劉德川 柏 冰 王 科 王士鵬 馬松濤

全髖關(guān)節(jié)置換是治療骨折、骨性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病終末期的有效臨床手段，可達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。研究發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞比容(HCT)下降程度與術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等顯性失血量不相符，這部分難以臨床察覺、不易計量的血量丟失被定義為隱性失血(Hidden blood lose,HBL)，臨床表現(xiàn)為肢體腫脹和皮下瘀斑[1]。HBL作為全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血的重要組成部分，可占總失血量的30%～60%，主要發(fā)生于術(shù)后前3d，與肉眼可見的顯性失血相比，HBL更易被臨床醫(yī)師忽視，是導(dǎo)致術(shù)后貧血影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要原因[2]。應(yīng)用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物可競爭性抑制纖維蛋白溶解從而發(fā)揮止血作用，但同時增加術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，異體輸血則會增加溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)和疾病傳播等輸血相關(guān)不良事件的發(fā)生，尋找一種安全、高效的干預(yù)措施降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后HBL量成為臨床研究的熱點。HBL歸屬中醫(yī)“血證”范疇，病機(jī)與“瘀”和“虛”密切相關(guān)，中醫(yī)藥在止血鎮(zhèn)痛、補血養(yǎng)血、活血化瘀方面擁有豐富的治療經(jīng)驗。本研究針對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者給予補腎活血方干預(yù)，觀察對HBL和貧血狀況恢復(fù)的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月—2020年7月于臨西縣人民醫(yī)院骨科因外傷致髖部骨折擬接受全髖關(guān)節(jié)置換患者80例進(jìn)行前瞻性研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。2組患者一般資料不具有可比性(P>0.05)。見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

表1 2組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為閉合性髖部骨折；符合中醫(yī)“氣虛血瘀”的證候分類標(biāo)準(zhǔn)[3]；骨折24 h內(nèi)入院，3 d內(nèi)接受手術(shù)，術(shù)前Hb>80 g/L；患者及家屬對研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位多處骨折者；病理性骨折或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；術(shù)前長期應(yīng)用激素及抗凝藥物者；存在肝腎功能、凝血功能障礙者。

1.3 治療方法2組患者均在全身麻醉下由同組高年資醫(yī)師完成，采用后外側(cè)入路實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用施樂輝有限公司生產(chǎn)的生物型假體。對照組在切開皮膚前給予氨甲環(huán)酸注射液(云南永安制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065839)1 g溶解于0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，在切口關(guān)閉前將氨甲環(huán)酸注射液1 g溶解于0.9%氯化鈉注射液50 ml注入髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，常規(guī)留置引流管夾閉3 h后開放，術(shù)后24 h開始給予低分子肝素注射液(齊魯制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字20000096)，2500 IU，皮下注射，每日1次，預(yù)防下肢深靜脈血栓，當(dāng)Hb<80 g/L具備輸血指征。治療組在此基礎(chǔ)上加用補腎活血方口服，方藥組成：黃芪15 g，熟地黃15 g，補骨脂15 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸9 g，蘇木9 g，三七6 g，乳香6 g，杜仲6 g，土鱉蟲6 g，沒藥6 g，紅花3 g。術(shù)后12 h開始，每日1劑，自動煎藥機(jī)濃煎至200 ml，分2次溫服。2組患者均治療14 d后評估療效。

1.4 觀察指標(biāo)記錄術(shù)后3 d和術(shù)后14 d時Hb和HCT水平；記錄術(shù)后3 d時總失血量、顯性失血量和HBL量，全身血容量依據(jù)CROSS方程[4]計算，總失血量=全身血容量×(HCT術(shù)前-HCT術(shù)后3 d)，顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流失血量，HBL量=總失血量-顯性失血量+輸血量(1U去白懸紅細(xì)胞記為200 ml全血)；記錄術(shù)后14 d時輸血患者的比例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3 d失血量指標(biāo)術(shù)后3 d時，治療組總失血量和HBL量低于對照組(P<0.01)，治療組顯性失血量與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后3 d時失血量指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后3 d時Hb和HCT指標(biāo)術(shù)后3 d時，2組Hb和HCT均較術(shù)前下降(P<0.01)，治療組下降程度低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后3 d時Hb和HCT指標(biāo)比較 (例，

2.3 術(shù)后14 d時Hb和HCT指標(biāo)術(shù)后14 d時，2組Hb和HCT均較術(shù)后3 d時上升(P<0.01)，治療組上升程度高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)后14 d時Hb和HCT指標(biāo)比較 (例，

2.4 輸血率指標(biāo)治療組輸血率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者輸血率指標(biāo)比較 (例，%)

3 討論

HBL的發(fā)生機(jī)制尚存爭議，主流觀點有：①血液大量進(jìn)入組織間隙或關(guān)節(jié)腔隙而不參與血液循環(huán)可能為HBL的主要原因，約占HBL總量的2/3，粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)狀況差是造成HBL量偏大的關(guān)鍵因素；②血流再灌注損失和手術(shù)創(chuàng)傷引起的溶血反應(yīng)破壞了紅細(xì)胞，是造成HBL的次要原因，約占HBL總量的1/3[5]。全髖關(guān)節(jié)置換多為老年患者，機(jī)體造血和血液代償能力差，而髖關(guān)節(jié)血運豐富，手術(shù)對軟組織和骨組織損傷較大，加之術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物，造成術(shù)后HBL量偏大從而出現(xiàn)嚴(yán)重貧血。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者Hb平均下降30～45 g/L，總失血量可達(dá)900～1200 ml，異體輸血率達(dá)45%～80%[6]。貧血影響術(shù)后切口愈合、骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能，增加了心腦血管疾病的發(fā)生率。

HBL歸屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，骨折及手術(shù)金刃之傷，損傷皮肉、脈絡(luò)、筋骨，血不循常道溢于脈外成離經(jīng)之血，于組織間生為瘀血阻礙脈道；加之術(shù)后氣虛體弱，氣不攝血，營血失運，統(tǒng)攝無權(quán)加重血液離經(jīng)外溢。血虧則筋脈肉骨失養(yǎng)，臟腑營衛(wèi)失調(diào)，不利于術(shù)后恢復(fù)。HBL主要包括瘀阻脈道之瘀血和金刃之傷后進(jìn)入組織間隙的離經(jīng)之血[7]。全髖關(guān)節(jié)置換病在筋骨關(guān)節(jié)，必?fù)p腎傷肝，腎主骨藏精，肝主筋藏血，肝腎受損則精血不足，筋脈骨肉失養(yǎng)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后屬中醫(yī)骨傷初期，氣虛血瘀為其證候，治宜補血扶正、活血化瘀。本研究對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者加用補腎活血方干預(yù)，以期減少HBL量，加速貧血狀況改善。

補腎活血方具有補腎壯筋、活血化瘀之功效，組方中黃芪益氣統(tǒng)血，熟地黃益精填髓，補骨脂補腎助陽，菟絲子補肝益腎，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，杜仲滋補氣血，以上諸藥可補益肝腎、強筋壯骨；蘇木行血祛瘀，土鱉蟲破血逐瘀，紅花散瘀止痛，三七活血止血，乳香通經(jīng)活血，沒藥消腫生肌，以上諸藥可活血化瘀、通絡(luò)止痛。中醫(yī)治血強調(diào)“止血、祛瘀、寧血、補虛”四法，補腎活血方注重補肝腎之虛，止外溢之血，祛脈道之瘀，寧奔流之血，充分發(fā)揮中藥的雙向調(diào)節(jié)作用，益氣止血而不增加血栓形成的風(fēng)險，活血化瘀而不增加顯性出血量，尤其適用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后HBL的控制。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅花、土鱉蟲、杜仲、乳香等均具有抗炎和抗氧化作用，可降低術(shù)后因缺血再灌注損傷引起溶血反應(yīng)致紅細(xì)胞的損傷；三七、沒藥能通過增加血液中凝血酶含量、增強血小板功能發(fā)揮止血作用；黃芪、熟地黃、菟絲子、當(dāng)歸等具有提高骨髓造血功能，促進(jìn)紅細(xì)胞的產(chǎn)生，發(fā)揮補血作用；紅花、蘇木、當(dāng)歸等可抑制血小板聚集、促進(jìn)纖維蛋白溶解而發(fā)揮抗血栓形成作用[8]。補腎活血方可能通過抑制溶血反應(yīng)、增強止血功能、抗血栓形成及補血作用等多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑的方式，減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后HBL量，快速改善機(jī)體貧血狀態(tài)。

本研究觀察到術(shù)后3 d時，治療組HBL量和總失血量明顯低于對照組，Hb和HCT下降程度低于對照組，說明補腎活血方在減少術(shù)后HBL量方面發(fā)揮了積極的治療作用，術(shù)后14 d時，治療組Hb和HCT上升程度高于對照組，顯示補腎活血方可有效改善骨髓造血功能，加速紅細(xì)胞成熟從而起到快速改善貧血狀況的作用。在補腎活血方有效減少HBL量和快速補血的雙重作用下，治療組輸血率明顯低于對照組。