雷志影，孫煦勇，莫園園，黃麗娜，賴有懷，吳基華（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)中心，廣西 南寧 530007；2.廣西器官捐獻與移植研究重點實驗室，廣西南寧 530007；3.廣西移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣西 南寧 530007）

人細小病毒B19（human parvovirus B19，HPVB19）作為細小病毒科一種類型，是動物病毒中可導(dǎo)致人類感染的最小單鏈線狀DNA 病毒［1-2］。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，目前所發(fā)現(xiàn)的細小病毒中HPV-B19 是唯一可傳染人類的病毒，會在一定程度上增加傳染性紅斑、純紅細胞再生障礙性貧血等疾病發(fā)生風險［3］。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)HPV-B19感染率高，具有進展速度快、傳染性強、復(fù)發(fā)率高等特點，臨床表現(xiàn)為血紅蛋白降低、網(wǎng)織紅細胞減少、骨髓中原祖紅細胞減少或消失等，多數(shù)患者伴隨急性感染癥狀，若治療不及時或治療不當將會進一步惡化，威脅患者生命安全［4］。腎移植術(shù)患者是HPV-B19 感染的高發(fā)群體，考慮與術(shù)后長期服用免疫抑制劑所致的免疫功能降低有關(guān)［5］，因此在實施針對性治療的同時給予護理干預(yù)尤為重要。2018 年2 月至2021 年4 月，收集中國人民解放軍第923 醫(yī)院及廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎移植術(shù)后HPV-B19 感染病例18 例進行研究，如下為獲得的研究結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)，以期為腎移植術(shù)后HPV- B19 感染的護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料：2018 年2 月 至2021 年4 月，選取18 例腎移植術(shù)后HPV- B19 感染者為研究對象，其中男性13 例，女性5 例，患者年齡為 （37.06±10.67）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）平均為（20.17±3.35）kg/m2；合并癥：1 例合并糖尿病，8例合并高血壓；2例患心血管疾??；6例腎功能異常，其中3 例患者臨床診斷急性排斥反應(yīng)；1 例出現(xiàn)急性腎小管損傷。

患者治療方案：5 例減少他克莫司用量，3 例減少MMF 用量，13 例更換抗排斥反應(yīng)藥物，14 例使用免疫球蛋白（immunoglobulin，IG），15 例輸血，12 例使用促紅素，9 例使用抗菌藥物。隨訪時間平均天數(shù)為185 d，有1 例兩次復(fù)發(fā)，再次給予靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immune globulin，IVIG）治療，貧血緩解。

1.2 護理措施

1.2.1 心理護理：尿毒癥患者經(jīng)歷漫長的等待后迎來腎移植手術(shù)，對手術(shù)期望值較高。一旦感染HPV-B19，對自身疾病充滿焦慮與擔憂，甚至喪失治療的信心，對治療及護理表現(xiàn)為不配合，持消極態(tài)度。護理人員應(yīng)密切關(guān)注患者心理變化及情緒狀態(tài)，主動與患者建立溝通、交流關(guān)系，引導(dǎo)患者表達自身的想法與訴求，對患者提出的疑慮耐心解釋，盡可能幫助患者解決實際問題，走進患者內(nèi)心，贏得患者信任。通過發(fā)放健康手冊、播放多媒體視頻等形式向患者介紹HPV- B19 感染的特點及危險因素，分享治療成功案例，激發(fā)患者的信心，緩解焦慮、抑郁情緒。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、肌肉放松等，保持良好的心態(tài)，維持情緒穩(wěn)定。同時調(diào)動患者的社會支持體系，與家屬做好健康宣教工作，倡導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，予以情感支持，使患者以最佳的心態(tài)及精神狀態(tài)接受治療。

1.2.2 感染護理：HPV-B19 感染途徑廣，可通過呼吸道傳染及母嬰垂直傳播［6］。合并HPV-B19 感染的患者應(yīng)避免與其他腎移植術(shù)后患者接觸，盡可能為患者安排單間病房，病房保持清潔，勤通風、換氣，每天使用空氣消毒機消毒病房2 次，每次30 min?；颊叱Ｓ梦锲芳按矄挝坏炔捎?00 mg/L含氯消毒液擦拭。護理人員在護理操作前后均應(yīng)嚴格按照要求進行手衛(wèi)生，避免出現(xiàn)交叉感染，減少發(fā)生B19 感染的危險。對免疫功能低下者、慢性貧血患者應(yīng)予以保護，減少傳播。鼓勵患者多飲水，患者日常飲水量應(yīng)≥2000 ml。如果發(fā)現(xiàn)日常尿量不多，可調(diào)整為前1 d 的24 h 總尿量基礎(chǔ)上加500 ～ 700 ml。保持皮膚黏膜清潔。每日口腔護理2次，指導(dǎo)患者每次進食后使用漱口液漱口。定期到口腔科潔牙以改善和預(yù)防牙菌斑。定期做痰培養(yǎng)，根據(jù)菌株對癥治療。

1.2.3 用藥護理：IVIG 存在一定的腎毒性，應(yīng)評估患者有無腎功能減退，并遵照醫(yī)囑對IVIG 劑量作出相應(yīng)的調(diào)整。另外，由于藥物輸注時間過長，為避免IVIG 長時間暴露，輸注期間按需拿藥，避免一次性將藥物全部取出后暴露在常溫環(huán)境下，影響藥效，引起不良反應(yīng)。用藥期間密切關(guān)注患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)多在輸液后1 h 內(nèi)出現(xiàn)，因此，在輸注時應(yīng)監(jiān)測患者生命體征，密切關(guān)注有無不良反應(yīng)的發(fā)生，結(jié)合患者個體差異調(diào)整輸液速度緩解不良反應(yīng)，嚴重者應(yīng)暫停輸注。治療期間向患者及家屬做好不良反應(yīng)解釋、說明，避免引起過度緊張。

1.2.4 貧血護理：指導(dǎo)患者注意休息，使用床欄，避免墜床等意外事件的發(fā)生。起床時指導(dǎo)患者做好預(yù)防跌倒三步練習，清醒后保持平臥位30 s，然后坐起等待30 s 后再下床站立，30 s 后無不適感方可行走。在飲食方面，注意低鹽低脂，多吃蔬菜、水果等富含維生素的食品。給予高熱量、高蛋白、富含鐵等營養(yǎng)、易消化的食物，幫助機體對鐵的消化與吸收。應(yīng)加強對患者血紅蛋白監(jiān)測，明確貧血類型，對于缺鐵性貧血可遵醫(yī)囑給予補充鐵劑和維生素C 改善貧血。對于巨幼細胞性貧血可以補充葉酸和維生素B12進行治療。對于其他惡性疾病，如再生障礙性貧血，需要針對病因進行治療。針對血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜65 mg/L 患者應(yīng)遵照醫(yī)囑給予紅細胞懸液輸注，改善貧血狀態(tài)。移植后腎功能迅速恢復(fù)的受者，在l ～ 3 d 內(nèi)上升，數(shù)周內(nèi)維持較高水平。當患者合并DGF、急性排斥反應(yīng)、感染等并發(fā)癥時，可導(dǎo)致EPO 絕對或相對缺乏，此時需監(jiān)測體內(nèi)EPO 水平，使用EPO 或加大用量糾正貧血。

1.2.5 排斥反應(yīng)護理：近年來,由于組織配型技術(shù)的發(fā)展、新型抗排斥反應(yīng)藥物的研發(fā)及使用，大大減少了免疫抑制藥物劑量。但腎移植術(shù)后B19 病毒感染可引起患者排斥反應(yīng)發(fā)生。加強對患者生命體征及尿量監(jiān)測，每周進行2 次腎功能監(jiān)測。監(jiān)測24 h 出入量，若尿量突然減少30%以上且對利尿藥物無反應(yīng)或反應(yīng)差，考慮存在排斥反應(yīng)的可能。及時匯報醫(yī)生予以對癥處理。排斥反應(yīng)多伴隨血壓升高，應(yīng)加強血壓監(jiān)測，血壓維持在140 ～ 150/90 ～100 mmHg 為宜，保證移植腎臟獲得充足血流灌注，保持足夠尿量。若患者出現(xiàn)血壓過低的現(xiàn)象，可適當補液或給予膠體補充，維持血壓水平。主動詢問患者有無移植腎區(qū)疼痛、不適等，若觸診質(zhì)地硬、彩超示血流減少，應(yīng)指導(dǎo)患者注意休息，防止對移植腎臟的擠壓。發(fā)生排斥反應(yīng)后給予大劑量甲強龍沖擊治療，同時調(diào)整免疫抑制劑可糾正排斥反應(yīng)，避免發(fā)生嚴重的排斥反應(yīng)，改善長期預(yù)后。

1.3 觀察指標：檢測患者護理前及護理后血常規(guī)指標情況，向患者發(fā)放科室自擬護理滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查患者對護理工作的滿意程度，信度為0.842，效度為0.795。采用1 ～ 5分賦分方法對20個問題進行賦分，滿分100 分，分值20 ～ 100 分，十分滿意、基本滿意、不滿意對應(yīng)分值分別為≥80 分、60 ～79 分、＜60 分。滿意度問卷信度為0.835，效度為0.783。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)處理均在SPSS 21.0 系統(tǒng)軟件上進行，組間差異卡方（χ2）進行檢驗；采用均數(shù)±標準差（±s）的形式對計量資料表示，檢驗用t 檢驗，P ＜0.05 表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護理前及護理后1 周血常規(guī)指標比較：患者護理后1 周Hb 指標提高，與護理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 護理前及護理后1 周血常規(guī)指標比較（±s）

表1 護理前及護理后1 周血常規(guī)指標比較（±s）

時間 例數(shù) Hb（g/L）護理前 18 50.74±7.45護理后1 周 18 101.06±23.64 t/33.564 P/0.000

2.2 患者護理滿意度分析： 經(jīng)過護理干預(yù)，對患者滿意程度進行調(diào)查，顯示18 例患者中有14 例表示十分滿意，3 例表示基本滿意，僅有1 例不滿意，護理滿意度為94.44%，高于護理前的55.56%（10/18），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=5.333，P ＜0.05）。

3 討 論

3.1 腎移植術(shù)后HPV-B19 感染現(xiàn)狀分析：作為單鏈小DNA 病毒，HPV-B19 與人骨髓紅系祖細胞HPV-B19 手提-P 抗原結(jié)合后會對骨髓造血產(chǎn)生抑制作用，引起一系列相關(guān)疾病的發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，各類實體器官移植術(shù)后均存在較高的細小病毒B19 感染風險，其中腎移植術(shù)后B19 感染率高達5% ～ 15%，多發(fā)生于腎移植術(shù)后1 ～ 2 個月［7-8］。HPV-B19 與骨髓造血障礙之間的關(guān)系頗受重視，對骨髓組織有高度親和性。在有潛在溶血危險（如鐮刀細胞性貧血、地中海貧血等）的患者感染HPV-B19 后常常發(fā)生“純紅細胞性再生障礙性貧血”；而在免疫功能不健全者HPV-B19 的感染則可能引起嚴重的全血細胞減少。腎移植患者的機體處于免疫抑制狀態(tài)，使得感染B19 病毒后不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答來清除B19 病毒，因此可能發(fā)生B19 病毒的慢性感染或感染的再激活。由于B19 病毒會破壞紅細胞的前體細胞，B19 感染后會導(dǎo)致紅細胞的前體細胞增生低下或再生障礙，進而出現(xiàn)重度急性或慢性貧血，嚴重者可能致命。以往研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后患者需要應(yīng)用免疫抑制劑治療，會降低機體細胞免疫功能，導(dǎo)致HPV-B19 感染的發(fā)生［9］，一方面增加了患者的身心痛苦，另一方面延長了住院時間，增加了醫(yī)療費用，降低患者生存質(zhì)量。臨床強調(diào)針對腎移植術(shù)后患者應(yīng)加強臨床監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)細小病毒B19 感染，并采取護理干預(yù)措施，以最大程度改善患者臨床癥狀，增強預(yù)后。3.2 腎移植術(shù)后HPV-B19 感染問題分析及護理干預(yù)：腎移植術(shù)患者治療周期長，經(jīng)歷了漫長的用藥、透析及手術(shù)，術(shù)后合并細小病毒B19 感染，對患者來說無疑是沉重的打擊，多數(shù)患者表現(xiàn)為過度緊張、焦慮，對治療喪失信心，部分患者存在不配合、不依從現(xiàn)象。護理人員應(yīng)把握患者的心理特點與精神狀態(tài)，掌握與患者溝通技巧，交談時態(tài)度和藹、語氣輕柔，使患者感受到人文關(guān)懷，避免提及敏感性話題。將疾病知識以患者能夠理解的語言進行普及、宣傳，增進患者疾病認知。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練、解壓練習，克服消極情緒，從而積極配合治療。

感染HPV-B19 患者多數(shù)伴隨血紅蛋白降低、淋巴細胞下降，大部分白細胞下降［10］。受體感染B19 后，淋巴細胞、白細胞值下降，可能與受者術(shù)后使用免疫抑制劑及術(shù)后機體炎癥反應(yīng)的影響有關(guān)，因此應(yīng)加強對患者的感染護理，保持病房環(huán)境清潔、衛(wèi)生，做好消毒工作，包括病房內(nèi)物體、地面等，消毒后注意通風，防止臭氧聚集引起的不良反應(yīng)。護理人員應(yīng)注意無菌操作，注意手衛(wèi)生，避免交叉感染。IgG 抗體陽性提示既往感染，IgM 抗體陽性提示急性感染期。本研究護理后患者Hb 提高，淋巴細胞及白細胞基本恢復(fù)正常，提示護理干預(yù)對患者炎癥癥狀具有一定的改善作用。

有研究表明在B19 感染后，可導(dǎo)致免疫功能低下的移植受者感染HPV-B19 的風險增加［11-12］。此次研究針對患者行用藥護理，掌握免疫抑制劑用藥方法及劑量，對患者治療期間不良反應(yīng)予以嚴密監(jiān)測，并向患者做好解釋、說明，以保障治療安全性。

貧血是細小病毒 B19 感染的常見癥狀，隨著時間推移，移植腎功能會因各種原因逐漸減退，從而引起生成促紅細胞生成素（可加速血紅蛋白、紅細胞的生成）的“動力”不足，紅細胞減少，出現(xiàn)貧血。長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，腎移植后發(fā)生貧血，即使當時腎功能正常，也對移植腎和受者的遠期存活有影響。因此加強對術(shù)后貧血的管理，積極糾正貧血可改善受者的心血管功能、從而保護移植腎功能，有助于改善受者的生存質(zhì)量和遠期預(yù)后。在護理工作中除對患者進行飲食指導(dǎo)、用藥干預(yù)外，還應(yīng)密切關(guān)注貧血引起的頭暈、耳鳴等癥狀，預(yù)防相關(guān)不良事件的發(fā)生。另外，腎移植術(shù)后患者多伴隨排斥反應(yīng)，應(yīng)加強腎功能監(jiān)測，記錄尿量及顏色等。本研究護理后患者滿意度達到94.44%，高于護理前的55.56%，提示患者對該護理模式表示滿意。但基于研究時間及現(xiàn)有條件的限制，收集樣本量較少，有待進一步大規(guī)模研究，且觀察指標不夠全面，今后臨床研究應(yīng)增加隨訪指標，進一步挖掘護理干預(yù)應(yīng)用于腎移植術(shù)后HPV-B19 感染的優(yōu)勢及作用機制。

4 總 結(jié)

綜上所述，護理干預(yù)應(yīng)用于腎移植術(shù)后HPVB19 感染，可改善患者Hb、白細胞等血常規(guī)指標，患者表示滿意，值得臨床推廣。