顯依賴性和部分心臟毒副作用，對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生不利影響。中醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域具有突出優(yōu)勢(shì)，大量數(shù)據(jù)研究證明，氣滯血瘀為冠心病合并焦慮的最常見致病因素，故本研究以柴胡疏肝散合丹參飲加減，以調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)心、肝的生理功能為切入點(diǎn)治療冠心病合并焦慮，以冀為冠心病合并焦慮患者提供更廣泛的治療思路，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)抽選在2018年5月—2018年12月于本溪市中醫(yī)院門診就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者64例，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法排序分成2組。治療組32例，其中男性14例，女性18例；年齡(65.42±2.06)歲；對(duì)照組32例，男性15例，女性17例；年齡(64.5±3.35)。2組患者治療前一般資料(如性別、年齡等)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療觀察過程中，無(wú)不良事件發(fā)生，常規(guī)檢查(肝功、腎功及血、尿常規(guī))，于治療前后未見明顯異常。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[4]制定；冠心病心絞痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格依據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society,CCS)所指示的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；焦慮診斷及輕重評(píng)判應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA，14項(xiàng)版本)，要求評(píng)分≥14分即可診斷為焦慮癥。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年《冠心病心絞痛主要證型的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定本研究中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣滯：胸悶脹痛，急躁易怒，脅脹或痛，脘痞，噯氣；血瘀：胸固定疼痛，舌質(zhì)紫黯或者舌部有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈紫黯，面部紫黯，身體有瘀點(diǎn)或瘀斑。必須同時(shí)具備氣滯和血瘀中至少一項(xiàng)，根據(jù)各證候的相應(yīng)積分，中醫(yī)證候總積分≥8分方可診斷為冠心病心絞痛氣滯血瘀型。

1.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲；②西醫(yī)診斷符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛，心絞痛每周發(fā)作大于2次且每日發(fā)作小于5次，心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，HAMA評(píng)分≥14分且不足29分，并符合氣滯血瘀型中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③患者具有知情同意、自愿參加的權(quán)利，但需能接受定期復(fù)查及隨訪，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重性心臟疾患，包含3個(gè)月內(nèi)曾行介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等心臟重大手術(shù)者；②于1個(gè)月內(nèi)曾口服各類抗焦慮藥物，且存在溝通障礙，預(yù)計(jì)無(wú)法完成試驗(yàn)者；③既往診斷冠心病(穩(wěn)定型心絞痛)，但期間未規(guī)律遵照冠心病二級(jí)預(yù)防用藥者；④存在肝、腎功能嚴(yán)重異常者；⑤近期存有妊娠計(jì)劃，以及已處于妊娠狀態(tài)或哺乳期者；⑥對(duì)實(shí)驗(yàn)中藥成分明確過敏者；⑦患有重度焦慮、抑郁，甚至具有自殺傾向者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法入組患者均嚴(yán)格按照冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，原有疾病如高血壓病、糖尿病等的基礎(chǔ)治療藥物繼續(xù)服用，均規(guī)范口服單硝酸異山梨酯片20 mg/次，1次/d；阿司匹林腸溶片100 mg/次，空腹，1次/d；阿托伐他汀鈣片20 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾片25 mg/次，2次/d(靜息心率維持在55～65次/min)，心絞痛發(fā)作時(shí)可含服硝酸甘油片0.5 mg，入組后如無(wú)特殊情況，以上藥物不得隨意加量或更換。治療組在對(duì)照組西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上服用柴胡疏肝散合丹參飲(北柴胡15 g，醋香附10 g，川芎10 g，麩炒枳殼10 g，陳皮15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，丹參15 g，砂仁(后下)10 g，檀香(后下)5 g，生黃芪15 g，太子參15 g)，150 ml/劑，早中晚日3次口服。

1.5.2 安全性監(jiān)測(cè)均于就診次日晨取空腹靜脈血，觀察肝腎功能及血常規(guī)、尿常規(guī)。療效判定指標(biāo)：①中醫(yī)證候積分與療效；②心絞痛療效判定；③硝酸甘油停減率；④焦慮療效評(píng)價(jià)。2組連續(xù)治療4周，復(fù)查上述指標(biāo)。

1.5.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候積分：根據(jù)《冠心病心絞痛主要證型的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中氣滯血瘀型各項(xiàng)中醫(yī)證候所代表分值進(jìn)行累加，得出中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候療效：依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，記錄患者治療前后中醫(yī)證候積分，按照中醫(yī)證候療效判定公式，計(jì)算療效指數(shù)，根據(jù)療效指數(shù)判斷顯效、有效、無(wú)效。心絞痛療效判定：把患者治療前后的心絞痛CCS分級(jí)、發(fā)作的次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作過程中的嚴(yán)重程度以及含服硝酸甘油片情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算所得的心絞痛癥狀積分，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，結(jié)合患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及疼痛程度、以及癥狀積分減少程度將心絞痛療效分為顯效、有效、無(wú)效。硝酸甘油停減率：隨訪統(tǒng)計(jì)患者治療前后硝酸甘油片應(yīng)用情況，治療后未再服為停藥，治療后用量減少一半及以上者為減量，治療前后使用量無(wú)差別或用量減少小于一半者為不變。焦慮情況療效判定：患者治療前后均進(jìn)行HAMA焦慮量表測(cè)評(píng)，記錄治療前后HAMA焦慮量表積分，并根據(jù)公式計(jì)算減分率，結(jié)合治療前后患者的積分及減分率，將治療前后焦慮療效分為顯效、有效、無(wú)效。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)資料，均應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)分析，其中符合正態(tài)分布并且方差齊者，其計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布者，其計(jì)量資料或等級(jí)資料則采取非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則采取卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效與研究開始時(shí)比較，研究結(jié)束時(shí)治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組冠心病合并焦慮患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.2 中醫(yī)證候積分與研究開始時(shí)比較，研究結(jié)束時(shí)2組中醫(yī)證候積分均較研究開始時(shí)改善(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候積分降幅高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組冠心病合并焦慮患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.3 心絞痛療效與研究開始時(shí)比較，研究結(jié)束時(shí)治療組心絞痛療效改善總有效率高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組冠心病合并焦慮患者心絞痛療效比較 (例，%)

2.4 硝酸甘油停減率與研究開始時(shí)比較，研究結(jié)束時(shí)治療組硝酸甘油停減率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組冠心病合并焦慮患者硝酸甘油停減率比較 (例，%)

2.5 焦慮療效與研究開始時(shí)比較，研究結(jié)束時(shí)治療組焦慮改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組冠心病合并焦慮患者焦慮療效比較 (例，%)

3 討論

由于生活節(jié)奏的加快，工作壓力增加，以及信息化的普及使現(xiàn)代人的生活方式較過去發(fā)生很大改變，焦慮抑郁等負(fù)面情緒滋生，情緒障礙與身體疾病的關(guān)系在近年來(lái)受到廣泛重視。焦慮與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，焦慮抑郁人群更易患心血管病，焦慮抑郁患者惡性心血管事件發(fā)病率明顯升高。一方面，焦慮等負(fù)面情緒可使患者認(rèn)知行為發(fā)生改變，在錯(cuò)誤的認(rèn)知思維指導(dǎo)下，人們出現(xiàn)大量吸煙、不合理飲食等行為。冠心病患病危險(xiǎn)因素增加，而患有冠心病的焦慮患者，依從性差，使冠心病再發(fā)病率增加。另一方面，冠心病與焦慮有共同的病理生理基礎(chǔ)，焦慮等負(fù)面情緒一方面激活血小板功能，加快其粘附聚集效應(yīng)，促進(jìn)凝血，加速血栓形成，還可使體內(nèi)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥因子水平升高[7]。巨噬細(xì)胞功能異常，加快動(dòng)脈硬化斑塊形成，焦慮還調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸過度激活。血液循環(huán)中致使焦慮產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)如皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)水平異常，交感、副交感功能失衡，加速動(dòng)脈硬化形成?？梢娊箲]已成然為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，治療冠心病同時(shí)注重焦慮的調(diào)節(jié)意義重大。本研究結(jié)果表明，治療后聯(lián)合中藥湯劑的治療組在心絞痛療效評(píng)價(jià)方面、硝酸甘油停減率改善方面以及焦慮情況良性調(diào)節(jié)方面俱優(yōu)于對(duì)照組，說明柴胡疏肝散合丹參飲能有效改善冠心病患者心絞痛的發(fā)作，改善焦慮等不良情緒，可以起到調(diào)節(jié)身心的作用。

冠心病心絞痛按癥狀歸于中醫(yī)“胸痹”范疇，病位在心，與其他四臟關(guān)系密切，氣滯血瘀型為胸痹常見證型。肝屬木，主疏泄，肝藏血，調(diào)血量，木氣沖和調(diào)達(dá)，則氣機(jī)調(diào)暢，血脈通暢，故因氣滯所致的血瘀主要責(zé)之于肝失疏泄，肝氣郁滯。冠心病合并焦慮是心臟疾病與心理疾病交織所形成的病理狀態(tài)，屬于“雙心醫(yī)學(xué)”范疇，氣滯、血瘀為其最常見中醫(yī)證素?，F(xiàn)代醫(yī)家論治冠心病合并焦慮時(shí)多從疏肝入手，以疏肝理氣，行氣活血為基本原則。故本研究以柴胡疏肝散合丹參飲加減治療冠心病合并焦慮，結(jié)果顯示治療組中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對(duì)照組，研究表明柴胡疏肝散合丹參飲能有效改善患者中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量。

柴胡疏肝散是疏肝良方，它在和解劑四逆散基礎(chǔ)上創(chuàng)制，載于《景岳全書》，方中柴胡為君，涼散以平肝熱，行肝郁；香附疏肝解郁，川芎理氣活血止痛，香附、川芎助君以解肝郁，并增加行氣活血止痛之力；枳殼、陳皮理氣行滯，白芍?jǐn)扛螝?，榮血養(yǎng)肝，柴、芍相伍升散而不傷陰；甘草調(diào)和緩急；丹參飲載于《時(shí)方歌括》，是治療“心腹諸痛”的經(jīng)典方劑，丹參重用以活血祛瘀，血瘀氣亦滯，故合以檀香、砂仁溫中行氣，方中加入黃芪、太子參益氣使行氣不傷氣，服后肝氣條暢，血脈通達(dá)，痛止疼除?，F(xiàn)代藥理對(duì)柴胡疏肝散和丹參飲復(fù)方進(jìn)行深入研究，從多方面證明其對(duì)冠心病合并焦慮具有重要治療作用。柴胡疏肝散可上調(diào)動(dòng)物模型海馬內(nèi)5-HT和5-HT1A含量[9]，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及其受體的表達(dá)[10]、抑制炎性反應(yīng)及炎性細(xì)胞因子激活，清除機(jī)體自由基，提高機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力；丹參飲可以抑制血小板功能、降低血黏度，改善血瘀狀態(tài)[11]，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化大鼠的血管厚度，降低大鼠血脂[12]，改善心肌能量代謝，保護(hù)受損心肌，改善冠脈供血[13],柴胡疏肝散合丹參飲從多靶點(diǎn)、多途徑起到改善冠心病癥狀、改善焦慮狀態(tài)等作用。本研究在長(zhǎng)期臨床觀察及查閱文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的療法，制定全面治療方案，堅(jiān)持貫徹“社會(huì)-心理-生物”新醫(yī)學(xué)模式，提高了冠心病合并焦慮患者的臨床治療效果，更好地踐行人文醫(yī)學(xué)理念。但受到基礎(chǔ)設(shè)備的影響，本研究?jī)H從改善癥狀證候角度對(duì)藥物的有效性進(jìn)行觀察，未能進(jìn)一步闡釋其作用機(jī)制，需進(jìn)一步研究。