鄧雯，李嘉浩，杜英（.鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院微生物學(xué)與免疫學(xué)系，河南 鄭州，45000；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院生物治療中心，廣東 廣州，5020；.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州，50080）

肝癌是全球六大常見惡性腫瘤之一［1-3］，我國(guó)每年新增肝癌病例約46.6 萬例，約38.3 萬人不幸死于肝癌，其死亡數(shù)占全球肝癌死亡總數(shù)的51%［4］。肝癌所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果給我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等各方面造成了沉重的負(fù)擔(dān)。原發(fā)性肝癌的預(yù)后較差，傳統(tǒng)的治療手段包括手術(shù)治療、化療以及放療。手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的有效方法［5］，包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。但肝切除術(shù)往往治療不徹底，而肝移植術(shù)仍面臨著器官短缺、器官缺血/再灌注損傷、移植后免疫排斥反應(yīng)等重大問題［6-7］。此外，局部治療亦是重要補(bǔ)充手段。經(jīng)皮消融和動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)在一些早期腫瘤上可作為首選治療方式，但是治療后復(fù)發(fā)十分常見［8］。放療和化療雖能在一定程度上緩解病情，但同時(shí)也會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，且治療效果不理想。因此，新的治療策略迫在眉睫。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，免疫治療作為一種新型的治療方法被廣泛研究和應(yīng)用。以免疫為基礎(chǔ)的治療方法使晚期癌癥的系統(tǒng)治療發(fā)生了革命性的變化［9］。免疫治療主要是激活人體的免疫系統(tǒng)，通過誘導(dǎo)自身免疫效應(yīng)細(xì)胞殺滅腫瘤或增強(qiáng)人機(jī)體內(nèi)的抗腫瘤免疫應(yīng)答能力，從而抑制腫瘤的發(fā)生與發(fā)展［10］。由于肝臟中存在大量的免疫細(xì)胞，如Kupffer細(xì)胞，甚至還存在著一大批擁有強(qiáng)大抗腫瘤潛能的先天性細(xì)胞［11］，再加上肝癌內(nèi)含有豐富的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)這一特殊的腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）［12］，宿主的免疫系統(tǒng)可自發(fā)地介導(dǎo)抗腫瘤作用［13］。因此，免疫治療對(duì)于肝癌而言極具希望。

在本文中，我們將以2 例原發(fā)性肝癌的基因檢測(cè)和免疫組化檢測(cè)為案例，探討這2 例病例的基因突變篩查和免疫微環(huán)境檢測(cè)結(jié)果，并根據(jù)本研究結(jié)果對(duì)未來的肝癌治療提出初步見解。

1 方 法

1.1 病例樣本：本研究將2 例病理診斷為肝癌的男性患者納入研究，其中1 例為肝細(xì)胞癌，另1 例為肝內(nèi)膽管癌。表1 總結(jié)了這2 例患者的臨床特征。2 例受檢患者均在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行血液樣本的采集以及肝臟穿刺活檢，肝臟穿刺活檢獲取一針以上長(zhǎng)條組織，并于24 h 內(nèi)處于4 ～ 8℃的環(huán)境下與血液樣本一同送達(dá)同一實(shí)驗(yàn)室。本研究中所有患者均簽署書面知情同意書同意進(jìn)行樣本采集和數(shù)據(jù)分析。

表1 患者的臨床基本特征

1.2 免疫組化流程：在收到肝臟活檢組織后立即用10%中性福爾馬林固定液進(jìn)行充分固定，制成FFPE組織切片。先將其放入Bond RX自動(dòng)化染色儀器（Leica Biosystems）中進(jìn)行HE 染色，并在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察和記錄（圖1）。然后采用Akoya OPAL Polaris 7-Color Automation IHC 試 劑 盒（NEL871001KT） 進(jìn)行多重免疫熒光染色。FFPE 組織切片首先在BONDRX 系統(tǒng)（Leica Biosystems）中脫蠟，依次與CD163（Abcam， ab182422，1：500）、CD68 （Abcam， ab213363，1：1000）、PD-1 （CST， D4W2J， 86163S， 1：200）、PD-L1 （CST， E1L3N， 13684S， 1：400）、CD3 （Dako，A0452）、CD4 （Abcam， ab133616， 1：100）、CD8（Abcam， ab178089， 1：100）、CD56 （Abcam， ab75813，1：100）、CD20 （Dako， L26， IR604）、FOXP3 （Abcam，ab20034， 1：100） 和pan-CK（Abcam， ab7753，1：100）一抗進(jìn)行孵育，再依次與相應(yīng)的二抗和活性熒光蛋白進(jìn)行孵育。核酸用DAPI 染色。與一抗和二抗結(jié)合但不與熒光蛋白結(jié)合的組織切片作為陰性對(duì)照，以評(píng)估自身熒光。使用Vectra Polaris 定量病理成像系統(tǒng)（Akoya Biosciences）對(duì)多重染色切片進(jìn)行掃描，掃描波長(zhǎng)為20 nm，從440 nm 到780 nm，固定曝光時(shí)間，絕對(duì)放大率為×200。然后，將每張切片的所有掃描結(jié)果疊加在一起以獲得一張圖像。將多層圖像導(dǎo)入inForm v.2.4.8 （Akoya Biosciences）進(jìn)行定量圖像分析。Pan-CK 染色鑒別腫瘤實(shí)質(zhì)和間質(zhì)。各種細(xì)胞群的數(shù)量以每平方毫米染色細(xì)胞的數(shù)量和所有有核細(xì)胞中陽性染色細(xì)胞的百分比表示（圖2、3）。

圖1 HE 染色圖（×200）

圖2 免疫組化染色圖（×200）

1.3 基因檢測(cè)流程：組織處理和DNA 提?。河?0%中性福爾馬林制成FFPE 組織切片后，采用HE 染色評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞含量，取腫瘤含量≥20%的樣本進(jìn)行后續(xù)分析。將FFPE 組織切片置于1.5 μl 離心管中，用礦物油脫蠟后，將樣品與裂解液和蛋白酶K 在56℃條件下孵育過夜，直到組織完全消化。再用裂解液80℃孵育4 h，使用ReliaPrepTMFFPE gDNA Miniprep System（Promega）從組織樣本中分離基因組DNA。

文庫(kù)準(zhǔn)備：使用S220 聚焦超聲儀（Covaris）將DNA 提取物（30 ～ 200 ng）剪切至250 bp 的片段。使 用KAPA Hyper Prep 試 劑 盒（KAPA Biosystems）進(jìn)行文庫(kù)制備。

目標(biāo)捕獲：對(duì)多個(gè)與癌癥相關(guān)的基因全外顯子區(qū)域及部分內(nèi)含子區(qū)域設(shè)計(jì)探針，制成NGS 基因面板。將500 ng 索引的DNA 文庫(kù)合并，以獲得總量為2 μg 的DNA。混合后的DNA 樣本與人類cot-1 DNA和xGen Universal blocker - ts Mix 混合，并在SpeedVac系統(tǒng)中晾干。將雜交母液加入樣品中，在95℃的熱循環(huán)中孵育10 min，然后與4 μl 的探針混合，在65℃下孵育過夜。將捕獲的文庫(kù)加載到NovaSeq 6000平臺(tái)（Illumina），進(jìn)行100 bp 的配對(duì)端測(cè)序，平均測(cè)序深度為500X。配對(duì)樣本（FFPE 樣本及其正常組織對(duì)照）的原始數(shù)據(jù)使用Burrows-Wheeler對(duì)準(zhǔn)器（v0.7.12）匹配到參考人類基因組hg19。分別使用Picard （v1.130）和SAMtools （v1.1.19）去除PCR 重復(fù)reads 并收集序列指標(biāo)。

2 結(jié) 果

圖3 免疫組化染色圖（×200）

2.1 T 細(xì)胞分類以及亞型：2 例先以CD3+對(duì)T 細(xì)胞進(jìn)行篩選，后再以CD4、CD8、FoxP3、PD-1+CD8+進(jìn)行亞型分類。例1 腫瘤實(shí)質(zhì)中CD3+單位密度個(gè)數(shù)為1413 個(gè)/mm2，占總細(xì)胞的18.48%，其中CD8+有8 個(gè)/mm2，占比0.1%，PD-1+CD8+有8 個(gè)/mm2，占比0.1%；FoxP3 單位密度為145 個(gè)/mm2，占1.9%；例2腫瘤實(shí)質(zhì)中T 細(xì)胞數(shù)量較少，CD3+有283 個(gè)/mm2，占比3.03%，其中CD8+有26 個(gè)/mm2，占比0.26%，PD-1+CD8+有2 個(gè)/mm2，占比0.02%，F(xiàn)oxP3 單位密度為41 個(gè)mm2，占比0.43%。按照腫瘤組織CD8+T細(xì)胞的表達(dá)水平有兩種表示方法：① CD8+T 細(xì)胞的密度 （個(gè)/mm2）；② 根據(jù)CD8+T 細(xì)胞的百分比劃分為0 ～ 3 分：0 分（沒有或極少）1 分（＜5%）；2 分（＞ 5% 且＜25%）；3 分（＞ 25%）進(jìn)行分級(jí)。腫瘤組織CD8+T 細(xì)胞密度 ＞330.1 個(gè)/mm2或評(píng)分＞2 分，即可提示CD8+T 細(xì)胞密度較高［14］。由此可見例1、2的CD8+T 細(xì)胞密度較低。且2 例患者PD-1+CD8+比例和FoxP3 比例也較低（表2、3）。

2.2 PD-L1 免疫組化結(jié)果：在該研究當(dāng)中，主要以腫瘤細(xì)胞陽性比例分?jǐn)?shù)（TPS）（TPS=任何強(qiáng)度PD-L1 膜染色陽性腫瘤細(xì)胞數(shù)/ 腫瘤細(xì)胞總數(shù)×100%）、綜合陽性分?jǐn)?shù)（CPS）（CPS=PD-L1膜染色陽性腫瘤細(xì)胞+ PD-L1 陽性腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞/腫瘤細(xì)胞總數(shù)量×100）來表示PD-L1 的表達(dá)水平，例1 和2 的PD-L1 的TPS 小于1%且CPS 小于1，表示2 個(gè)案例的PD-L1 均呈陰性表達(dá)（表2、3）。

2.3 巨噬細(xì)胞以及NK 細(xì)胞的分型結(jié)果：根據(jù)生物學(xué)特征和表面標(biāo)記物， 腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumourassociated macrophages，TAM） 可以分為M1型和M2型。M1 型 為CD68+、CD163-；M2 型 為CD68+、CD16+。例1 M1 型巨噬細(xì)胞為604 個(gè)/mm2，占總細(xì)胞個(gè)數(shù)的7.57%，M2 型巨噬細(xì)胞為303 個(gè)/mm2，占3.80%，例2 M1 型巨噬細(xì)胞為12 個(gè)/mm2，占總細(xì)胞個(gè)數(shù)的0.12%，M2 型巨噬細(xì)胞為11 個(gè)/mm2，占0.11%。2 例均以M1 型巨噬細(xì)胞為主。NK 細(xì)胞根據(jù)CD56的表達(dá)強(qiáng)度分為CD56 dim（弱著色）和CD56 bright（強(qiáng)著色）。例1 NK 細(xì)胞兩種類型均為0，提示送檢組織中可能不存在NK 細(xì)胞。例2 中bright 型為25 個(gè)/mm2，占0.26%，dim 型為20 個(gè)/mm2，占0.21%，bright 型較多（表2、3）。

表2 例1 的免疫檢查點(diǎn)表達(dá)水平、腫瘤免疫微環(huán)境細(xì)胞構(gòu)成和三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)檢測(cè)結(jié)果

2.4 B 細(xì)胞以及三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果：以CD20 作為B 細(xì)胞的檢測(cè)指標(biāo)，以三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)的典型結(jié)構(gòu)作為三級(jí)淋巴結(jié)的檢測(cè)指標(biāo)，即中間是B 細(xì)胞 （CD20+） 細(xì)胞團(tuán)簇， 外周被T 細(xì)胞（CD3+） 細(xì)胞包圍，可以顯示例1 B 細(xì)胞為240 個(gè)/nm2，占3.14%，而檢測(cè)不出三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)；例2 B 細(xì)胞以及三級(jí)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)均未檢測(cè)出（表2、3）。

2.5 基因檢測(cè)結(jié)果：按照基因檢測(cè)的測(cè)序結(jié)果顯示，例 1 中樣本組織腫瘤含量為75%（表1），腫瘤突變負(fù)荷為29.05 Muts/Mb，且屬于微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSS），HLA-Ⅰ為雜合子，PTEN 基因拷貝數(shù)減少，TP53 基因發(fā)生點(diǎn)突變；例 2 中腫瘤含量為20%（表1），其中腫瘤突變符合為1.12 Muts/Mb，且屬于微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSS），HLA-Ⅰ為雜合子，KRAS 基因出現(xiàn)點(diǎn)突變。

2.6 隨訪結(jié)果：2 例接受基因突變篩查以及免疫微環(huán)境檢測(cè)后，并未正式開始接受免疫治療。其中例1 在檢測(cè)前已在規(guī)律服用侖伐替尼，但效果不佳。在進(jìn)行檢測(cè)后改為服用瑞戈非尼。后來病情進(jìn)展，復(fù)查CT 結(jié)果提示肝癌病灶增多且大小增大，且肝酶以及膽紅素指標(biāo)相對(duì)較高，因此優(yōu)先采取護(hù)肝利膽等保守治療，不適宜馬上接受免疫治療。在保守治療階段復(fù)查CT 提示腫瘤仍在進(jìn)展，后因肝癌并發(fā)癥離世；例2 在檢測(cè)后先行放射治療，治療結(jié)束后CT結(jié)果復(fù)查顯示腫瘤稍縮小。后面計(jì)劃采取相關(guān)的免疫/靶向治療方案進(jìn)行治療。未來相關(guān)的治療成果還需繼續(xù)跟進(jìn)。

3 討 論

肝癌為一種免疫抑制的背景下發(fā)生的癌癥，這使得免疫治療成為一個(gè)潛在的、有吸引力的治療選擇［15］。腫瘤微環(huán)境以及免疫檢查點(diǎn)治療是免疫治療的重要內(nèi)容。

腫瘤微環(huán)境是指腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移的能力，它與腫瘤細(xì)胞所處環(huán)境存在密切關(guān)系。腫瘤細(xì)胞可以通過自分泌或旁分泌的改變來維持自身的生存和發(fā)展［16］。除癌細(xì)胞外，腫瘤微環(huán)境還包含一系列免疫細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞［17］。CD8+細(xì)胞毒性T 細(xì)胞［18］和CD4+輔助T 細(xì)胞［19-20］為可直接或間接誘導(dǎo)癌細(xì)胞死亡的功能性淋巴細(xì)胞；控制調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）可以抑制過度反應(yīng)性免疫反應(yīng)，并且可抑制CD8+細(xì)胞毒性T 細(xì)胞對(duì)癌細(xì)胞的有效應(yīng)答［21］。TAM 可分為促炎極化（M1 極化）和抗炎極化（M2 極化），M1極化巨噬細(xì)胞能防御和殺死腫瘤細(xì)胞，而M2 極化巨噬細(xì)胞可抑制免疫監(jiān)視。這兩類細(xì)胞可在腫瘤微環(huán)境的調(diào)控下相互轉(zhuǎn)化［22］。自然殺傷細(xì)胞（NK 細(xì)胞）的功能與CD8+T 細(xì)胞相似，能介導(dǎo)腫瘤的免疫反應(yīng)［23］。根據(jù)CD56 表達(dá)的強(qiáng)度，可以將NK 細(xì)胞分為CD56 dim（弱著色）和CD56 bright（強(qiáng)著色），CD56 dim 比CD56 bright 更具的殺傷活性［24］。B 細(xì)胞指能產(chǎn)生細(xì)胞因子，并可以與CD8+細(xì)胞毒性T 細(xì)胞協(xié)調(diào)免疫應(yīng)答和擔(dān)任抗原遞呈細(xì)胞的一類淋巴細(xì)胞，其與一些腫瘤的良好臨床結(jié)果相關(guān)［25］。三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)是慢性炎癥以及腫瘤形成過程中在非淋巴組織中形成的異位淋巴結(jié)構(gòu)。在一些腫瘤中，B 細(xì)胞和三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)，與較好的免疫治療結(jié)果相關(guān)［26］。

表3 例2 的免疫檢查點(diǎn)表達(dá)水平、腫瘤免疫微環(huán)境細(xì)胞構(gòu)成和三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)檢測(cè)結(jié)果

免疫檢查點(diǎn)是免疫細(xì)胞上表達(dá)的、能調(diào)節(jié)免疫激活程度的分子，對(duì)維持自我耐受和調(diào)節(jié)外周組織生理免疫反應(yīng)至關(guān)重要。一些腫瘤可利用某些免疫檢查點(diǎn)作為免疫逃逸的主要機(jī)制［27］。目前最重要的一個(gè)研究方向是使用PD-1/PD-L1 抗體阻斷PD-1 信號(hào)通路［16］。PD-L1 在多種腫瘤細(xì)胞上均有上調(diào)表達(dá)，它可與 T 細(xì)胞上的PD-1 相互結(jié)合，抑制T 細(xì)胞的增殖和活化，使得T 細(xì)胞處于失活狀態(tài)，最終導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸。根據(jù)腫瘤組織PD-L1 的表達(dá)與腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL），可以將腫瘤分為4 個(gè)免疫表型：免疫無反應(yīng)型（TIL-、PD-L1-），該類型預(yù)后差；獲得性免疫耐受型（TIL+、PD-L1+），其為PD-1/P-L1 抑制劑治療的理想型；其他通道逃逸型（TIL+、PD-L1-），該型臨床應(yīng)用討論尚不一致，仍需更多的臨床研究來驗(yàn)證；原發(fā)誘導(dǎo)免疫型（TIL-、PD-L1+），該型臨床少見，研究表明其對(duì)PD-1/PD-L1 抑制劑不敏感［28］。有多項(xiàng)研究表明，PD-L1 的表達(dá)水平與PD-1/PD-L1 抑制劑的療效相關(guān)聯(lián)［29］。

本研究中的2 例原發(fā)性肝癌的案例，其免疫組化結(jié)果相似。2 例患者PD-L1、CD8 定義為陰性，屬于免疫無反應(yīng)型，該類型的檢測(cè)結(jié)果表示患者免疫治療結(jié)果并不理想，預(yù)后相對(duì)較差。符合相關(guān)文獻(xiàn)提到的PD-L1 表達(dá)為陰性的人群所占比例較陽性要高的結(jié)果［30］；據(jù)其他免疫組化結(jié)果提示，2 例患者FoxP3 細(xì)胞密度低，提示免疫抑制作用低；2 例患者腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞以M1 型為主，該類型的巨噬細(xì)胞抗腫瘤能力強(qiáng)，提示兩患者可能具有一定的抗腫瘤能力；例1 中NK 細(xì)胞并未檢測(cè)出，可能是檢測(cè)視野中腫瘤組織中未含NK 細(xì)胞，提示該患者抗腫瘤免疫能力弱，例2 中NK 細(xì)胞CD56 染色結(jié)果顯示bright類比dim 類多，提示該患者對(duì)腫瘤的殺傷能力不強(qiáng)；并且2 例患者的腫瘤組織中的B 細(xì)胞以及三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)出現(xiàn)少甚至沒有出現(xiàn)，更提示了患者接受免疫治療后效果可能并不理想。

對(duì)于兩個(gè)案例的基因檢測(cè)結(jié)果方面，例1 和例2均屬于微衛(wèi)星穩(wěn)定型，HLA-Ⅰ為雜合子。微衛(wèi)星分為微衛(wèi)星穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，多項(xiàng)研究結(jié)果表明高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型容易從免疫治療指獲益，特別是對(duì)于胃腸腫瘤［31-32］；HLA-Ⅰ是存在于抗原呈遞細(xì)胞表面的，主要負(fù)責(zé)抗原呈遞的蛋白分子。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其雜合子相對(duì)于純合子在免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療方面獲益更多［33］。在腫瘤突變負(fù)荷上，例1 為29.05 Muts/Mb，高于98%的肝細(xì)胞癌患者，屬于高腫瘤突變負(fù)荷組，而例2 為1.12 Mut/Mb，低于94%的肝內(nèi)膽管癌患者，屬于低腫瘤突變負(fù)荷組。據(jù)臨床研究表明，腫瘤突變負(fù)荷可以作為免疫治療效果評(píng)估的標(biāo)記物之一，高腫瘤突變負(fù)荷的患者其總生存率更高［34］。例1 中PTEN 基因拷貝數(shù)減少，TP53 基因發(fā)生點(diǎn)突變。PTEN 基因的變化提示患者對(duì)mTOR抑制劑可能敏感［35］，而對(duì)于EGFR 酪氨酸酶抑制劑可能存在耐藥［36］，TP53 基因的改變表明患者對(duì)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療可能獲益［37］。而例2 中KRAS基因出現(xiàn)點(diǎn)突變，其相較于野生型，可能更受益于免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療［38］。

例1 和例2 的檢測(cè)結(jié)果總體上提示其可能不適合于單藥免疫治療，這也符合了目前免疫治療的臨床有效率并不高的結(jié)果。畢竟對(duì)于總體患者而言，也僅有約20%對(duì)免疫治療敏感［30］。該2 個(gè)案例都是由于綜合檢測(cè)結(jié)果表明對(duì)免疫治療效果不佳而先采用其他治療。例1 在檢測(cè)后服用藥物改為瑞戈非尼進(jìn)行治療，但未獲得理想結(jié)果，腫瘤仍在進(jìn)展，提示例1 基因突變結(jié)果（PTEN 基因和TP53 基因）對(duì)瑞戈非尼存在耐藥的可能。再者，后面主要因肝臟功能較差，可能不能耐受免疫治療而采取保守療法，但事實(shí)證明如果采用進(jìn)一步治療如免疫治療可能能延長(zhǎng)患者生存期。例2 的治療方案計(jì)劃先采用放療，后再結(jié)合免疫治療。就前期的放療療效而言，可見腫瘤稍縮小，證明放療可能有益于膽管細(xì)胞癌，對(duì)后續(xù)應(yīng)用免疫治療可能有幫助。

自從免疫治療領(lǐng)域出現(xiàn)后，使用免疫療法抗擊癌癥已經(jīng)取得了許多突破性進(jìn)展，其中包括使用基因療法、溶瘤病毒、細(xì)胞因子、過繼細(xì)胞療法、腫瘤疫苗和免疫檢查點(diǎn)抑制劑［39］。但就目前來看，單藥免疫治療對(duì)于癌癥的臨床有效率并不高，因此有人提出可以采用聯(lián)合免疫治療的方法，如例2 的治療方案。

聯(lián)合免疫治療是指將多種免疫治療措施有機(jī)地結(jié)合起來，形成一種對(duì)腫瘤有臨床意義的治療方法。由于腫瘤的免疫過程十分復(fù)雜，多種機(jī)制共同介導(dǎo)了腫瘤免疫逃逸結(jié)果。因此，聯(lián)合免疫療法聯(lián)合應(yīng)用了多種藥物和措施，能通過多途徑制約腫瘤生長(zhǎng)，增強(qiáng)免疫治療的療效，提高患者的生存率。目前免疫聯(lián)合治療策略包括單/多個(gè)免疫檢查點(diǎn)抗體、靶向藥物、放化療等的聯(lián)用［40-42］。對(duì)于肝癌患者而言，也具有不錯(cuò)的臨床效果。免疫聯(lián)合治療是一個(gè)創(chuàng)新且充滿寶藏的領(lǐng)域，如果其能得到有效的利用，甚至能發(fā)揮出1+1 ＞2 的效果，未來在治療肝癌的路上，更是一種有效的選擇。

免疫治療是治療肝癌的一個(gè)有前途的新領(lǐng)域，目前有許多新的治療策略正在開發(fā)中。PD-1 抑制劑等免疫治療藥物的臨床應(yīng)用結(jié)果令人鼓舞，聯(lián)合免疫治療的應(yīng)用也讓人對(duì)未來充滿信心。但是對(duì)于原發(fā)性肝癌的免疫治療方面，我們?nèi)匀恍枰频Z前行，未來仍需進(jìn)一步探索有關(guān)原發(fā)性肝癌的生物標(biāo)記物，充分探索肝癌的腫瘤微環(huán)境狀態(tài)，豐富在腫瘤方面的基因檢測(cè)結(jié)果，為臨床治療提供更多更有效信息，盡力為每一個(gè)肝癌患者提供個(gè)性化的免疫治療。