趙東旭 黃文幸

膽道閉鎖(BA)是臨床小兒肝膽外科疾病，具有特發(fā)性、進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，若治療不及時會發(fā)展為肝硬化甚至肝衰竭死亡[1]。肝門腸吻合術(shù)(Kasai)是臨床常用治療方案，能明確改善BA治療進(jìn)程，但術(shù)后易發(fā)生膽管炎、肝纖維化等并發(fā)癥，會嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育，降低生存質(zhì)量[2]。熊去氧膽酸能增加膽汁酸的分泌，提高其在膽汁中的含量，發(fā)揮利膽作用，但單一用藥療效欠佳。近年來，中醫(yī)藥在臨床多科室應(yīng)用廣泛，該理論認(rèn)為BA屬于“黃疸”范疇，多由于脾腎陽虛、血瘀寒濕所致，臨床治療應(yīng)以溫陽活血利濕為主要治法[3]。本研究選取鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院小兒BA患者98例，旨在探討溫陽活血利濕法聯(lián)合熊去氧膽酸的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2020年1月—2021年1月鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院小兒BA患者98例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各49例。對照組中男18例，女31例；日齡18～56 d，平均(31.21±6.45)d。觀察組中男17例，女32例；日齡19～57 d，平均(31.35±6.36)d。2組性別、日齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)均符合《膽道閉鎖診斷及治療指南(2018版)》[4]中BA診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、大便顏色變淡、肝臟腫大；血清膽紅素呈進(jìn)行性上升，直接膽紅素(DBIL)>60%；經(jīng)超聲檢查膽囊充盈欠佳、肝門部三角形纖維塊；經(jīng)放射性核素顯像膽管排泄受阻。中醫(yī)均符合《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]中脾腎陽虛、濕瘀互結(jié)辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥為面目皮膚發(fā)黃，色澤晦暗、肚腹膨脹、右脅痞塊堅硬或見瘀斑；次癥為大便灰白、小便短少、四肢不溫、精神萎靡；舌淡暗紅、苔白膩。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；BA病程未超過3個月，無不可逆性肝硬化，均行Kasai；術(shù)后傷口恢復(fù)情況佳，且生命體征穩(wěn)定；家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血液系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾??；合并消化道出血、肝硬化門脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥；發(fā)生肝功能衰竭；合并其他遺傳代謝性疾?。粚Ρ狙芯克幬镞^敏或患有嚴(yán)重過敏性疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組均行Kasai，術(shù)后均給予常規(guī)抗炎、保肝、利膽治療。對照組采用熊去氧膽酸(Dr. Falk Pharma GmbH，批準(zhǔn)文號：H20181059，規(guī)格250 mg/粒)，口服，劑量為10 mg/(kg·d)，1次/d。觀察組采用溫陽活血利濕法聯(lián)合熊去氧膽酸，藥方組成：茵陳20 g，炮附片5 g，白術(shù)5 g，黨參5 g，茯苓6 g，當(dāng)歸 3 g，赤芍5 g，陳皮3 g，干姜2 g，紅花1.5 g，桃仁 3 g。加水200 ml，水煎取汁100 ml，分3次口服。2組均連續(xù)治療4周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①治療4周后療效。②治療前、治療4周后肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)]，所有患者均采集2 ml清晨空腹靜脈血，以3000 r/min的速度離心10 min，離心半徑5 cm，分離得到血清，采用美國貝克曼庫爾特有限公司提供的全自動生化分析儀檢測，試劑盒購自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司。③治療前、治療4周后血清膽紅素水平[總膽紅素(TBIL)]，血清采集方法同上，采用重氮法測定，試劑盒購自江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司。④統(tǒng)計治療期間并發(fā)癥(膽管炎發(fā)生次數(shù))及半年內(nèi)預(yù)后情況。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：中醫(yī)證候積分包括黃疸、腹脹、大小便顏色、肝臟大小質(zhì)地、精神狀況、食欲狀況、舌象等臨床癥狀體征，按照無、輕、中、重記為0、1、2、3分，減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：上述癥狀體征明顯改善，且減分率>70%；有效：癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，減分率為30%～70%；無效：癥狀體征未改善甚至加重，減分率<30%。顯效、有效計入總有效。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組小兒膽道閉鎖患者療效比較 (例，%)

2.2 肝功能及血清膽紅素水平2組治療前肝功能、血清膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療4周后ALT、AST、TBIL水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥及預(yù)后觀察組膽管炎發(fā)生次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組經(jīng)臨床積極治療后，均得到緩解或治愈，半年內(nèi)均無死亡病例發(fā)生，預(yù)后良好。見表3。

表2 2組小兒膽道閉鎖患者肝功能及血清膽紅素水平比較 (例，

表3 2組小兒膽道閉鎖患者并發(fā)癥及預(yù)后比較 (例，

3 討論

BA是由多種原因引發(fā)的肝內(nèi)外膽管發(fā)育不良，導(dǎo)致膽汁排出不暢而淤積，進(jìn)一步導(dǎo)致進(jìn)行性肝纖維化。因此，臨床早期治療對減緩纖維化進(jìn)程、改善預(yù)后具有重要意義。

熊去氧膽酸能促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁，協(xié)助膽汁引流，從而促進(jìn)肝功能改善，發(fā)揮護(hù)肝利膽作用，但無法完全阻止并發(fā)癥的發(fā)生，效果有待進(jìn)一步提升。中醫(yī)理論認(rèn)為，BA病機(jī)為先天元陽不足，術(shù)后元?dú)馐軗p，且脾腎陽虛，無法溫化水濕，導(dǎo)致肝膽失于疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，血行瘀滯，應(yīng)以溫陽益氣、活血化瘀、利濕退黃為主要治則[7]?；诖?，本研究采用溫陽活血利濕法聯(lián)合常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率91.84%高于對照組75.51%(P<0.05)。分析其原因為溫陽活血利濕法是以茵陳術(shù)附湯為基礎(chǔ)方，其中茵陳可利濕退黃；炮附片可溫陽救逆；干姜可溫中散寒、回陽通脈；黨參可補(bǔ)中益氣；白術(shù)甘溫補(bǔ)氣，可健脾化濕；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血；茯苓可利水燥濕；陳皮可理氣祛濕、健脾燥濕；赤芍、桃仁、紅花可活血化瘀[8]。諸藥合用共奏溫陽活血利濕功效，符合BA的治療原則，具有顯著療效。另外，本研究還從肝功能指標(biāo)、膽紅素代謝兩方面進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療4周后觀察組ALT、AST、TBIL水平低于對照組(P<0.05)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茵陳能抑制肝星狀細(xì)胞的增殖活化，減少細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，阻滯肝纖維化的發(fā)生發(fā)展；附片能改善組織微循環(huán)增加血供，提高肝細(xì)胞功能；而茯苓中茯苓醇能促進(jìn)膠原纖維降解，發(fā)揮保肝作用；白術(shù)能減少肝細(xì)胞變性壞死，防止肝組織損傷。諸多成分能共同改善肝功能，降低膽紅素水平[9]。另外，膽管炎是術(shù)后最常見并發(fā)癥，與肝內(nèi)膽管發(fā)育異常、自身免疫障礙、腸內(nèi)容物反流等多種因素相關(guān)，其發(fā)作次數(shù)會直接影響預(yù)后，本研究結(jié)果中觀察組膽管炎發(fā)生次數(shù)少于對照組(P<0.05)，是由于中藥治療有助于膽汁排泄，并增加腸道蠕動，提高腸道抑菌作用，防止腸道菌群的四處遷移，從而減少膽管炎的發(fā)生次數(shù)；經(jīng)臨床積極治療后，均能得到緩解或治愈，無死亡病例發(fā)生，預(yù)后良好。

綜上所述，溫陽活血利濕法聯(lián)合熊去氧膽酸應(yīng)用于小兒BA Kasai術(shù)后療效顯著，能改善肝功能，調(diào)節(jié)血清膽紅素水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)后良好。