劉堯，唐云華，賈宇，趙強(qiáng)，郭志勇，王東平，何曉順（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州 510080）

隨著外科技術(shù)和免疫抑制藥物的發(fā)展，器官移植技術(shù)已成為治療終末期器官衰竭的治療選擇［1-3］。缺 血/ 再 灌 注 損 傷（ischemia reperfusion injury， IRI）一直以來都是器官移植成功的障礙，是導(dǎo)致移植物功能障礙和移植物免疫原性增強(qiáng)不可避免的因素［4］。目前的常溫機(jī)器灌注（normothermic machine perfusion， NMP）雖然能夠為器官提供持續(xù)的氧氣和營養(yǎng)，但是并不能完全避免IRI。如果在器官移植過程中，器官的血液供應(yīng)不停止，IRI 是可以避免的。為了驗證這一假設(shè)，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院何曉順教授團(tuán)隊在大動物實驗的基礎(chǔ)上，全球首創(chuàng)提出了無缺血器官移植（ischemia-free organ transplantation， IFOT）的新概念［5-6］。在IFOT 期間，器官獲得、保存和植入，而不停止該器官的血液供應(yīng)。本文報道了1 例關(guān)于無缺血肝臟移植（ischemia-free liver transplantation， IFLT）在高吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）滯留率供肝的應(yīng)用。

1 病例資料

受體一般情況：患者，女性，48 歲，B 型Rh （+）血型， 2021 年7 月因上腹部不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診肝細(xì)胞癌，慢性乙型肝炎。之后，患者服用侖伐替尼靶向治療及富馬酸丙酚替諾福韋片抗病毒規(guī)律治療。同年9 月，患者為行肝移植術(shù)前評估來我院就診，全身PET/CT 提示：肝S8 腫塊，大小約10.6 cm×8.0 cm×8.2 cm，代謝活躍，邊界大致清楚，密度不均勻，可見大片狀低密度影及斑片狀稍高密度影，考慮巨塊型肝細(xì)胞癌合并腫瘤出血。甲胎蛋白：38709.49 μg/L，乙型肝炎病毒HBV-DNA：7.06×103U/ml；肺功能、心臟彩超和心電圖均無異常。遂侖伐替尼聯(lián)合免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗注射液治療。免疫治療共計2 次，靶向治療每日常規(guī)口服。免疫與靶向治療期間，完善2 次肝動脈化療栓塞術(shù)+肝動脈造影+腹腔干動脈造影（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。 同年11月，復(fù)查上腹部CT提示：肝S8可見巨大腫塊影，大小約9.4 cm×7.8 cm，考慮肝細(xì)胞癌。復(fù)查甲胎蛋白：12439.14 μg/L，乙型肝炎病毒HBV-DNA：2.14×103U/ml。經(jīng)全科醫(yī)師討論，以及與家屬和患者溝通后，決定行IFLT。

供體一般情況：患者，男性，45 歲，B 型Rh （+）血型，因高血壓性腦出血入院。入院時患者深昏迷，無自主呼吸，予以去甲腎上腺素維持血壓。感染篩查提示HBV（-）、HBV DNA（-）、HCV（-）、HIV（-）、梅毒（-）。肝臟儲備功能檢查ICG 15 min 滯留率（ICG-R15）為21.3%。肝膽胰脾彩超提示脂肪肝；肝臟CT 提示動脈無變異；血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)均陰性。肝臟總體評價為邊緣肝臟。獲取前1 周內(nèi)患者透析至少2 次，獲取前24 h 尿量為229 ml。

受體于2021 年11 月31 日行IFLT。手術(shù)方法：① 供肝完全游離后，在肝下下腔靜脈內(nèi)放置32 Fr插管，以供引流灌注液。通過右髂靜脈建立門靜脈側(cè)支靜脈，將一個24 Fr 插管放置如側(cè)支靜脈中以灌注門靜脈。8-12 Fr 插管插入脾動脈或胃十二指腸動脈灌注肝動脈。然后，阻斷肝上下腔靜脈，在原位建立NMP，完整切下供肝，轉(zhuǎn)移到Liver Assist（Organ Assist， Groningen， The Netherlands）持續(xù)灌注。② 肝臟會經(jīng)歷持續(xù)的NMP。在NMP 過程中會間隔固定的時間監(jiān)測血氣、肝功能和生化。③ 切除了病變的肝臟后，供肝從灌注儀轉(zhuǎn)移到腹腔。通過脾動脈和門靜脈側(cè)枝連續(xù)原位灌注，可以在不中斷移植血液供應(yīng)的情況下進(jìn)行血管吻合（肝上下腔、門靜脈、動脈）。在血管重建之后，恢復(fù)受體血供的同時，NMP 將被停止，血管的插管被移除。之后吻合肝下下腔和膽道。充分止血后關(guān)腹并送至ICU 監(jiān)護(hù)。

患者因術(shù)前使用免疫治療以及患有乙型肝炎，并且最后一次免疫治療時間為術(shù)前6 d，因此，術(shù)中使用甲強(qiáng)龍500 mg 以及凍干靜注乙型肝炎人免疫球蛋白5000 U 靜滴；常規(guī)使用巴利昔單抗20 mg 免疫誘導(dǎo)。術(shù)后常規(guī)使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和卡泊芬凈預(yù)防感染；術(shù)后第1 天甲強(qiáng)龍500 mg 靜滴，此后逐漸減量，最后以甲潑尼龍片20 mg 口服。術(shù)后1 周內(nèi)每日給予凍干靜注乙型肝炎人免疫球蛋白2500 U 靜滴，術(shù)后14 d 加用1 次。術(shù)后第4 天開始常規(guī)使用他克莫司膠囊和麥考酚鈉腸溶片抗排斥反應(yīng)。

患 者 術(shù) 后ALT 峰 值 波 動 在100 ～ 169 U/L（圖1），AST 峰值波動在117 ～ 479 U/L，TBil 峰值波動在40.7 ～ 53.3 μmol/L。TBil 在術(shù)后第3 天下降至正常；ALT、AST 在術(shù)后 1 周基本下降至正常。術(shù)后供體肝臟病檢提示大泡性脂肪變50%左右，中度脂肪肝。受體肝臟病檢提示肝細(xì)胞癌。術(shù)后第1、3、5、7、9、14 天復(fù)查彩超提示移植肝形態(tài)及血流超聲檢查均未見異常，并且出院后隨訪到現(xiàn)在移植肝形態(tài)及血流超聲檢查均未見異常。術(shù)后未發(fā)生早期移植物功能不全（early allograft dysfunction，EAD，）、原發(fā)性移植物無功能（primary non-function，PNF）、血管相關(guān)并發(fā)癥、膽道相關(guān)并發(fā)癥及急性排斥反應(yīng)等。

圖1 肝移植術(shù)后ALT、AST 和TBiL 變化趨勢

2 討 論

ICG 是一種安全無毒的、水溶性的熒光染料，在血漿中的光譜吸收度為800 nm。當(dāng)靜脈注射時，它與血漿蛋白結(jié)合，被肝細(xì)胞選擇性地吸收，并以原形排泄到膽汁中，其分布體積近似于血漿體積。ICG 不進(jìn)行腸肝再循環(huán)。從血液中去除ICG 取決于肝血流量、肝實質(zhì)細(xì)胞的功能和膽道排泄能力［7-10］。通過ICG-R15 在臨床上可以評估肝臟儲備功能和衡量肝臟損傷程度［11］。ICG-R15 ＜10%時對應(yīng)肝臟儲備功能基本健全，肝臟功能良好；ICG-R15 在15% ～ 30% 范圍，肝臟儲備功能不佳，肝細(xì)胞存在輕-中度損傷， ICG-R15＞30%時，肝臟儲備功能差，肝細(xì)胞嚴(yán)重受損［12-14］。ICG 清除試驗不僅被發(fā)現(xiàn)可以預(yù)測膿毒癥患者、急性肝功能衰竭等終末期肝病患者和危重患者的預(yù)后和生存，還可以應(yīng)用于肝切除和肝移植手術(shù)的術(shù)前與術(shù)后評估［15-17］。

肝移植領(lǐng)域的一個主要問題是供體器官的短缺。為了擴(kuò)大潛在捐贈者的數(shù)量，循環(huán)系統(tǒng)死亡后的捐贈和使用邊緣或擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)的供者肝臟（即老年捐贈者的移植、長期住院時間或肝臟脂肪變性程度較高的移植）正在被越來越多的國家所接受［18-19］。在世界上大多數(shù)器官移植中心，如果供體肝臟有60%或以上大泡性脂肪變性的肝移植通常不接受移植。然而，隨著IFLT 的應(yīng)用，具有85% ～ 95%的大泡性脂肪變性的肝移植物在整個手術(shù)過程中功能良好。因此，就邊緣供體肝移植而言，IFLT 比CLT 具有明顯的優(yōu)勢［6］。Chen 等［20］通過回顧性分析IFLT組和常規(guī)肝移植（conventional liver transplantation，CLT）組中、重度脂肪變性患者，ILFT 組的EAD 發(fā)生率顯著較低。IFLT 組術(shù)后酶峰值和肌酸水平也顯著降低。結(jié)果顯示，IFLT 在同種異體移植物功能恢復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有明顯的優(yōu)勢。目前的研究表明，從腦死亡供體獲得器官前6 h 內(nèi)的ICG-R15 評分與肝移植術(shù)后3 個月的移植存活獨立相關(guān)。肝移植前供體ICG-R15 的最佳臨界值為11.0 %/min，并觀察到供體ICG-R15 評分高于該值的患者3 個月移植腎功能衰竭的顯著增加［21］。許多研究已經(jīng)表明，測量肝移植后ICG 的清除率可以預(yù)測早期移植物功能［22-23］。此外，較低的吲哚菁綠血漿清除率（ICG-PDR）可用于幫助診斷肝移植術(shù)后的肝動脈血栓形成［24］。Plevris 等［25］評估了41 個肝移植患者24 h 內(nèi)ICG，并在圍術(shù)期測定了活性氧中間體的最大升高值，ICG 清除率的臨界值為200 ml/min，可作為再灌注損傷分級和移植物結(jié)局的預(yù)測因子。Cherchi 等［26］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 天的較低ICG-PDR 與移植后1 年內(nèi)缺血性膽道損傷有關(guān)。IRI 通過觸發(fā)不可逆缺血型膽道損傷或通過激活先天免疫促進(jìn)排斥反應(yīng)。在IFLT 期間，移植后γ-GGT 和ALP 水平較低，提示膽管上皮得到很好的保護(hù)，這可能有助于降低不可逆缺血型膽道損傷的風(fēng)險［6］。在傳統(tǒng)的器官移植過程中，IRI產(chǎn)生炎癥反應(yīng)是器官移植排斥反應(yīng)的關(guān)鍵因素之一［27］。IFLT 中炎性細(xì)胞因子釋放的減少可能反映了沒有或低激活的先天免疫，并可能有更好的長期移植存活。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院何曉順教授團(tuán)隊通過對接受IFOT 的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后發(fā)生EAD、PNF、膽道并發(fā)癥及血管并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于同期常規(guī)肝移植手術(shù)患者［28］。本病例中，ICG-R15 為21.3%，但在新技術(shù)IFLT 應(yīng)用下，患者術(shù)后恢復(fù)良好，并沒有發(fā)生EAD、PNF、膽道并發(fā)癥及血管并發(fā)癥。再次證明了，IFOT 是一種安全、有效的新技術(shù)。

總的來說，IFLT 對高ICG 供肝恢復(fù)具有促進(jìn)作用，縮短患者住院時間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，為優(yōu)化移植結(jié)果和最大限度地利用供肝提供了機(jī)會。更重要的是，我們中心已經(jīng)將IFOT 應(yīng)用于腎臟，建立了無缺血腎移植技術(shù)。在未來，我們希望聯(lián)合多中心進(jìn)一步的評估該技術(shù)的可行性，為更多終末期器官功能衰竭患者帶來福音。