黃曉文 潘煒炳 范 乾 奚美娟 黃 雪 張 陪 李 昕 白興華△

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃內(nèi)容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和/或肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和/或并發(fā)癥的一種疾病[1]，嚴(yán)重影響患者身心健康。雖然目前診斷方式多樣，在治療上卻存在著方向性的錯誤[2]，質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)為藥物治療的首選，但一方面臨床上仍存在著高達(dá)40%PPI治療無效或停藥后復(fù)發(fā)的情況[3,4]，即難治性胃食管反流病(Refractory GERD，rGERD)[5]。雖然最新的rGERD共識[6]已經(jīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囟x這一名稱，但仍反映出PPI治療的局限性，或稱為GERD治療空白(Treatment gap)[7]，國外研究發(fā)現(xiàn)[8]在這部分治療空白中，只有不到5%的患者接受手術(shù)治療。另一方面，長期服用PPI導(dǎo)致的不良反應(yīng)大，可因過度抑制胃酸致胃酸不足而出現(xiàn)消化不良的現(xiàn)象。因此臨床上迫切需要尋找一種治療GERD安全有效的方法。2019年6月，常熟市中醫(yī)院與北京中醫(yī)藥大學(xué)白興華教授團(tuán)隊(duì)共建國內(nèi)首家胃食管反流病中醫(yī)特色(針灸)診療中心[9]，至今共接診GERD及其他疾病患者10000余人次，為常熟本地乃至周邊地區(qū)居民的求醫(yī)帶來了極大便利，進(jìn)一步滿足了人們的就診需求，提高了GERD的臨床療效?，F(xiàn)對1年半以來的GERD病例進(jìn)行總結(jié)和歸納，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月—2020年12月就診于江蘇省常熟市中醫(yī)院(常熟市新區(qū)醫(yī)院)針灸科胃食管反流專病門診的GERD患者。本研究共納入病例253例，其中男性125例，女性128例，男女比例為1∶1.024，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最小年齡16歲，最大年齡80歲，平均年齡(50.91±12.80)歲；其中以中年組(40～60歲)為最多，占50.59%(表1)。病程最短3周，最長33年，平均病程(5.17±5.84)年。見表1。

表1 常熟地區(qū)253例GERD患者年齡分布表 (例，%)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國胃食管反流病專家共識》[10,11]和《中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識》[12]，中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)內(nèi)鏡確診的病例；經(jīng)PPI試驗(yàn)性治療確診的病例；耐信量表(Reflux diagnostic questionnaire, RDQ)積分≥12分的病例；經(jīng)食管pH監(jiān)測、pH-阻抗監(jiān)測等反流檢測手段確診的病例；根據(jù)GERD癥狀群可作出診斷的病例。符合上述任意1條即予納入。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能重度損傷嚴(yán)重的病例；有上消化道腫瘤、嚴(yán)重食管裂孔疝等典型外科手術(shù)指征的病例；胃次全切除術(shù)后、賁門切除術(shù)后的病例；門診病歷記錄不完整，無法獲取充足信息的病例。含有上述任意1條即予剔除。

1.5 治療方法采用“通督降逆”針刺法[14]治療，主穴取督脈背段T3～T12棘突下穴位及非穴位，即T3(身柱)、T4(非穴位)、T5(神道)、T6(靈臺)、T7(至陽)、T8(非穴位)、T9(筋縮)、T10(中樞)、T11(脊中)、T12(非穴位)棘突下，配穴根據(jù)具體證型而定，中虛氣逆(脾胃虛弱)證加足三里、公孫，氣虛血瘀證加足三里、血海，瘀血阻絡(luò)證加血海、膈俞，脾虛濕盛證加足三里、陰陵泉，脾虛濕熱證加足三里、曲池，氣郁痰阻證加太沖、豐隆，肝胃郁熱證加太沖、內(nèi)庭，膽熱犯胃證加陽陵泉、內(nèi)庭。治療周期為8周，每周治療3次。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)束后進(jìn)行療效的定性評價(jià)，共分為4種類型：治愈為臨床癥狀完全消失；顯效為臨床癥狀基本消失；進(jìn)步為臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效為臨床癥狀無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究屬于病例回顧性分析，通過收集整理納入的病例，在Microsoft Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，錄入病例的相關(guān)信息，對病例的一般資料、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、中醫(yī)證型分布、中醫(yī)證候要素特點(diǎn)以及針灸治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，借助Microsoft Excel和古今醫(yī)案云平臺(V 2.3.5)進(jìn)行簡單的數(shù)據(jù)分析及圖表的繪制，針對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行討論。

2 結(jié)果

2.1 癥狀特點(diǎn)在253例GERD病例中，共包含癥狀385個(gè)，總頻數(shù)1849個(gè)，對同一癥狀的不同表述進(jìn)行合并，典型癥狀中反酸占77.87%，燒心占50.59%，胸骨后疼痛占30.43%，反食占9.88%，非典型癥狀中咽喉異物感最多，占51.38%，噯氣次之，占40.32%。見表2。將癥狀按照不同的部位進(jìn)行歸類。見表3。胃部癥狀最多，食管。口腔次之，如將頭面五官類歸為一類，則癥狀高達(dá)390個(gè)(21.09%)。其中，在常規(guī)服用PPI類藥物8周甚至更長時(shí)間后無效，或停藥后癥狀復(fù)發(fā)的病例達(dá)103例，即rGERD，共占40.71%。見表4。

表2 常熟地區(qū)253例GERD患者癥狀頻數(shù)分布表(頻率>5%)

表3 常熟地區(qū)253例GERD患者癥狀分布表

表4 常熟地區(qū)253例GERD患者對PPI治療無效或停藥后復(fù)發(fā)的情況 (例，%)

2.2 中醫(yī)證型參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會發(fā)布的共識指南[13]，結(jié)合門診病例實(shí)際情況增加氣虛血瘀證和脾虛濕盛證，故將此病分為以下8種證型。根據(jù)數(shù)量排序依次為：脾胃虛弱(中虛氣逆)證(39.13%)、氣虛血瘀證(23.72%)、瘀血阻絡(luò)證(13.04%)、脾虛濕盛證(11.46%)、脾虛濕熱證(6.72%)、氣郁痰阻證(4.74%)、肝胃郁熱證(0.79%)、膽熱犯胃證(0.40%)。見圖1。

圖1 常熟地區(qū)253例 GERD 患者中醫(yī)證型分布圖

2.3 病性證候要素GERD的基本病機(jī)為胃氣上逆，導(dǎo)致胃氣上逆這一結(jié)果的原因有很多，根據(jù)《證素辨證學(xué)》的相關(guān)內(nèi)容，將253個(gè)病例中包含的證素進(jìn)行整理總結(jié)，其中氣虛所占比例最高，達(dá)83.40%，血瘀、濕、痰、寒、熱次之。在氣虛中，通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)脾氣虛占86.26%，胃氣虛占55.45%，心氣虛占7.11%。見表5。

表5 常熟地區(qū)253例GERD患者中醫(yī)證素分布表

2.4 舌質(zhì)與舌苔舌形方面，胖大舌最多，占41.11%；舌色方面，紫暗舌最多，占43.48%；苔質(zhì)方面，少苔/剝脫苔最多，占49.01%；苔色方面，白苔最多，占22.13%。見表6。

表6 253例GERD患者舌苔情況(頻率前3位)

2.5 針灸治療效果采用通督降逆法對此病進(jìn)行治療，痊愈占32.02%，顯效占34.39%，進(jìn)步占19.37%，無效占14.23%(表7)，愈顯率為66.41%。

表7 常熟地區(qū)253例GERD患者通督降逆法治療效果 (例，%)

3 討論

GERD是一種癥狀十分廣泛的消化系統(tǒng)疾病之一，無論是液體反流還是氣體反流，凡是反流物所能到達(dá)之處，均能引起局部組織的受損，出現(xiàn)相應(yīng)器官、部位的癥狀，在本次病例回顧性分析中，GERD最多的臨床表現(xiàn)是反酸，而燒心和胸骨后疼痛所占的比例分別為1/2和1/3，說明常熟市中醫(yī)院針灸科胃食管反流專病門診中GERD以典型癥狀為主。這與一定的客觀條件有關(guān)，在現(xiàn)今的社會生活中，GERD的科普不夠，造成人們對此病認(rèn)知的不足，那些缺少典型表現(xiàn)的患者往往不會選擇到消化科就診，更不會到胃食管反流專病針灸門診，使得非典型表現(xiàn)所占比例偏低。在非典型表現(xiàn)中，咽喉異物感比例最高，噯氣次之。通過表2癥狀部位的結(jié)果可知，頭面五官部的癥狀最多，胃、食管、咽喉次之，提示在診斷過程中不可忽略頭面五官部癥狀與GERD之間可能存在的關(guān)系，咽鼓管、鼻淚管都是反流物可能經(jīng)過的通道。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)100例GERD患者中食管外癥狀發(fā)生的概率為43%[15]，在一個(gè)1014例GERD住院患者的統(tǒng)計(jì)中，非典型癥狀的病例高達(dá)75.5%[16]，可見非典型癥狀所占比例之大，在臨床診治中應(yīng)注意鑒別診斷，避免漏診誤診。

GERD癥狀中的燒心以及咽喉、食管、胸骨段燒灼感的表現(xiàn)，往往很容易被定性為熱證，從而采取清熱泄熱的治療原則，包括近幾年GERD中醫(yī)或中西醫(yī)專家共識意見均把肝胃郁熱證放在證型分布之首，不排除有部分病例確實(shí)是因熱致病，但從常熟市中醫(yī)院門診來看，脾胃虛弱(中虛氣逆)證是最常見的類型，而肝胃郁熱證、膽熱犯胃證非常少。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因在于對此病認(rèn)識的不足，癥狀所表現(xiàn)出來的“熱”性只是表象，追其本質(zhì)乃是含有胃酸的胃內(nèi)容物逆而向上刺激局部組織的結(jié)果，因此病性的確定不能根據(jù)這種燒灼感來判斷，應(yīng)結(jié)合舌脈信息及其他表現(xiàn)綜合判斷，否則將出現(xiàn)辨證上的錯誤。從病性證素來看，氣虛高達(dá)83.40%，并以脾氣虛、胃氣虛為主，說明脾胃虛弱(氣虛)是此病最基本的病因，氣逆位列第二，這也與胃氣上逆的基本病機(jī)相符合，血瘀、濕、痰、寒次之，說明這些也是GERD常見的致病因素，這與楊勤，李旻倩[17]的觀點(diǎn)是一致的：此病多以虛證見長，脾氣虛居多，倘若脾胃不虛，濕熱、痰濕何以內(nèi)阻，氣機(jī)何以阻滯？鐘日明[18]統(tǒng)計(jì)了220例GERD患者的證型特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱證占79.55%。蔡燕峰，金小晶[19]認(rèn)為此病病機(jī)以脾胃虛寒, 寒凝氣滯為主。陳遠(yuǎn)方、黃穗平[20]亦認(rèn)為此病主要因脾胃虛弱、氣機(jī)升降失常而起。隨著社會的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，不良的生活飲食習(xí)慣如過量的冷飲、暴飲暴食、嗜煙好酒、咖啡濃茶、熬夜、壓力等越來越多，給機(jī)體帶來了更大的負(fù)擔(dān)，尤其是脾胃系統(tǒng)，造成脾胃功能下降、脾胃虛寒以及其他臟腑的偏頗狀態(tài)。在古代文獻(xiàn)中，早有醫(yī)家提出因虛因寒導(dǎo)致反流的觀點(diǎn)。金元醫(yī)家李東垣以寒立論：“吐酸者……濁氣不降，欲為中滿，寒藥豈能治乎？”明代醫(yī)家張景岳《景岳全書》中載：“脾胃虛寒嘈雜者，必多吞酸，或兼惡心，此皆脾虛不能運(yùn)化滯濁而然，勿得認(rèn)為火證，妄用寒涼等藥”。日本醫(yī)家北山友松也在其《北山醫(yī)案》中強(qiáng)調(diào)“若拘于熱癥之常而用寒涼，乃為泉下鬼耳”。這些都在提示，辨別反酸的性質(zhì)十分重要。從舌苔情況看，主要也反映出脾胃氣虛、血瘀、痰濕的基本情況，治療時(shí)可在把握基本病機(jī)的情況下，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行臨證加減。

本地區(qū)253個(gè)GERD患者在前期的常規(guī)治療中對PPI治療完全或部分無反應(yīng)的情況高達(dá)40.71%，體現(xiàn)了rGERD的高發(fā)生率，但近期歐洲神經(jīng)胃腸病學(xué)與動力學(xué)會(ESNM)聯(lián)合美國神經(jīng)胃腸病學(xué)與動力學(xué)會(ANMS)共同發(fā)布的2020年rGERD的診治共識[6]明確提出應(yīng)該嚴(yán)格使用rGERD這一概念，區(qū)分“難治性反流樣癥狀”“難治性GERD癥狀”和“難治性GERD”這3個(gè)名詞，提示在臨床診治過程中，如果出現(xiàn)了常規(guī)治療無效的情況，應(yīng)該進(jìn)一步借助內(nèi)鏡檢查或食管生理測試來明確診斷，以便更好尋找治療方向。在針灸臨床中，針對共識中提出的“難治性反流樣癥狀”，完全可以采用針灸試驗(yàn)性治療的方法，如果無效則說明該癥狀為“反流樣癥狀”而非“反流性癥狀”，可具體根據(jù)癥狀特點(diǎn)重新診斷治療。而對于“難治性GERD癥狀”和“難治性GERD”這2個(gè)名詞，大部分的“難治”都是“錯治”[21]，尤其對于弱酸反流、非酸反流和氣態(tài)反流，使用常規(guī)PPI或雙倍PPI并延長服藥周期非但無法改善癥狀，反而會因抑制胃酸分泌出現(xiàn)消化不良的現(xiàn)象，甚至使得原來胃酸并不過多的酸反流變?yōu)槿跛岱戳?。國外的一?xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示[22]，未服用PPI的患者中弱酸反流占37%；而服用過PPI的患者中80%為弱酸反流，而針灸治療則可以避免出現(xiàn)這種方向性的錯誤。針灸作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，不僅可以治療肢體關(guān)節(jié)病，對于內(nèi)科疾病也有很好的調(diào)節(jié)作用，尤其對于胃腸動力障礙的疾病如GERD有著更直接的效果，可以作為治療胃腸道疾病的首要選擇，有學(xué)者[23,24]發(fā)現(xiàn)針灸能明顯改善胃動力障礙患者的胃動力且效果優(yōu)于西藥。胃食管反流相關(guān)性疾病很多，無論是反流性咳嗽、反流性哮喘、反流性胸痛，還是反流性咽喉炎、反流性食管炎，只要著眼于胃氣上逆的基本病機(jī)，恢復(fù)紊亂的氣機(jī)狀態(tài)，就能達(dá)到治病求本的效果。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[25,26]消化系統(tǒng)疾病的患者在督脈背段具有規(guī)律性的壓痛反應(yīng)，而GERD患者在T3-T9尤其是T5～T7段存在明顯的壓痛反應(yīng)，本研究所采用的通督降逆法以督脈背段為中心，激發(fā)督脈陽氣，促進(jìn)氣機(jī)運(yùn)行，調(diào)節(jié)對應(yīng)臟腑的生理功能，使胃氣得以通降，同時(shí)通過刺激胸神經(jīng)節(jié)的后支以及相應(yīng)的交感神經(jīng)來調(diào)節(jié)食管、胃、十二指腸的功能，發(fā)揮對胃腸道運(yùn)動的綜合調(diào)節(jié)作用。通督降逆法在治療胃食管反流相關(guān)疾病時(shí)療效顯著[27-34]，幾乎不存在不良反應(yīng)，適合在中醫(yī)臨床治療及中醫(yī)適宜技術(shù)中推廣使用。

在下一步的研究中，可針對胃鏡下的不同表現(xiàn)類型進(jìn)行具體分析對比，必要時(shí)可配合胃腸動力的檢查，通過客觀指標(biāo)直觀地觀察治療前后的變化。