■ 蔣 帥

社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備是其重要的物質(zhì)基礎(chǔ)和技術(shù)手段[1]，也是提升自身服務(wù)能力的重要支撐。隨著大型醫(yī)用設(shè)備配置改革的推進(jìn)，政府逐步放寬社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃和執(zhí)行要求。然而，寬松政策環(huán)境能否更好地推行社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展是一個重要議題，尤其是社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃和使用監(jiān)管仍然面臨較大困難，亟需探討社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)以及事中事后監(jiān)管策略。本研究通過政策梳理和“十三五”時期樣本數(shù)據(jù)分析，剖析社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置政策及配置執(zhí)行情況，針對關(guān)鍵問題展開討論并提出相應(yīng)策略建議，促進(jìn)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于兩部分，即政策梳理資料和樣本省份“十三五”時期大型醫(yī)用設(shè)備配置調(diào)查資料。在政策梳理上，主要通過官方網(wǎng)站檢索獲得2009年以來國家部委和地方層面出臺的關(guān)于社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型醫(yī)用設(shè)備配置相關(guān)政策文件。在調(diào)查資料上，主要根據(jù)研究目的自制調(diào)查問卷，發(fā)至各樣本省份衛(wèi)生健康委主管部門，由各省衛(wèi)生健康委財(cái)務(wù)處如實(shí)填報(bào)；調(diào)查表回收率為100%，對個別缺失或有疑問數(shù)值采用電話回訪的方式進(jìn)行完善。同時，收集各樣本省份《“十三五”時期大型醫(yī)用設(shè)備配置管理研究報(bào)告》等資料。

1.2 研究方法

基于我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平和社會發(fā)展?fàn)顩r，采用典型抽樣和問卷調(diào)查方法，選取東、中和西部地區(qū)具有代表性的6個省份作為樣本省份，統(tǒng)一標(biāo)記為A省和B?。|部地區(qū)）、C省和D?。ㄖ胁康貐^(qū)）、E省和F?。ㄎ鞑康貐^(qū)）。對定性政策文件資料進(jìn)行文本梳理和歸納分析，對比分析不同大型醫(yī)用設(shè)備配置政策和管理辦法演變情況；對定量資料采用Excel 2016軟件建立樣本數(shù)據(jù)庫并清洗數(shù)據(jù)，主要對所收集資料進(jìn)行描述性分析，包括社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備的配備均數(shù)、各類設(shè)備的構(gòu)成比等。

2 結(jié)果

2.1 社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備基本情況概述

2017年5月，國務(wù)院公布《關(guān)于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例〉的決定》，將大型醫(yī)用設(shè)備重新界定為使用技術(shù)復(fù)雜、資金投入量大、運(yùn)行成本高、對醫(yī)療費(fèi)用影響大且納入目錄管理的大型醫(yī)療器械[2]。其中，甲類大型醫(yī)用設(shè)備主要包括重離子放射治療系統(tǒng)、質(zhì)子放射治療系統(tǒng)、正電子發(fā)射型磁共振成像系統(tǒng)（PET/MR）、高端放射治療類設(shè)備等4類。然而，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置水平相對并不高[3]；乙類大型醫(yī)用設(shè)備主要有X線正電子發(fā)射斷層掃描儀（CT，含PET）、內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)（手術(shù)機(jī)器人）、64排及以上X線計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（64排及以上CT）、1.5T及以上核磁共振成像系統(tǒng)（1.5T及以上MRI）、直線加速器（含X刀，不包括列入甲類管理目錄的放射治療設(shè)備）、伽瑪射線立體定向放射治療系統(tǒng)（包括用于頭部、體部和全身）等6類。

2.2 我國社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置政策分析結(jié)果

2009年以來，國家部委和地方層面陸續(xù)出臺多項(xiàng)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)政策?？紤]地方政策與國家部委層面政策關(guān)聯(lián)性，本研究僅對國家部委層面社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置政策演進(jìn)脈絡(luò)進(jìn)行分析（表1）。

表1 國家層面社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置政策演進(jìn)脈絡(luò)

文件梳理發(fā)現(xiàn)，政府對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備的政策要求從“支持合理配置”到“放寬合理配置”，再到“符合條件不得限制”和“預(yù)留空間”；從“非行政許可”轉(zhuǎn)為“行政許可”，再到“乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置實(shí)行告知承諾制”；部分地區(qū)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置由審批改為備案管理?？傮w來看，政府為社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備提供了更大空間。實(shí)際上，各省對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備的批準(zhǔn)許可、審批流程和服務(wù)模式進(jìn)行了深入探索，為社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多實(shí)惠措施，但配置甲類大型醫(yī)用設(shè)備仍然嚴(yán)格。在政策準(zhǔn)入放寬條件下，亟需進(jìn)一步加強(qiáng)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備的事中事后監(jiān)管工作，保證大型醫(yī)用設(shè)備的高效運(yùn)行。

2.3 “十三五”時期樣本地區(qū)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置執(zhí)行情況

2.3.1 大型醫(yī)用設(shè)備配置總量情況。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，樣本省份2016-2020年甲類大型醫(yī)用設(shè)備僅有東部地區(qū)的A省和B省配置，分別配置1臺和2臺，均為高端放射治療類設(shè)備，實(shí)際配備執(zhí)行率為100%。乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置1 136臺，占樣本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置總量的15.83%，表明社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備數(shù)比公立醫(yī)院少。6個樣本省份社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量分別為227臺、359臺、181臺、155臺、74臺和143臺，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置總量分別為14.89%、26.91%、10.70%、14.67%、14.07%、21.42%。其中，6個省份社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置實(shí)際執(zhí)行率分別為87.61%、93.84%、99.45%、100.00%、85.14%和82.52%。除D省外，5個樣本省份社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配備執(zhí)行率均低于100%，西部地區(qū)E省和F省的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配備執(zhí)行率最低。

2.3.2 乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置類別構(gòu)成情況。6個樣本省份社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備各類實(shí)際配置數(shù)量情況如表2所示。CT（含PET）、手術(shù)機(jī)器人、64排及以上CT、1.5T及以上MRI、直線加速器（含X刀，不包括列入甲類管理目錄的放射治療設(shè)備）、伽瑪射線立體定向放射治療系統(tǒng)（包括用于頭部、體部和全身）等6類設(shè)備的實(shí)際配置構(gòu)成比分別為5.02%、0.09%、31.07%、52.46%、9.51%和1.85%。這表明社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置數(shù)量最多的設(shè)備為1.5T及以上MRI和64排及以上CT。

表2 “十三五”時期樣本省份社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置情況（臺）

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)政策執(zhí)行效果評估和配置應(yīng)用績效評價管理

在政策環(huán)境上，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型設(shè)備配置要求越來越相對寬松，尤其是乙類大型醫(yī)用設(shè)備，逐步簡化審批配置流程和要求，有效緩解了社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型設(shè)備配置難的問題，但社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置同樣受到政策約束。從國民健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)視角看，亟待加強(qiáng)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置政策評估。具體方法包括建立政策執(zhí)行與監(jiān)督機(jī)制，運(yùn)用“史密斯政策執(zhí)行模型”[4]等方法對大型醫(yī)用設(shè)備配置政策進(jìn)行量化評價。同時，建議增加對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備后的應(yīng)用績效評價[5]，如以投入和產(chǎn)出指標(biāo)為核心的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析等，避免設(shè)備使用率（年實(shí)際工作量÷年額定工作量）和開機(jī)率（年實(shí)際開機(jī)時間÷年額定開機(jī)時間）不高[6]以及過度使用大型醫(yī)用設(shè)備的情況出現(xiàn)。因此，科學(xué)評價配置政策執(zhí)行效果和應(yīng)用績效是提升社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置合理性和利用高效性的關(guān)鍵基礎(chǔ)。

3.2 優(yōu)化社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則

在宏觀政策引導(dǎo)下，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)會積極參與申報(bào)以致獲批的規(guī)劃數(shù)增加，但是通過實(shí)際考核評估，其實(shí)際配置數(shù)并不是100%。設(shè)備配置實(shí)際執(zhí)行率不高可能與盲目申報(bào)有關(guān)。對于此，一方面加強(qiáng)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理指導(dǎo)，特別應(yīng)加大對中西部等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置指導(dǎo)，制定和完善大型醫(yī)用設(shè)備配置管理實(shí)施細(xì)則，包括實(shí)際需求評估和人員資質(zhì)評估細(xì)則，以指導(dǎo)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)更有效地申報(bào)和實(shí)際配置大型醫(yī)用設(shè)備。另一方面，完善社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃配置標(biāo)準(zhǔn)和評估體系。從頂層設(shè)計(jì)著手，政府可以根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及實(shí)際需求，充分考慮地區(qū)間差異，提升東、中、西部的大型醫(yī)用設(shè)備配置公平性和可及性，適當(dāng)提高政策傾斜力度。建立科學(xué)的配置預(yù)測模型[7]，制定差異化的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)?？傊?，為更好提高設(shè)備配置實(shí)際執(zhí)行率、保證規(guī)劃數(shù)和實(shí)際配置數(shù)一致，要從操作層面和制度層面著手，完善相應(yīng)的設(shè)備配置準(zhǔn)入許可管理機(jī)制。

3.3 建立和完善大型醫(yī)用設(shè)備使用全過程監(jiān)管機(jī)制

我國社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置政策往往聚焦于規(guī)劃申報(bào)流程和要求，而對于大型醫(yī)用設(shè)備配置后的全過程監(jiān)管機(jī)制尚不完善。伴隨著告知承諾制、備案制的實(shí)施，各級衛(wèi)生行政主管部門對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用事中和事后監(jiān)管制度有待完善，力度有待加強(qiáng)。從大型醫(yī)用設(shè)備使用管理流程看，需要建立配置許可退出機(jī)制和專業(yè)人員上崗培訓(xùn)與監(jiān)管機(jī)制。一是，要加強(qiáng)宣傳教育，提高大型醫(yī)用設(shè)備專業(yè)人員的責(zé)任意識，保證安全有效使用大型醫(yī)用設(shè)備；二是，要強(qiáng)化社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備使用的常規(guī)和非常規(guī)抽查，并配備嚴(yán)格的違規(guī)操作懲罰機(jī)制和退出機(jī)制；三是，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)用設(shè)備的全過程監(jiān)管與預(yù)警。