屈 林

青光眼是眼科的常見病，是不可逆的致盲性眼病，其致盲率僅次于白內(nèi)障。近年來，全球范圍內(nèi)青光眼患者逐漸增加，在中國(guó)，以原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)最為常見[1，2]。青光眼的特征性損害表現(xiàn)為視神經(jīng)的萎縮和視野缺損，主要病理基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和軸突變性、萎縮。在青光眼的治療中以降低眼壓為主要目標(biāo)，多數(shù)患者在眼壓得到控制后視功能不再進(jìn)一步惡化，但是也有少數(shù)患者即使眼壓穩(wěn)定，視功能依然受到進(jìn)一步損害[3]。還有許多因素參與到青光眼的視神經(jīng)損害過程中，最終導(dǎo)致了視神經(jīng)病變和視野改變。目前關(guān)于PACG的視神經(jīng)損害機(jī)制主要有機(jī)械學(xué)說、血管學(xué)說、自身免疫學(xué)說，機(jī)制十分復(fù)雜，尚無統(tǒng)一定論。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，視野檢查、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)、多普勒血流顯像檢查等技術(shù)的應(yīng)用為眼科醫(yī)師提供了準(zhǔn)確可靠的信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)師觀察青光眼的形態(tài)學(xué)、功能學(xué)改變，及早探查到視神經(jīng)損害。西醫(yī)學(xué)在青光眼的視神經(jīng)保護(hù)治療上主要采取改善眼底血液灌注、降低眼壓等措施治療，對(duì)視神經(jīng)起到一定保護(hù)作用[4]。近年來，臨床上發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)視神經(jīng)損害也有較好的保護(hù)作用，中西醫(yī)結(jié)合療法也成為多系統(tǒng)疾病的又一重要治療新方向。鄭州市第二人民醫(yī)院對(duì)患者應(yīng)用自擬明目湯聯(lián)合西藥治療取得了滿意效果，促進(jìn)了視神經(jīng)功能改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料120例研究對(duì)象來源于鄭州市第二人民醫(yī)院眼科2018年1月—2020年3月診治的原發(fā)性閉角型青光眼患者，將篩選后的患者以最短隨機(jī)數(shù)字表法分組：對(duì)照組中有60例，其中男29例，女31例；年齡34～72歲，平均(46.5±10.2)歲；病程最短8個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均(3.87±1.02)年；視神經(jīng)損害分期：早期38例，中期22例。觀察組60例，其中男30例，女30例；年齡30～74歲，平均(46.8±10.4)歲；病程最短10個(gè)月，最長(zhǎng)9年，平均(3.95±1.05)年；視神經(jīng)損害分期：早期36例，中期24例。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性閉角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為雙眼發(fā)病，且經(jīng)手術(shù)或聯(lián)合藥物等基礎(chǔ)治療控制了眼壓水平，眼壓<21 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。②經(jīng)視野檢查伴有早中期的視野缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有內(nèi)眼手術(shù)史者。②繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼患者。③伴有視網(wǎng)膜病變或是其他病變引起的視神經(jīng)損害者。④合并高血壓病、糖尿病、冠心病等其他疾病者。⑤不能配合完成OCT、視野等檢查者。

1.3 方法對(duì)照組患者給予常規(guī)西藥治療，口服甲鈷胺片0.5 mg/次，每日3次；并應(yīng)用布林佐胺滴眼液滴眼，降低眼壓，每次1滴，每日2次。觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予中藥自擬明目湯治療，組方：桃仁、嫩姜和紅花各9 g，赤芍、川芎各3 g，紅棗7個(gè)，麝香0.15 g，老蔥3根。每劑藥煎汁200 ml，分成早晚2次，飯后溫服，每日1劑。2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)①治療效果的判斷。顯效：治療4周后患者的眼壓正常，眼部充血癥狀消失，視力提高2行以上，視野擴(kuò)大30%以上。有效：眼壓正常，充血癥狀基本消失，視力提高1～2行，視野擴(kuò)大15%～30%。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。②視野檢查：治療前后分別采用Humphrey-750i視野分析儀進(jìn)行靜態(tài)閾值的視野檢查，測(cè)量中心視野平均光敏度，進(jìn)行視野缺損程度的檢查。③視神經(jīng)功能：治療前后采用視網(wǎng)膜電圖檢測(cè)患者的圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)，記錄P-VEP振幅和P-VEP潛伏期。④眼壓：治療前后應(yīng)用非接觸式的眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，測(cè)量眼壓3次，然后取平均值。⑤視力：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，記錄治療前后的最佳矯正視力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率治療4周后2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 2組青光眼視神經(jīng)損害患者總有效率比較 (眼，%)

2.2 視野檢查結(jié)果觀察組治療后的平均光敏度明顯高于對(duì)照組，且視野缺損程度低于對(duì)照組，P<0.05。見表2。

表2 2組青光眼視神經(jīng)損害患者相關(guān)視野檢查指標(biāo)比較

2.3 眼壓觀察組患者治療后的眼壓明顯低于對(duì)照組，P<0.05。見表3。

表3 2組青光眼視神經(jīng)損害患者眼壓比較

2.4 視神經(jīng)功能指標(biāo)觀察組患者治療后的P-VEP振幅高于對(duì)照組，且P-VEP潛伏期低于對(duì)照組，P<0.05。見表4。

表4 2組青光眼視神經(jīng)損害患者視神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2.5 最佳矯正視力治療4周后，2組患者的最佳矯正視力均有明顯提高，但是觀察組明顯高于對(duì)照組，P<0.05。見表5。

表5 2組青光眼視神經(jīng)損害患者最佳矯正視力比較 (眼，

3 討論

青光眼是眼科的常見病，是損害視功能，主要與眼壓升高有關(guān)的臨床癥候群即眼球內(nèi)的壓力超過眼球內(nèi)部組織，尤其是超過了視神經(jīng)所能承受的極限值，從而引起視神經(jīng)萎縮和視野缺損的一種眼病。臨床上認(rèn)為青光眼主要是因周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或是與小梁網(wǎng)發(fā)生永久性粘連、房水外流阻塞而引起眼壓升高的疾病。

原發(fā)性閉角型青光眼是嚴(yán)重的致盲疾病之一，其致盲的病理機(jī)制較多，也有較多學(xué)說，如機(jī)械學(xué)說、免疫學(xué)說、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡學(xué)說等。例如：特征性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGC)的進(jìn)行性凋亡，導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)的凹陷性萎縮、視野缺損等結(jié)局，導(dǎo)致患者視神經(jīng)的損害[5]。降低眼壓治療是青光眼的主要治療措施之一，也是已被循證醫(yī)學(xué)肯定的控制視神經(jīng)損害的重要措施之一。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，雖然大部分PACG患者的眼壓得到有效控制后，視功能不再進(jìn)一步惡化，但是依然有一部分患者的視功能依然在惡化，無法完全阻止視神經(jīng)功能的損害。由此可以肯定，病理性的高眼壓并不是引起視神經(jīng)損害的唯一危險(xiǎn)因素，近視眼、合并代謝性疾病、心血管疾病以及眼內(nèi)血液循環(huán)障礙、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子剝奪等因素都是導(dǎo)致RGC細(xì)胞損傷變性的因素。因此越來越多學(xué)者開始關(guān)注阻止RGC的進(jìn)一步凋亡以及挽救尚未完全壞死的RGC細(xì)胞來彌補(bǔ)單純性降低眼壓治療的不足，改善患者的視神經(jīng)功能[6]。近年來，臨床上從改善眼底血液供應(yīng)等方面來保護(hù)眼視神經(jīng)取得一定成果，通過擴(kuò)張血管、改善視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血液供應(yīng)的藥物來改善視乳頭篩板區(qū)血液供應(yīng)，延緩視功能損害，改善患者的視力，提高生活質(zhì)量。

目前針對(duì)PACG患者的視神經(jīng)損害的臨床治療中主要有口服，肌肉注射途徑主要有鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子以及玻璃體腔內(nèi)注射等措施，通過改善血液供應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等途徑減緩或阻止、甚至挽救視神經(jīng)細(xì)胞的損害，雖然能取得一定成效，一定程度上緩解患者的視神經(jīng)萎縮現(xiàn)象，改善視力，但是患者的用藥耐受性、有效性存在差異，許多患者在停藥后視神經(jīng)損害易反復(fù)。因此，探尋更為安全有效的治療措施是臨床研究的重點(diǎn)課題之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為青光眼屬于瞳神疾病，可歸屬到“五風(fēng)內(nèi)障”的范疇中，認(rèn)為此病是由五風(fēng)和七情所致，七情內(nèi)傷易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不能疏泄，郁而化火、火動(dòng)致陽亢，陽亢則風(fēng)從內(nèi)生，風(fēng)火相煽，上沖巔頂，導(dǎo)致眼部氣血瘀滯、脈道受阻，致青光眼的發(fā)病[7，8]。此病病位主要在肝，涉及到脾腎，多數(shù)為虛實(shí)夾雜證，在治療中宜以疏肝解郁、活血化瘀、理氣通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎為主[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為眼與人體的五臟六腑、氣血津液有密切的聯(lián)系，青光眼是七情所犯導(dǎo)致的肝氣郁結(jié)、郁氣不得疏泄，無以助血行，導(dǎo)致眼部氣血瘀滯、脈道阻塞，或陰虛陽亢導(dǎo)致氣機(jī)失常、氣血失和、脈絡(luò)不利，目中玄府阻塞，神水瘀積而成。其病機(jī)主要為眼內(nèi)氣血瘀滯、玄府閉塞、神水瘀積、精氣不能上榮于目[10]。此次研究中觀察組患者在西藥治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬明目湯治療，方中的麝香具有通竅、活血通經(jīng)之效；川芎、赤芍能活血行氣、化瘀止痛；桃仁、紅花具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效；嫩姜與老蔥配合，行血活絡(luò)；紅棗能補(bǔ)益氣血、保護(hù)肝臟。諸藥合用共奏活血通竅、通經(jīng)活絡(luò)之效，切中病機(jī)，有助于促進(jìn)患者諸癥得消。在PACG患者的視神經(jīng)損害治療中有助于改善眼底的血流動(dòng)力學(xué)，改善眼底動(dòng)脈的血液供應(yīng)，挽救RGC細(xì)胞，阻止視神經(jīng)損害過程，促進(jìn)視力的改善?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：麝香、川芎等藥物具有軟化血管、改善局部微循環(huán)的作用，在PACG患者中應(yīng)用能改善神水瘀堵現(xiàn)象，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，改善視神經(jīng)功能。方中的赤芍、紅花等藥具有抗血小板聚集、抑制血栓形成的作用，有助于改善眼部血管的血液流動(dòng)，改善血液灌注。經(jīng)自擬明目湯和西藥治療后，藥物通過某些機(jī)制改善特定區(qū)域血管的自身調(diào)節(jié)能力，改善局部分支的血流速度，促進(jìn)視神經(jīng)功能的改善。研究結(jié)果顯示：相較于單純應(yīng)用西藥治療的對(duì)照組，觀察組患者的治療總有效率更高，且治療后的眼壓低于對(duì)照組，視野檢查指標(biāo)(平均光敏度、視野缺損程度)、視神經(jīng)功能指標(biāo)(P-VEP潛伏期、P-VEP振幅)均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組的最佳矯正視力高于對(duì)照組，P<0.05；進(jìn)一步證實(shí)中藥自擬明目湯與西藥的聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步降低眼壓，控制視神經(jīng)損害的進(jìn)展，改善視神經(jīng)功能，減少視野缺損，促進(jìn)患者視力改善。

綜上所述，自擬明目湯聯(lián)合西藥治療原發(fā)性閉角型青光眼患者療效肯定，有助于阻止視神經(jīng)損害進(jìn)展，促進(jìn)眼壓降低和視野缺損的改善，改善患者的視力，值得推廣應(yīng)用。