楊 霞

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，其臨床的表現(xiàn)多為少排卵或無(wú)排卵、胰島素抵抗、雄激素分泌過(guò)多和卵巢多囊改變，導(dǎo)致月經(jīng)周期不穩(wěn)定和不孕[1]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，PCOS是中國(guó)乃至全世界發(fā)病率較高的嚴(yán)重婦科疾病[2]，機(jī)體患肥胖、高血壓病、代謝綜合征、心血管疾病等代謝障礙疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)而存在生育困難，影響患者的身心健康[3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PCOS的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了多層次的研究，但至今尚未完全闡明其發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為可能與環(huán)境或心理健康或基因遺傳等因素有關(guān)[4]。目前PCOS常規(guī)治療的主要目的是通過(guò)非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)改善胰島素抵抗、高雄激素血癥從而誘導(dǎo)排卵[5]，且有越來(lái)越多的學(xué)者探討中藥在治療PCOS上的作用[6]，PCOS的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制在于以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)[7]，而動(dòng)物研究證實(shí)首烏僵芪湯通過(guò)調(diào)整胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)缺陷，對(duì)PCOS-IR模型大鼠有較強(qiáng)的治療作用[8]；針刺可以通過(guò)下丘腦-垂體-性腺/腎上腺軸的多個(gè)信號(hào)通路和靶點(diǎn)調(diào)節(jié)PCOS患者的生殖內(nèi)分泌功能，起到治療的作用[9]。對(duì)此，本研究旨在分析首烏僵芪湯聯(lián)合針刺治療腎虛痰瘀型PCOS的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月—2020年6月河南省商丘市中醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的腎虛痰瘀型PCOS患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各47例。對(duì)照組年齡22～40歲，平均年齡(27.17±4.42)歲；病程1～9年，平均病程(4.7±2.3)年。研究組年齡23～39歲，平均年齡(28.19±3.87)歲；病程1～8年，平均病程(4.3±2.8)年。2組患者病程、年齡等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有組間可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)滿足西醫(yī)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，下列3個(gè)生化或臨床雄激素過(guò)多的特征中至少滿足2個(gè)：①周期不規(guī)則和排卵功能障礙(月經(jīng)間隔>35或<21 d)或閉經(jīng)(任何1個(gè)周期>90 d)；②臨床和/或高雄激素血癥：中國(guó)大陸的臨床高雄激素血癥：Ferriman-Gallwey (FG)評(píng)分≥5；生化雄激素過(guò)多癥：總睪酮(T)>2.6 nmol/L和游離睪酮≥6.0 pg/ml；③多囊卵巢形態(tài)(每個(gè)卵巢的卵泡數(shù)>20和/或卵巢體積≥10 ml，確保不存在黃體、囊腫或優(yōu)勢(shì)卵泡)。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[11]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]制定。腎虛痰瘀證：月經(jīng)/周期推遲，顏色呈暗紅色，黏稠或有血塊，逐漸閉經(jīng)，久婚不孕，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合中醫(yī)和西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在胰島素抵抗。胰島素抵抗的標(biāo)準(zhǔn)由穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估(HOMA-IR)指數(shù)即：空腹血清胰島素(μU/ml)×空腹血糖(mmol/l)/22.5定義，值≥2.14認(rèn)為是胰島素抵抗的指示；未來(lái)3個(gè)月沒(méi)有生育計(jì)劃；患者充分理解治療方案并愿意簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)肝腎功能異常；存在其他內(nèi)分泌疾病，例如甲狀腺疾病、1型或2型糖尿病或高血壓病、先天性腎上腺增生、疑似分泌雄激素的腎上腺或卵巢腫瘤；有酗酒、惡性腫瘤、癲癇或精神障礙史；有冠心病史、嚴(yán)重心律失常、心肺功能不全或心臟支架手術(shù)史；使用起搏器、助聽(tīng)器或任何其他帶有電子或金屬組件的設(shè)備；近期有使用激素或其他中草藥處方治療史；近2個(gè)月有針灸治療史。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組給予首烏僵芪湯聯(lián)合假針刺治療，首烏僵芪湯處方：何首烏10 g，葛根12 g，僵蠶15 g，黃芪15 g，山藥10 g，鬼箭羽15 g，醋香附10 g，菟絲子10 g。中醫(yī)師根據(jù)參與者臨床癥狀開(kāi)方。除月經(jīng)期間外，每種湯劑應(yīng)每天服用2次，持續(xù)3個(gè)月。假針的選穴為：中極、關(guān)元、子宮、三陰交、復(fù)溜、足三里、氣穴。將針(15 mm×0.3 mm)在假穴位插入2～3 mm，穴位留針30 min后取出，此針刺干預(yù)將進(jìn)行3個(gè)月，月經(jīng)期間除外。研究組給予首烏僵芪湯(同對(duì)照組)聯(lián)合針刺治療。首烏僵芪湯湯藥成分以及針刺的穴位與對(duì)照組相同，將毫針(40 mm×0.3 mm)刺入所有穴位(深度為25～30 mm)，此針刺干預(yù)將進(jìn)行3個(gè)月，月經(jīng)期間除外。

1.5.2 觀察指標(biāo)(1)總療效判定。痊愈：臨床上出現(xiàn)癥狀減輕或消失,月經(jīng)周期恢復(fù)正常,血清性激素恢復(fù)正常范圍,或早孕。顯效：臨床癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)明顯,月經(jīng)周期正常,血清性激素基本恢復(fù)正常,或排卵恢復(fù)。有效：隨著臨床癥狀的改善,血清和性激素也會(huì)有所改善。無(wú)效：患者在治療前后的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)變動(dòng)[13]。(2)中醫(yī)證候有效性判定。中醫(yī)證候療效指數(shù)=(治療前的總積分-治療后的總積分)/治療前總積分×100%；痊愈：臨床癥狀逐漸消失，中醫(yī)學(xué)證候療效指標(biāo)≥90%；顯效：臨床癥狀基本消失，66.7%≤中醫(yī)證候療效指數(shù)<90%；有效：臨床癥狀可以在一定范圍內(nèi)得到緩解，33.3%≤中醫(yī)證候療效指數(shù)<66.7%；無(wú)效：患者的臨床癥狀未能得到有效緩解或進(jìn)一步加重，中醫(yī)證候療效指數(shù)<90%。(3)胰島素的變化測(cè)定。在治療前后記錄患者空腹血糖與空腹胰島素以及HOMA-IR的改善情況。(4)性激素水平測(cè)定。在治療前后測(cè)量性激素，包括雄激素(T)、雌激素(E2)、黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)，在月經(jīng)第2～3天測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 總療效根據(jù)臨床療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，研究組患者總有效率為87.2%，高于對(duì)照組的總有效率72.3%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 中醫(yī)證候療效根據(jù)中醫(yī)證候療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，研究組患者總有效率為89.4%，高于對(duì)照組的總有效率74.5%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組多囊卵巢綜合征患者臨床總療效比較 (例，%)

表3 2組多囊卵巢綜合征患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.3 空腹胰島素 空腹血糖 HOMA-IR治療前2組患者的空腹血糖、空腹胰島素以及HOMA-IR的組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.099,P=0.9215；t=0.7519,P=0.4540；t=0.4178,P=0.6770)。對(duì)照組和研究組患者在治療前后的空腹血糖差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.6513,P=0.5165；t=1.4924,P=0.1390)；2組患者的空腹胰島素含量在治療后均呈一定的下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.0451,P=0.0437；t=3.6914,P=0.0004)，且研究組在治療后的含量顯著低于對(duì)照組(t=2.6096,P=0.0106)；2組患者的HOMA-IR在治療后得到下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.1855,P=0.0314；t=3.5752,P=0.0006)，且研究組的下降幅度更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.8134,P=0.0060)。見(jiàn)表4。

表4 2組多囊卵巢綜合征患者空腹胰島素 空腹血糖 HOMA-IR比較 (例，

2.4 性激素水平在治療前，2組患者的各性激素：T、LH、FSH、E2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.1335,P=0.8941；t=0.5089,P=0.6121；t=0.7944,P=0.4290；t=0.5118,P=0.6100)。對(duì)照組和研究組的T水平在治療后均顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.1335,P=0.8941；t=2.0111,P=0.0472；t=4.3268,P=0.0000)，且研究組的下降程度顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.3607,P=0.0204)；2組患者的LH水平在治療后下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.0985,P=0.0386；t=3.2926,P=0.0014)，且研究組的下降幅度大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.6145,P=0.0104)；2組患者的FSH和E2在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

PCOS是一種常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌代謝疾病，近30年來(lái)，中醫(yī)學(xué)研究資料表明，PCOS病機(jī)與肝、腎、脾等其他功能失調(diào)機(jī)制密切相關(guān)，主因?yàn)檠?、痰濕、氣滯，病位主腎，其次肝脾[14]，因此PCOS證型多為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，痰濕、瘀血為標(biāo)，治療宜從腎論治，同時(shí)或疏肝或化痰祛濕或活血化瘀或補(bǔ)益氣血[15]?？梢哉f(shuō)腎虛是PCOS的發(fā)病根本，而痰瘀是PCOS伴IR的發(fā)病基礎(chǔ)，IR是一種病理狀態(tài)，是細(xì)胞無(wú)法對(duì)胰島素做出正常反應(yīng)，在PCOS患者中，50%～80%可能有某種程度的IR，所以IR也與PCOS的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。由于PCOS患者年齡和需求的差異以及臨床表現(xiàn)的高度一致性和高度的異質(zhì)性，還需要根據(jù)患者的訴求、癥狀、治療需求采取個(gè)體化的治療措施，以緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

表5 2組多囊卵巢綜合征患者各性激素水平比較 (例，

首烏僵芪湯劑在臨床上常用來(lái)治療PCOS腎虛痰瘀證，王利紅等[16]的研究顯示，首烏僵芪湯劑治療后患者性激素水平和中醫(yī)證候積分呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，臨床療效字按住增加。首烏僵芪湯劑由何首烏、葛根、僵蠶、黃芪、山藥、鬼箭羽、香附和菟絲子組成，何首烏具有降血脂、抗氧化和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用；葛根具有抗心肌缺血和抗心律失常等作用；僵蠶能夠抗凝抗血栓、降糖降脂；黃芪保護(hù)心臟及腎臟、調(diào)節(jié)血壓和血脂；山藥能夠降低血糖調(diào)節(jié)血脂；鬼箭羽具有降低血脂、血糖，抗過(guò)敏的作用；香附能夠鎮(zhèn)靜，降低血糖、血壓和血脂；菟絲子具有增加心肌冠脈血流量、保護(hù)肝臟和抗衰老的功能[17]。針灸在中國(guó)也已有2500多年的廣泛應(yīng)用，作為中國(guó)最重要的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)技術(shù)之一，在治療月經(jīng)失調(diào)和不孕癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥和針灸聯(lián)合治療PCOS的方法已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)[18]。因此在首烏僵芪湯劑治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，穴位選取分別為中極、關(guān)元、子宮、三陰交、復(fù)溜、足三里、氣穴，這些穴位共同作用能起到健脾祛痰、化瘀行滯的效果。本研究旨在評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合首烏僵芪湯劑治療PCOS的療效記錄并報(bào)告患者的空腹胰島素、空腹血糖、HOMA-IR、性激素水平的變化等。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，研究組在聯(lián)合治療3個(gè)月后的臨床總有效率和中醫(yī)證候療效均顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組和研究組患者在治療前后的空腹血糖無(wú)顯著變化，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者的空腹胰島素含量和HOMA-IR在治療后均呈一定的下降，研究組的下降幅度更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中醫(yī)藥結(jié)合針刺是否能更有效地提高PCOS患者的相關(guān)激素水平，目前在這方面缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)，旨在本試驗(yàn)中解決這一問(wèn)題，通過(guò)對(duì)2組患者性激素水平的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)2組患者的FSH和E2在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組和研究組的T、LH水平在治療后均得到顯著下降，且研究組的下降幅度大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果均表明了針刺聯(lián)合首烏僵芪湯劑治療PCOS具有良好的臨床療效，但本研究的局限性在于樣本量較小，盲法不能完全用于針灸治療師，故還需要更多的研究為首烏僵芪湯劑聯(lián)合針刺治療PCOS提供一些新的證據(jù)。