■ 陳 益 沈 楊 謝浩芬 葉 青 李益萍

日間手術(shù)縮短患者住院時(shí)間，同時(shí)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，符合國(guó)家“為群眾提供方便、有效、安全、價(jià)廉”的醫(yī)改總目標(biāo)[1]。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見中，鼓勵(lì)醫(yī)院大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)與擇期手術(shù)占比。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》中也將“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”列為考核指標(biāo)之一，要求加快公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系建設(shè)，促進(jìn)組織內(nèi)部深入交流，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員努力完成醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)[2]，構(gòu)建以“提效增益、質(zhì)量并重、患者導(dǎo)向”為目標(biāo)的日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展運(yùn)營(yíng)模式，實(shí)現(xiàn)患者受益、醫(yī)院受益、社會(huì)受益的三嬴局面。將精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理模式用于日間手術(shù)管理，探索公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、提升服務(wù)能力，為醫(yī)院日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展和精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 實(shí)施背景

自2015年開始，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥局提出進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知中著重提出“推行日間手術(shù)”。2016年國(guó)家衛(wèi)生健康委在深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)中明確提出加強(qiáng)日間手術(shù)精細(xì)化管理等相關(guān)政策支持。自2017年開始作為全國(guó)較早試點(diǎn)日間手術(shù)醫(yī)院，寧波市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）從最初的完善制度、人員、場(chǎng)地等，到近年重視科學(xué)的細(xì)節(jié)管理和過(guò)程管理，使日間手術(shù)管理取得一定的成效。隨著價(jià)值醫(yī)療理念的深入人心、國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重視及貫徹醫(yī)院“十四五”戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，日間手術(shù)發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。

2 項(xiàng)目實(shí)施

2.1 建立組織架構(gòu)

院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)制，門診與出入院管理中心、運(yùn)營(yíng)管理部牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、信息科作為項(xiàng)目主要策劃、執(zhí)行和實(shí)施者，并協(xié)同護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦公室、質(zhì)管辦等多部門，組成醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展日間手術(shù)項(xiàng)目組，負(fù)責(zé)日間手術(shù)運(yùn)營(yíng)、質(zhì)量控制和改進(jìn)方案、計(jì)劃、實(shí)施步驟實(shí)施以及日間手術(shù)績(jī)效考核指標(biāo)、激勵(lì)和目標(biāo)監(jiān)管等，推進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施，并不斷改進(jìn)和完善。

2.2 確定日間手術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)

根據(jù)政策要求，從醫(yī)院發(fā)展、運(yùn)營(yíng)效率、精細(xì)化管理、患者導(dǎo)向4個(gè)方面制定日間手術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。醫(yī)院發(fā)展與患者導(dǎo)向?qū)用妫褐⑨t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，加強(qiáng)日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升日間手術(shù)的可及性與覆蓋面。運(yùn)營(yíng)效率層面：提升日間手術(shù)醫(yī)療技術(shù)和疾病診治難度，提高日間手術(shù)服務(wù)的效率與效益。精細(xì)化管理層面：由規(guī)模擴(kuò)張型管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化模式，利用合理資源配置，優(yōu)化流程，制定兼顧質(zhì)量、效率滿意度的評(píng)價(jià)考核體系。

2.3 優(yōu)化資源配置

結(jié)合運(yùn)營(yíng)管理內(nèi)涵、歷史數(shù)據(jù)及未來(lái)學(xué)科發(fā)展特點(diǎn)，從醫(yī)院空間床位、人力資源、設(shè)施配置、手術(shù)室4個(gè)方面對(duì)資源配置進(jìn)行精細(xì)化管理，科學(xué)配置醫(yī)療資源，高效利用醫(yī)療空間。

2.3.1 日間手術(shù)床位資源優(yōu)化配置。采用中心式和分散式，分散收治集中管理模式，日間手術(shù)病區(qū)配置60張床位資源，集中管理肝膽外科、婦科等科室日間手術(shù)患者；分散收治管理模式已在胸外科、骨科等外科科室開展，每個(gè)科室設(shè)置6張日間手術(shù)病床，由出入院管理中心綜合管理，合理調(diào)配全院日間手術(shù)床位資源，統(tǒng)一日間手術(shù)床位預(yù)約流程。2021年1～12月，全院日間手術(shù)與擇期手術(shù)占比為29.86%。

2.3.2 日間手術(shù)患者檢查資源優(yōu)化增速。在醫(yī)院有關(guān)部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，相關(guān)科室對(duì)全院檢查設(shè)備資源調(diào)研，優(yōu)化資源配置，科學(xué)利用體檢中心空閑時(shí)間段CT機(jī)房、磁共振機(jī)房檢查設(shè)備的使用率；建造門診樓與體檢樓之間天橋，縮短空間距離，方便患者檢查。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部定期開展醫(yī)療設(shè)備動(dòng)用率與效益分析[3]，檢查預(yù)約系統(tǒng)改造大幅度縮短了日間手術(shù)患者檢查預(yù)約時(shí)長(zhǎng)，通過(guò)進(jìn)一步優(yōu)化檢查設(shè)備資源配置，提高了服務(wù)可及性和資源利用率。

2.3.3 手術(shù)室作為日間手術(shù)流程中的重要組成部分。按日間手術(shù)流程運(yùn)行，設(shè)置日間專用手術(shù)室。由醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)組織建立的眼科?？迫臻g手術(shù)室，滿足眼科?？剖中g(shù)的快速發(fā)展，符合眼科日間手術(shù)需具備“短、頻、快、大批量”的特點(diǎn)及其特殊配置，提高運(yùn)營(yíng)效率及患者滿意度[4]。此外，按手術(shù)科室就近固定手術(shù)室排程，預(yù)約日間手術(shù)排程由手術(shù)室統(tǒng)一調(diào)配。通過(guò)日間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)顯示日間手術(shù)待術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)問(wèn)題，多部門聯(lián)合行動(dòng)，運(yùn)用信息化日間手術(shù)管理系統(tǒng)，分時(shí)段進(jìn)行日間手術(shù)排程，及時(shí)通知患者按時(shí)段入院，通過(guò)手術(shù)室分時(shí)段日間手術(shù)預(yù)約，日間手術(shù)患者平均待術(shù)時(shí)長(zhǎng)從9.78小時(shí)縮短到6.04小時(shí)，改善效果明顯，提升了日間手術(shù)整體流程的效率。

2.3.4 合理的人力資源配置是醫(yī)療質(zhì)量安全的重要保障。由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理辦公室聯(lián)合規(guī)范日間手術(shù)資質(zhì)醫(yī)生：聘任主治醫(yī)師職稱以上，具備相應(yīng)級(jí)別手術(shù)的資質(zhì)，手術(shù)操作技能熟練，手術(shù)病種并已完成一定數(shù)量（擔(dān)任手術(shù)病種主刀50例以上）。同時(shí)經(jīng)過(guò)審核，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部規(guī)范化管理37個(gè)開展日間手術(shù)科室，對(duì)設(shè)置?？迫臻g手術(shù)病床的科室床護(hù)比要求，參考國(guó)家優(yōu)質(zhì)護(hù)理床護(hù)比1∶0.4并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際護(hù)理人力資源，按不低于1∶0.37的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一配置全院日間手術(shù)科室。醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌審核日間手術(shù)新準(zhǔn)入病種、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)醫(yī)生準(zhǔn)入資質(zhì)進(jìn)行監(jiān)督與考核，嚴(yán)格按照授權(quán)范圍執(zhí)業(yè)，落實(shí)日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全制度。

2.4 精細(xì)化流程管理

通過(guò)科學(xué)管理手段改善日間手術(shù)工作流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和舒適度[5]，采用六西格瑪管理工具進(jìn)行，由門診和出入院管理中心主導(dǎo)協(xié)調(diào)對(duì)全院日間手術(shù)流程進(jìn)行梳理。①對(duì)原有流程調(diào)研和存在問(wèn)題分析，是否符合日間手術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)和患者關(guān)鍵需求，采用標(biāo)準(zhǔn)化方法衡量。②對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行分析，確定期望達(dá)到的目標(biāo)，搭建流程框架，描述及設(shè)計(jì)新的流程。③分析日間手術(shù)流程非線性組織運(yùn)轉(zhuǎn)的子流程，因關(guān)鍵流程選擇跨職能流程模式，分門診醫(yī)生站、出入院管理中心、臨床病區(qū)3個(gè)重要環(huán)節(jié)場(chǎng)所進(jìn)行流程環(huán)節(jié)梳理，及完善各自職責(zé)，詳見圖1。④根據(jù)流程環(huán)節(jié)中突出問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，日間手術(shù)麻醉門診前移，明確出入院管理中心工作職責(zé)，入院前即完成術(shù)前護(hù)理評(píng)估及健康宣教，做好術(shù)后專業(yè)隨訪。出院環(huán)節(jié)采用 PADS（post anesthesia discharge score，PADS）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者出院準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，包括生命體征、活動(dòng)和精神狀態(tài)、惡心嘔吐、疼痛、出血。每項(xiàng) 0～2 分，評(píng)分≥9分可以獲準(zhǔn)離院[6]，此環(huán)節(jié)實(shí)施提高了患者滿意度，增強(qiáng)了患者的自我管理效能。護(hù)理部利用互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理及護(hù)理?？崎T診對(duì)日間手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后延續(xù)護(hù)理。⑤醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部定期通過(guò)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)對(duì)流程實(shí)際運(yùn)行進(jìn)行分析，不斷完善優(yōu)化日間手術(shù)管理流程及關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)的把控[7]。通過(guò)六西格瑪管理改進(jìn)流程，實(shí)現(xiàn)無(wú)缺陷的過(guò)程設(shè)計(jì)，消除過(guò)程缺陷和無(wú)價(jià)值作業(yè)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)[8]，使日間手術(shù)運(yùn)行更加高效。

圖1 日間手術(shù)流程

2.5 目標(biāo)管理

基于目標(biāo)和關(guān)鍵結(jié)果（objectives and key results，OKR）管理運(yùn)用于日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展，第一步進(jìn)行目標(biāo)（O）設(shè)定，問(wèn)卷調(diào)查及走訪臨床科室調(diào)研日間手術(shù)現(xiàn)況，最終將提高日間手術(shù)科室床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。該目標(biāo)符合日間手術(shù)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，同時(shí)達(dá)到提速增效的效果，同時(shí)確定4個(gè)關(guān)鍵結(jié)果（KR）及12個(gè)任務(wù)（TASK），并協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)部門開展及完成相應(yīng)任務(wù)，詳見表1。通過(guò)OKR管理，日間手術(shù)科室床位周轉(zhuǎn)次數(shù)從目標(biāo)管理前5.6次上升至11.88次[9]。

表1 ORK任務(wù)表

2.6 信息化支持

通過(guò)對(duì)日間手術(shù)信息化管理，提高了工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建了包括床位預(yù)約、入院評(píng)估、手術(shù)宣教、分時(shí)段手術(shù)排程、手術(shù)過(guò)程管理、日間手術(shù)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)、手術(shù)高效查詢、出院隨訪等全流程的信息化支持。通過(guò)利用相關(guān)指標(biāo)體系、DRG平臺(tái)等信息化手段，監(jiān)測(cè)日間手術(shù)日常運(yùn)行數(shù)據(jù)及相關(guān)指標(biāo)，對(duì)日間手術(shù)科室在醫(yī)療能力水平、手術(shù)能力、醫(yī)療質(zhì)量等方面的情況，通過(guò)科級(jí)對(duì)比、區(qū)域內(nèi)兄弟醫(yī)院、省級(jí)標(biāo)桿醫(yī)院對(duì)比，便于各科充分識(shí)別科室間差距，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)及科室逐步完善日間手術(shù)各項(xiàng)措施，在學(xué)科發(fā)展上提供決策依據(jù)。

2.7 運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

運(yùn)營(yíng)管理部組織召開醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)，各部門頭腦風(fēng)暴，設(shè)定日間手術(shù)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)指標(biāo)并進(jìn)行監(jiān)測(cè)。設(shè)定指標(biāo)能夠真實(shí)反映日間手術(shù)開展帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)能力，診療水平，經(jīng)濟(jì)效益，投入與產(chǎn)出等方面的表現(xiàn)指標(biāo)，引領(lǐng)日間手術(shù)質(zhì)量不斷提升，與患者利益，醫(yī)院發(fā)展要求保持一致，具有客觀性、連續(xù)性、可比性。目前具體指標(biāo)分為4類19項(xiàng)，詳見表2。

表2 日間手術(shù)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)指標(biāo)

2.8 績(jī)效管理

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部及財(cái)務(wù)科通過(guò)月度績(jī)效考核日間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)平均住院日、床位使用率、待術(shù)時(shí)間等進(jìn)行過(guò)程型考核。在年度績(jī)效考核上，運(yùn)用關(guān)鍵績(jī)效考核（KPI）、目標(biāo)考核（GS）等方法進(jìn)行考核，部分日間手術(shù)考核指標(biāo)詳見表3。

表3 部分日間手術(shù)考核指標(biāo)

在考核的同時(shí)對(duì)日間手術(shù)開展進(jìn)行單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展要求，開展日間手術(shù)、預(yù)住院、三四級(jí)手術(shù)單項(xiàng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)比例醫(yī)務(wù)科按術(shù)種難度系數(shù)分配。目前共有158個(gè)日間手術(shù)術(shù)種分類，設(shè)立分配獎(jiǎng)勵(lì)比例，同時(shí)優(yōu)化科室收入結(jié)構(gòu)，當(dāng)月藥材占比未達(dá)標(biāo)科室，在扣罰當(dāng)月績(jī)效考核分的基礎(chǔ)上，其單項(xiàng)日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)、單項(xiàng)三四級(jí)手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)按比例扣罰，藥材占比超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)內(nèi)，均預(yù)扣50%，年終統(tǒng)算；藥材占比超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)及以上的，不再發(fā)放當(dāng)月單項(xiàng)日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)、單項(xiàng)三四級(jí)手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。在手術(shù)數(shù)量增加的同時(shí)，嚴(yán)格管控耗材使用。

3 管理成效

3.1 優(yōu)化資源配置，細(xì)化績(jī)效分配考核

通過(guò)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理推進(jìn)日間手術(shù)，不斷降低成本，優(yōu)化資源配置，細(xì)化績(jī)效分配考核，單項(xiàng)激勵(lì)日間手術(shù)，建立長(zhǎng)效制的項(xiàng)目管理模式，開發(fā)日間手術(shù)管理系統(tǒng)，提高效率與運(yùn)行，促進(jìn)日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展。

對(duì)比2020年，2021年日間手術(shù)總量增幅127.22%，日間手術(shù)占比提升11.93%，日間手術(shù)三、四級(jí)手術(shù)總量增幅67.50%，日間手術(shù)術(shù)種增加310種，開展日間手術(shù)科室增加至37個(gè)。根據(jù)2022年第一季度浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)發(fā)布數(shù)據(jù)，我院日間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均有大幅提升。從醫(yī)療服務(wù)效率上，對(duì)比近5年全院平均住院日，平均住院天數(shù)下降2.11日，床位周轉(zhuǎn)率提高10.9%。從日間手術(shù)疑難疾病診治能力層面，對(duì)比2019-2021年及2022年1～3月，反映日間手術(shù)疾病嚴(yán)重程度、診療難度和消耗醫(yī)療的RW值統(tǒng)計(jì)：RW≥2占比從2020年的1%上升到2021年的6%，2022年1～3月占比達(dá)到9%，提升效果明顯。

3.2 促進(jìn)學(xué)科發(fā)展

通過(guò)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理賦能日間手術(shù)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。醫(yī)院骨科日間手術(shù)從手術(shù)量、運(yùn)行效益、流程等方面均取得了良好效果，實(shí)現(xiàn)日間病種覆蓋達(dá)80%，日間三、四級(jí)手術(shù)占比達(dá)85%，日間微創(chuàng)手術(shù)占比達(dá)82%，預(yù)住院結(jié)合日間手術(shù)比例達(dá)95%，日間手術(shù)占擇期手術(shù)最高達(dá)54.63%，全科平均住院日下降近3天，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)術(shù)種椎間盤手術(shù)日間手術(shù)占比達(dá)51.45%，從2019年術(shù)種全省排名24位到2022年1～3月提升至全省第9位，日間手術(shù)患者平均費(fèi)用由2019年3.06萬(wàn)元下降至2.31萬(wàn)元，患者負(fù)擔(dān)減少，住院天數(shù)從2019年10.25天下降至4.23天，醫(yī)療效率提升明顯，區(qū)域內(nèi)影響力不斷擴(kuò)大，真正實(shí)現(xiàn)了日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展。

總之，通過(guò)推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系建設(shè)，提升醫(yī)院發(fā)展新效能，通科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化管理服務(wù)臨床專科發(fā)展，整合醫(yī)療資源，績(jī)效管理和優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)能力，不斷提高日間手術(shù)時(shí)效性和手術(shù)難度，提升運(yùn)行效益，構(gòu)建以“提效增益、質(zhì)量并重、患者導(dǎo)向”為目標(biāo)的日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展運(yùn)營(yíng)模式，促進(jìn)了日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展。