龔志翔 王 超 何青云

重癥肺炎(休克期)是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)危急重癥，此病屬于“厥脫”范疇，系指臟氣衰敗、精血、陰液、陽(yáng)氣消耗殆盡，陰陽(yáng)相離，生命垂危的一類危重病變。張仲景提出“陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”的病機(jī)理論，由此確立了“回陽(yáng)固脫法”治療原則。西醫(yī)治療提出(Early Goal Directed Therapy，EGDT)集束化抗休克方案、抗生素、呼吸機(jī)支持等大大提高了救治率[1,2]，但仍存在病死率高、ICU住院時(shí)間長(zhǎng)、搶救費(fèi)用高等特點(diǎn)。2019年底新型冠狀病毒感染的肺炎開(kāi)始流行，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用，而現(xiàn)代中醫(yī)藥用于搶救重癥肺炎(休克期)患者的報(bào)道較少，因此中醫(yī)藥的急癥救治作用值得進(jìn)一步發(fā)掘。本研究主要是在西藥治療的同時(shí)運(yùn)用回陽(yáng)固脫法，以破格救心湯加減，與單用西藥病例進(jìn)行對(duì)比。擬通過(guò)該方的應(yīng)用縮短 ICU 住院時(shí)間，提高臨床療效，并分析其發(fā)揮療效的機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年12月1日—2021年8月1日江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU病房診治的80例重癥肺炎(休克期)患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)配對(duì)方法分為2組。A組40例中，男24例，女16例；年齡(75.5±4.93)歲。B組40例中，男26例，女14例；年齡(76.2±5.34)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。本課題經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)實(shí)施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，符合下列2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)(或兼有1項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn))可確診。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mm Hg需要積極液體復(fù)蘇。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2018修訂版)》[4]中的風(fēng)溫肺病中邪陷陽(yáng)脫證辯證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：呼吸短促，氣短息弱，神志異常，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，大便失禁，脈微、細(xì)、疾促；次癥：面色潮紅，身熱，舌質(zhì)淡絳。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合重癥肺炎(休克型)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)風(fēng)溫肺病中邪陷陽(yáng)脫證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡 ≥18歲；④自愿加入本試驗(yàn)，并簽訂“知情同意書”；⑤患者知情研究?jī)?nèi)容，同意治療方案。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①由結(jié)核、真菌、腫瘤、矽肺、過(guò)敏等已知因素引起的肺炎，或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等；②合并心、腎、腫瘤、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④不愿意提供病史資料或資料不完整的患者；⑤過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ局委熕幬镞^(guò)敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法A組：采用西醫(yī)方案，予抗休克按早期目標(biāo)導(dǎo)向集束化(EGDT)方案治療、抗感染、糾正酸堿平衡、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及血管活性藥物，符合機(jī)械通氣指征予呼吸機(jī)支持等西醫(yī)對(duì)癥支持治療。B組：在A組上述治療的基礎(chǔ)上加用以破格救心湯加減，煎藥方法：炮附片(先煎2 h)75 g，干姜60 g，炙甘草60 g，山萸肉60 g，生龍骨(先煎2 h)30 g，生牡蠣(先煎2 h)30 g，活磁石(先煎2 h)30 g，紅參(另燉)30 g，人工麝香(分3次吞服或鼻飼)0.5 g。兼發(fā)熱者加生石膏(先煎)120 g；兼有痰濁者，上方加金蕎麥30 g，瓜蔞子30 g，冬瓜子30 g；兼有痰熱者，上方加生半夏(先煎)30 g，黃芩20 g，桑白皮30 g。用法：加冷水2000 ml，病勢(shì)緩者，文火煮取750 ml；病勢(shì)危急者，加1000 ml開(kāi)水武火急煎急取，隨煎、隨喂或鼻飼?？诜虮秋暎?次服用，每次給藥150 ml，第1天、第2天(從入科時(shí)間算起)加倍、白夜頻服2劑，第3天開(kāi)始白夜頻服1劑，治療1周。自動(dòng)電煎藥鍋煎藥?；颊卟∏榉€(wěn)定，成功撤離呼吸機(jī)，未使用血管活性藥物，生命體征平穩(wěn)，符合條件者轉(zhuǎn)?？浦委?，并進(jìn)行追蹤隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)治療1周后，2組指標(biāo)對(duì)比：①評(píng)分系統(tǒng)：臨床中醫(yī)證候改善效果、SOFA評(píng)分；②循環(huán)系統(tǒng)：心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、24 h尿量；③生化指標(biāo)：血乳酸；④預(yù)后指標(biāo)：ICU總住院時(shí)間、28 d患者病死率。參照2002年5月《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則”癥狀分級(jí)量化表，將治療前后主要癥狀嚴(yán)重程度記分。主癥分7個(gè)項(xiàng)目(①呼吸短促、氣短息弱；②神志異常；③面色蒼白；④大汗淋漓；⑤四肢厥冷；⑥大便失禁；⑦脈微、細(xì)、疾促)，每個(gè)項(xiàng)目分為輕(記1分)、中(記2分)、重(記3分)；次癥分3個(gè)項(xiàng)目(①面色潮紅；②身熱；③舌質(zhì)淡絳)：兼有記1分，無(wú)則記0分。每日判定1次，專人判定。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)在重癥肺炎患者完成治療后，依照中醫(yī)藥管理局于 2017 年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中對(duì)于風(fēng)溫肺熱病療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行療效判斷。臨床治愈: 中醫(yī)證候積分降低≥95%；顯效：中醫(yī)證候積分降低 71%～94%；有效：中醫(yī)證候積分降低 30%～70%；無(wú)效：中醫(yī)證候積分下降不足30%。臨床治愈、顯效、有效并入總有效。

2 結(jié)果

2.1 HR CVP MAP 24 h尿量 血乳酸 SOFA評(píng)分治療前后，同組內(nèi)比較，HR、CVP、MAP、24 h尿量、血乳酸及SOFA評(píng)分均明顯改善(P<0.01)。治療后，A組與B組比較，HR、CVP、MAP、24 h尿量及血乳酸差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SOFA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組重癥肺炎(休克期)患者HR CVP MAP 24 h尿量 血乳酸 SOFA評(píng)分比較 (例，

2.2 中醫(yī)證候療效治療后比較，B組較A組中醫(yī)證候明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組重癥肺炎(休克期)患者治療前后中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.3 ICU總住院時(shí)間及28 d患者病死率治療后比較，B組比A組ICU總住院時(shí)間明顯更短(P<0.05)。2組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組重癥肺炎(休克期)患者治療前后ICU總住院時(shí)間及28 d患者病死率比較 (例，

3 討論

重癥肺炎(休克期)是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)危急重癥，其在ICU的發(fā)病率高，具有病情進(jìn)展迅速、預(yù)后差的特點(diǎn)[5]。西醫(yī)治療提出EGDT集束化抗休克方案、抗生素、呼吸機(jī)支持等大大提高了救治率[1，2，7]，但肺炎病死率仍高，而且醫(yī)療費(fèi)用昂貴,給家庭、社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。

本研究通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合療法，運(yùn)用“回陽(yáng)固脫法”治療效原則，在西藥治療的同時(shí)加用破格救心湯加減，A與B組治療后比較，HR、CVP、MAP、24 h尿量及血乳酸差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組較A組的中醫(yī)證候明顯改善(P<0.05)，且ICU總住院時(shí)間更短(P<0.05)，治療中未見(jiàn)明顯肝腎功能損害。破格救心湯是李可老中醫(yī)的經(jīng)典臨床經(jīng)驗(yàn)方,臨床救治近2萬(wàn)例危急重患者，療效卓著，近年來(lái)此方在呼吸內(nèi)科危急重癥治療方面的作用越來(lái)越受到重視。本方基于“回陽(yáng)固脫法”治療原則，脫胎于《傷寒雜病論》四逆湯類方、四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及張錫純氏來(lái)復(fù)湯，破格重用附片、山萸肉加麝香而成，故稱“破格”。破格救心湯加減治療重癥肺炎(休克期)提高臨床療效的作用機(jī)制是：①重癥肺炎早期主要以實(shí)證為主，隨病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)多種虛證，包括氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，此時(shí)應(yīng)急予扶陽(yáng)回陽(yáng)，以挽垂絕之陽(yáng)，增加機(jī)體抗病能力，以更好地祛邪，扶助陽(yáng)氣達(dá)到生陰回陽(yáng)以救暴脫之陰，本方可挽垂絕之陽(yáng)，救暴脫之陰。②重用附片固護(hù)陽(yáng)氣，回陽(yáng)救逆；另加入山萸肉、麝香、龍牡、磁石等以扶正固脫；重用附片、山萸肉后使本方發(fā)生了質(zhì)變，麝香、龍骨、牡蠣磁石的加入更使本方具有了扶正固脫、活血化瘀、開(kāi)竅醒神等功效，從而救治心衰、呼吸、循環(huán)衰竭，糾正全身衰竭狀態(tài)[8]。

重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)δ摱景Y病理生理過(guò)程的理解持續(xù)深入，2016年提出膿毒癥(Sepsis)3.0概念，不再以機(jī)體炎性反應(yīng)(SIRS)放在核心的位置，而更強(qiáng)調(diào)機(jī)體多系統(tǒng)功能對(duì)于感染刺激作出反應(yīng)的綜合結(jié)果，SOFA 評(píng)分是臨床評(píng)估器官功能的重要工具[9]。SOFA評(píng)分包含了6個(gè)系統(tǒng)(呼吸、血液、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)、腎臟)，用來(lái)描述多臟器功能衰竭的發(fā)生、發(fā)展，契合本課題的研究目的。本研究中B組較A組，治療后SOFA評(píng)分明顯改善(P<0.05)，提示中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)器官功能有明顯保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能與破格救心湯的藥效成分有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究顯示，破格救心湯可以逆轉(zhuǎn)心肌梗死大鼠的心室重構(gòu)，改善大鼠的心排血量及血流動(dòng)力學(xué)[10]。附片中的烏頭堿具有強(qiáng)心、抗炎、抗休克、鎮(zhèn)痛和提高免疫調(diào)節(jié)等作用[11]。紅參為人參常用炮制品之一,其化學(xué)成分主要有皂苷類、揮發(fā)油類、糖類、氨基酸類、微量元素等,藥理作用研究發(fā)現(xiàn)紅參具有增強(qiáng)免疫、抗氧化、抗衰老、抗疲勞、抗肝腎毒性作用等[12]。干姜可以抗炎、抗菌、抗氧化、改善心功能的作用[13]。炙甘草主要成分為三萜和黃酮類化合物，具有鎮(zhèn)咳平喘、抗心律失常、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛等作用[14]。山萸肉果肉主要有效成分為糖類、有機(jī)酸和脂類、鞣質(zhì)類及多種氨基酸等，具有明顯的免疫調(diào)節(jié),抗氧化,治療糖尿病,保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)等作用[15]。龍骨、牡蠣、磁石的主要藥理作用是鎮(zhèn)靜安神[16]。人工麝香替代天然麝香，其藥理作用與天然麝香基本一致，具有抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、正性肌力及增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量的作用,應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療[17]。

近期也有相關(guān)臨床、試驗(yàn)研究報(bào)道，黃亞秀等[18]研究表明破格救心湯可以提高膿毒性休克患者的中醫(yī)證候療效,改善病情,顯著減輕炎癥反應(yīng)。及孟等[19]研究表明破格救心湯聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療AHF患者可顯著提高臨床療效,改善心腎功能,降低血清BNP、CK-MB及cTnI水平,安全性好。謝炎烽等[20]總結(jié)破格救心湯合小青龍湯加減參與救治東莞地區(qū)重型新型冠狀病毒肺炎的經(jīng)驗(yàn)，提高重型新型冠狀病毒的臨床療效，預(yù)防轉(zhuǎn)為危重型，降低病死率。劉慧等[21]觀察破格救心湯對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床療效并探討其機(jī)制，認(rèn)為破格救心湯可以提高ARDS大鼠動(dòng)脈血氧分壓,增加血氧飽和度,降低肺濕/干重比值和肺病理?yè)p傷,減輕肺水腫和肺部炎癥反應(yīng)的作用。另外，本研究顯示2組28 d患者病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示中西醫(yī)結(jié)合療法并未明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，這可能與研究的樣本不大有關(guān)，今后在臨床實(shí)踐中增加樣本量，觀察此療法的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療重癥肺炎(休克期)的過(guò)程中合用破格救心湯可以改善中醫(yī)癥狀，提高中醫(yī)療效，縮短ICU住院時(shí)間，且不增加不良反應(yīng)，幫助患者的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，在臨床中有著積極的作用，值得進(jìn)行推廣。