黃雯 楊啟 王興純 唐熙

腎性骨?。≧enal osteopathy，ROD）在臨床中常見于終末期腎臟疾病患者，尤其是在維持性血液透析患者中腎性骨病發(fā)病率可高達(dá)100%［1］。近年來腎性骨病發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，是影響腎臟疾病患者生活質(zhì)量及生存率的重要因素，因而備受臨床關(guān)注。臨床中常用骨穿刺活檢來診斷腎性骨病，作為有創(chuàng)性檢查，骨穿刺活檢費(fèi)用較高，重復(fù)性差，導(dǎo)致患者接受度不高，也不適用于病情的實(shí)時(shí)評(píng)估［2］。近年來許多血清指標(biāo)被應(yīng)用于腎性骨病的早期診斷及篩查中，且獲得了較為理想的臨床使用效果。骨源性堿性磷酸酶（Bone derived alkaline phosphatase，BALP）屬于堿性磷酸酶同工酶中的一個(gè)亞型，常用于評(píng)估骨形成情況，可反映機(jī)體骨代謝狀態(tài)，對(duì)腎性骨病早期篩查有一定使用價(jià)值［3］。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）屬于多肽類激素，可直接參與體內(nèi)鈣磷調(diào)節(jié)，其水平變化與機(jī)體骨代謝情況密切相關(guān)［4］。胰島素樣生長因子?1（Insulin like growth factor?1，IGF?1）可促進(jìn)骨細(xì)胞分化，延緩細(xì)胞凋亡，是促進(jìn)骨骼生長的重要代謝因子［5］。本文主要分析BALP、PTH、IGF?1 在腎性骨病中的表達(dá)情況，并了解三者聯(lián)合對(duì)腎性骨病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年6月四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的119 例ROD 患者作為ROD組，其中男73 例，女46 例，平均年齡（48.58±6.55）歲，平均病程（3.69±0.88）年；原發(fā)性疾?。郝阅I炎51 例，高血壓腎動(dòng)脈硬化35 例，糖尿病腎病19例，慢性腎盂腎炎14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《ROD診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腎功能不全者；②合并自身免疫疾病者；③合并其他慢性疾病者；④臨床資料缺失。另選取同期102 例健康體檢者作為對(duì)照組，入選者肝腎功能正常，其中男61 例，女41 例，平均年齡（48.21±6.13）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，受試者已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 BALP、PTH、IGF?1 檢測方法

入選者均在空腹條件下抽取靜脈血液5 mL，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為10 cm，獲取上清液待檢。使用電化學(xué)發(fā)光法檢測BALP，試劑由貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司提供；使用免疫放射比濁法檢測PTH，試劑由北京科美生物技術(shù)有限公司提供；使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IGF?1，試劑由美國R&D 公司提供。

1.2.2 骨密度測量

入選者均進(jìn)行X 線檢查測量骨密度，儀器為Challenger 雙能X 線骨密度測量儀（美國BMS 公司生產(chǎn)），測量區(qū)域：L3、L4 椎體、股骨近端的股骨頸、大轉(zhuǎn)子、Ward's區(qū)，測量由同一醫(yī)生及同一儀器進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；采用Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析BALP、PTH、IGF?1 與骨密度水平相關(guān)性，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析BALP、PTH、IGF?1 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對(duì)腎性骨病的診斷價(jià)值，并計(jì)算曲線下面積（AUC），以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BALP、PTH、IGF?1 表達(dá)水平比較

ROD 組BALP、PTH 水平明顯高于對(duì)照組，IGF?1 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組BALP、PTH、IGF?1 表達(dá)水平比較（±s）Table 1 Comparison of the expression levels of BALP，PTH and IGF?1 between the two groups（±s）

組別對(duì)照組ROD 組t 值P 值n 102 119 BALP（U/L）36.65±5.21 93.65±10.26 50.766<0.001 PTH（μg/L）1.21±0.32 7.54±0.96 63.615<0.001 IGF?1（μg/L）241.21±15.24 132.25±15.57 52.371<0.001

2.2 兩組骨密度比較

ROD 組腰椎（L3、L4）、股骨近端骨（股骨頸、大轉(zhuǎn)子、Ward's 區(qū)）密度均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組骨密度比較（±s）Table 2 Comparison of bone mineral density between the two groups（±s）

表2 兩組骨密度比較（±s）Table 2 Comparison of bone mineral density between the two groups（±s）

組別對(duì)照組ROD 組t 值P 值n 102 119腰椎L3 1.06±0.15 0.88±0.12 9.905<0.001 L4 1.09±0.22 0.76±0.18 12.262<0.001股骨近端骨股骨頸0.91±0.21 0.69±0.18 8.386<0.001大轉(zhuǎn)子0.98±0.09 0.71±0.06 26.561<0.001 Ward's 區(qū)0.93±0.11 0.79±0.09 10.404<0.001

2.3 BALP、PTH、IGF?1 與骨密度相關(guān)性

BALP、PTH 與腎性骨病患者骨密度為負(fù)相關(guān)（rBALP=-0.623，rPTH=-0.541，P均<0.001），IGF?1 與骨密度為正相關(guān)（r=0.448，P=0.003）。

2.4 BALP、PTH、IGF?1 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對(duì)腎性骨病的診斷價(jià)值

依據(jù)ROC 曲線可知，BALP、PTH、IGF?1 聯(lián)合檢測對(duì)腎性骨病早期診斷敏感度和特異度分別為0.853、0.725，AUC=0.817（95%CI：0.721～0.896），明顯高于三者單獨(dú)診斷（P<0.05）。見表3、圖1。

表3 BALP、PTH、IGF?1 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對(duì)腎性骨病的診斷價(jià)值Table 3 The diagnostic value of BALP，PTH and IGF?1 alone and in combination in the diagnosis of renal bone disease

圖1 BALP、PTH、IGF?1 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對(duì)腎性骨病的診斷ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve of BALP，PTH，IGF?1 alone and combined detection in the diagnosis of renal bone disease

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腎性骨病患者腰椎及股骨近端部位密度明顯低于健康人群，說明患者骨密度下降明顯，這也可能是患者進(jìn)一步發(fā)展成為骨質(zhì)疏松、腎性骨營養(yǎng)不良的病理基礎(chǔ)。因此，為延緩患者病情進(jìn)展，早期對(duì)患者做出診斷有積極的臨床意義［7］。

全身不同部位的骨組織時(shí)刻都在進(jìn)行著骨形成及吸收的過程，臨床中稱為骨轉(zhuǎn)化［8］。在這一過程中所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物則是骨轉(zhuǎn)化的標(biāo)志物，對(duì)臨床評(píng)估骨轉(zhuǎn)化有重要的參考價(jià)值。近年來臨床致力于尋找靈敏度高、重復(fù)性好以及無創(chuàng)的評(píng)價(jià)腎性骨病患者骨代謝情況的指標(biāo)。BALP、PTH、IGF?1 是其中常用的檢測指標(biāo)，對(duì)機(jī)體骨質(zhì)代謝、骨質(zhì)疏松評(píng)估均有一定的參考價(jià)值［9］。BALP 在成骨細(xì)胞中產(chǎn)生，在細(xì)胞內(nèi)以四聚體的形式存在，并通過磷酸肌醇、聚糖酯固定在細(xì)胞外膜［10］。體外研究顯示，BALP 在成骨細(xì)胞表面主要以固定的完整不溶形式（疏水性）和非固定的可溶形式（親水性）存在，在血液中BALP 主要表現(xiàn)為親水性，其表達(dá)水平變化與成骨細(xì)胞釋放率、肝臟降解率有關(guān)［11］。研究顯示，BALP 可更好地反映慢性腎功能不全患者骨重建情況［12］。李寧等［13］研究也表明腎性骨病患者BALP 表達(dá)水平明顯上升。PTH 是甲狀旁腺主細(xì)胞內(nèi)所合成的多肽類激素，可直接參與機(jī)體鈣磷代謝以及骨密度代謝。研究顯示，在腎功能損害過程中多數(shù)患者可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，PTH 水平也明顯升高，進(jìn)而導(dǎo)致骨吸收增加，礦物缺失明顯［14］。劉琳娜等［15］研究顯示，PTH 過多產(chǎn)生可導(dǎo)致骨組織骨改建活躍，同時(shí)促進(jìn)纖維性骨炎形成，破壞成骨與破骨動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而導(dǎo)致腎性骨病發(fā)生。IGF?1 在成骨細(xì)胞內(nèi)合成，為骨組織含量最高的生長因子。以往研究顯示，IGF?1 參與腎性骨病患者骨形成、骨修復(fù)以及骨重塑［16］。國外研究通過觀察10 例維持性血液透析患者治療過程中動(dòng)靜脈血液中IGF?1 表達(dá)情況發(fā)現(xiàn)，這些患者血液中IGF?1 水平明顯降低，出現(xiàn)腎性骨病者IGF?1 水平明顯低于未發(fā)生腎性骨病者，且IGF?1表達(dá)水平與患者骨密度之間為正相關(guān)性［17］。

在本研究結(jié)果中可知，與健康對(duì)照組相比，腎性骨病患者BALP、PTH 水平明顯升高，IGF?1 水平明顯降低。結(jié)合上述文獻(xiàn)可知，BALP、PTH、IGF?1可能參與腎性骨病的發(fā)生過程。通過繪制ROC 曲線可知，BALP、PTH、IGF?1 對(duì)腎性骨病有一定的診斷價(jià)值，且三者聯(lián)合診斷可明顯提高對(duì)腎性骨病診斷的靈敏度與特異度，可為臨床診斷提供可靠的參考依據(jù)。此外，通過相關(guān)性分析可知，BALP、PTH 與患者骨密度為正相關(guān)，IGF?1 與骨密度為負(fù)相關(guān)，提示BALP、PTH、IGF?1 作為血清學(xué)指標(biāo)不僅可反映出患者骨代謝情況，同時(shí)也可反映出患者骨代謝異常程度以及骨密度變化。

綜上所述，BALP、PTH、IGF?1 與腎性骨病患者骨密度密切相關(guān)，三者聯(lián)合檢測可提高對(duì)腎性骨病的診斷效能，可能可作為預(yù)測腎性骨病發(fā)生的非侵入性檢查指標(biāo)。