■ 朱 宏 王 凱 孫 輝 俞小萍 王 瑩 蔣麗莎

國(guó)家發(fā)布了一系列政策在不斷推動(dòng)日間手術(shù)服務(wù)模式的創(chuàng)新發(fā)展，我國(guó)日間手術(shù)正處于快速發(fā)展階段。2022年國(guó)家衛(wèi)生健康委整合第一批、第二批日間手術(shù)術(shù)式，推薦了日間手術(shù)術(shù)式708個(gè)，較2016年增加了7.85倍。在快速發(fā)展初期，需要以質(zhì)量與安全為核心，不斷完善日間手術(shù)管理的制度建設(shè)。本文通過(guò)2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量與安全管理制度建設(shè)狀況的實(shí)證調(diào)研，探討日間手術(shù)服務(wù)模式規(guī)范化發(fā)展的管理要點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

采用方便抽樣調(diào)查，選取了49所三級(jí)甲等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷形式調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間手術(shù)的開(kāi)展情況。在問(wèn)卷收集中，因各醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在數(shù)據(jù)收集的客觀困難，每題完成率有所差別，各項(xiàng)收集問(wèn)題以實(shí)際完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)分析主要采用構(gòu)成比、率的計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

49所醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布于全國(guó)21個(gè)省（自治區(qū)、直轄市），均為公立、非營(yíng)利性政府辦三級(jí)甲等醫(yī)院。其中，綜合醫(yī)院44所（90%），?？漆t(yī)院5所（10%）。

2.2 日間手術(shù)相關(guān)制度總體制定情況

49所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有43所填寫(xiě)了日間手術(shù)相關(guān)制度的制定情況，包括醫(yī)師準(zhǔn)入制度、病種/術(shù)式準(zhǔn)入制度、術(shù)前評(píng)估制度、麻醉評(píng)估制度、就診服務(wù)流程制度、患者宣教制度、患者隨訪制度、日間手術(shù)科室管理制度、日間手術(shù)績(jī)效考核制度、日間手術(shù)質(zhì)量考核制度等10項(xiàng)主要相關(guān)制度，各項(xiàng)制度設(shè)置率詳見(jiàn)圖1。在以上10項(xiàng)日間手術(shù)相關(guān)制度中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度的建設(shè)情況不一，其中10項(xiàng)制度均制定了的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有22所，占51.16%；制定了9項(xiàng)制度的有8所，占18.60%；制定了8項(xiàng)制度的有4所，占9.30%；制定了7項(xiàng)制度的有1所，占2.33%；制定了6項(xiàng)制度的有2所，占4.65%；制定了5項(xiàng)制度的有4所，占9.30%；制定了4項(xiàng)制度均的有1所，占2.33%；制定了2項(xiàng)制度的有1所，占2.33%。

圖1 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)相關(guān)制度設(shè)置率

2.3 日間手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入制度

在48所醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)醫(yī)師的準(zhǔn)入調(diào)查中，均設(shè)置了日間手術(shù)主刀醫(yī)師準(zhǔn)入制度，其中對(duì)主刀醫(yī)師職稱準(zhǔn)入設(shè)置率100%，同時(shí)也在主刀醫(yī)師工作年限、技術(shù)能力等方面設(shè)置準(zhǔn)入，詳見(jiàn)圖2。

圖2 日間手術(shù)主刀醫(yī)師準(zhǔn)入設(shè)置情況

2.4 日間手術(shù)病種和術(shù)式準(zhǔn)入

49所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中23所填寫(xiě)了病種和術(shù)式準(zhǔn)入情況，病種和術(shù)式準(zhǔn)入依據(jù)以國(guó)家推薦+地方推薦+醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦三結(jié)合的方式最多，占47.83%；其余選用依據(jù)分別為國(guó)家推薦+醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦占17.39%、醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦占13.04%、地方推薦+國(guó)家推薦占8.7%、國(guó)家推薦占8.7%、地方推薦占4.35%。

2.5 麻醉評(píng)估管理

41所醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)了麻醉評(píng)估管理情況。麻醉評(píng)估包括預(yù)約診療時(shí)第一次麻醉評(píng)估和術(shù)前第二次麻醉評(píng)估。開(kāi)展預(yù)約診療時(shí)第一次麻醉評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有35所（占85.37%），其中包括麻醉門診醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)30所，住院麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)5所，未開(kāi)展第一次麻醉評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)6所（占14.63%）。開(kāi)展術(shù)前第二次麻醉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)41所（100%），其中在麻醉門診進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)10所，在住院時(shí)麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)31所。

2.6 日間手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)管理

46所醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)了病歷管理情況，包括多種日間手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)格式。病歷書(shū)寫(xiě)格式分別為：采用專用日間手術(shù)病歷的15所（占32.61%），采用常規(guī)住院病歷的1 3 所（ 占28.26%），采用24小時(shí)出入院記錄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)9所（占19.57%），采用表格式日間手術(shù)病歷的9所（占19.57%）。在日間手術(shù)病歷歸檔設(shè)置方面，歸檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案科的占91.84%，未歸檔病案科的占8.16%。

2.7 日間手術(shù)臨床路徑管理

24所醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)了臨床路徑管理。24所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中符合臨床路徑人次數(shù)在43～37632人次，均數(shù)為5725人次，中位數(shù)為3770人次；實(shí)際進(jìn)入臨床路徑的比例為53%～100%，平均比例為93.2%；比例均值為92.29%，比例中位數(shù)為91.50%。另外，17所醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了臨床路徑變異情況。臨床變異人次數(shù)在2～785人次數(shù)，均值為258人次，中位數(shù)為246人次。臨床路徑變異比例為0.3%～27.0%，變異比例均值為6.77%，中位數(shù)為4.10%。詳見(jiàn)圖3。

圖3 17所醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑變異情況

2.8 出院后隨訪管理

出院后隨訪內(nèi)容包括一般隨訪、專科隨訪、滿意度調(diào)查等3項(xiàng)內(nèi)容。其中，39所醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)隨訪管理情況。在隨訪的內(nèi)容方面，3項(xiàng)隨訪均開(kāi)展的有25所，占64.10%；開(kāi)展2項(xiàng)隨訪的11所，占28.21%；僅開(kāi)展一般隨訪的2所，占5.13%；僅開(kāi)展?？齐S訪的1所，占2.56%。承擔(dān)隨訪的部門、隨訪的工具在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可以說(shuō)是各有千秋，詳見(jiàn)圖4。

圖4 隨訪部門、隨訪工具在一般隨訪、滿意度調(diào)查、?？齐S訪的選用率

2.9 制約日間手術(shù)開(kāi)展的相關(guān)因素

醫(yī)療機(jī)構(gòu)按調(diào)查設(shè)置的12個(gè)制約日間手術(shù)開(kāi)展因素打分，每項(xiàng)因素分值為1～5分，取各醫(yī)療機(jī)構(gòu)打分平均分進(jìn)行排序。被認(rèn)為是制約本院開(kāi)展日間手術(shù)前5位因素：信息系統(tǒng)的支撐、績(jī)效考核分配、術(shù)前門診檢查檢驗(yàn)應(yīng)納入醫(yī)保、醫(yī)保費(fèi)用支付比例、醫(yī)師工作量。詳見(jiàn)圖5。

圖5 制約日間手術(shù)開(kāi)展相關(guān)因素得分

3 討論

3.1 日間手術(shù)相關(guān)制度總體設(shè)置較好，但部分制度建設(shè)不夠完善

被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)師準(zhǔn)入制度、就診流程、病種準(zhǔn)入制度、患者宣教制度、術(shù)前評(píng)估制度、臨床評(píng)估等制度上設(shè)置較全，設(shè)置率均在90%以上；日間手術(shù)科室管理制度、患者隨訪制度設(shè)置率為83%～89%，需要完善；30%～35%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未制定日間手術(shù)績(jī)效考核、質(zhì)量考核制度。說(shuō)明各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展日間手術(shù)的初期對(duì)開(kāi)展日間手術(shù)的管理機(jī)制、制度建設(shè)、運(yùn)行機(jī)制、質(zhì)量管理制度不健全，還處在摸索階段。

3.2 日間手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有待科學(xué)化和同質(zhì)化

從調(diào)查情況看，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)日間手術(shù)主刀醫(yī)師職稱、工作年限、技術(shù)能力均設(shè)置了準(zhǔn)入條件，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)多樣化，總體呈現(xiàn)出手術(shù)級(jí)別越高、對(duì)醫(yī)師職稱要求越高，但制定標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)化、同質(zhì)化，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一致會(huì)影響到日間手術(shù)的質(zhì)量安全和醫(yī)療資源的再利用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合自身實(shí)際情況，探索本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和管理制度。

3.3 提高術(shù)前麻醉評(píng)估率

術(shù)前麻醉評(píng)估是影響日間手術(shù)質(zhì)量安全的重要因素，同時(shí)也是降低日間手術(shù)當(dāng)日取消率的重要手段。調(diào)查顯示大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了兩次麻醉評(píng)估，但在預(yù)約診療時(shí)第一次麻醉評(píng)估率未達(dá)到百分之百，這可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)當(dāng)日取消手術(shù)。根據(jù)此次調(diào)查統(tǒng)計(jì)，被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)當(dāng)日取消手術(shù)平均比例為0.44%，比例均值為1.30%，比例中位數(shù)為0.34%。但有10.53%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一比例在4.35%～8.94%，提示可能與術(shù)前麻醉評(píng)估不足有關(guān)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視預(yù)約診療時(shí)的第一次麻醉評(píng)估，提高麻醉評(píng)估率是提高日間手術(shù)質(zhì)量的重要保障。

3.4 日間手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)格式多樣化，日間手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)需規(guī)范

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的日間手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)格式呈現(xiàn)多樣化，包括采用常規(guī)住院病歷、24小時(shí)入出院記錄、專用日間手術(shù)病歷、日間手術(shù)表格式病歷。日間病歷的多樣性容易導(dǎo)致患者的就醫(yī)過(guò)程不能追溯，造成醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。因此，日間手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范需要進(jìn)一步的探討研究。此外，日間手術(shù)病歷應(yīng)按照病案管理要求歸檔管理，有利于日間病歷的完整性。

3.5 臨床路徑管理需要進(jìn)一步規(guī)范

將臨床路徑用于日間手術(shù)，被證實(shí)能更加具有效益。席輝等[1]認(rèn)為臨床路徑管理模式能夠降低日間手術(shù)的醫(yī)療成本。Fortier等[2]認(rèn)為實(shí)施處理疼痛、惡心和嘔吐等問(wèn)題的臨床路徑，能減少日間手術(shù)后意外再入院的發(fā)生。護(hù)理臨床路徑亦能降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)日間患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。

調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)臨床路徑變異比例總體上較低，變異比例均值為6.77%，低于一些傳統(tǒng)住院病種的臨床路徑變異比例[5-6]，可反映出被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)日間病種的選擇相對(duì)適宜，但有4所醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑變異比例超過(guò)15%。此外，有多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未制定日間手術(shù)臨床路徑，或未對(duì)日間手術(shù)臨床路徑指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

因此，應(yīng)當(dāng)建立日間手術(shù)臨床路徑管理制度。一方面對(duì)各住院手術(shù)病種的臨床路徑變異比例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)變異比例較小的手術(shù)病種考慮納入日間手術(shù)的可行性；另一方面對(duì)日間手術(shù)臨床路徑進(jìn)行有效監(jiān)控，助力日間手術(shù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。

3.6 出院后隨訪內(nèi)容和時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，需加強(qiáng)規(guī)范化

?？齐S訪是觀測(cè)術(shù)后并發(fā)癥、降低非計(jì)劃再入院率[7]、幫助患者恢復(fù)和提高患者滿意度的主要途徑。本次隨訪開(kāi)展情況顯示，?？齐S訪的開(kāi)展率較低（71.79%），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視?？齐S訪的內(nèi)容，探討建立?？齐S訪標(biāo)準(zhǔn)化模板。

Brattwall等[8]、朱宏等[9]研究認(rèn)為，術(shù)后最終隨訪時(shí)間應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)而有所區(qū)別。如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、美容隆胸手術(shù)，完成最終隨訪時(shí)間可在一個(gè)月內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則至少3個(gè)月。篩選出了包括疼痛、活動(dòng)、情緒、自理、活動(dòng)、睡眠、性別、對(duì)止痛藥的需求8個(gè)項(xiàng)目的患者評(píng)估指標(biāo)，作為判斷不同日間手術(shù)術(shù)后最終隨訪的工具。Berg等[10]認(rèn)為，骨科患者是日間手術(shù)的弱勢(shì)群體，出院后需要更 密切的隨訪。而調(diào)查結(jié)果顯示，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪內(nèi)容和頻次不等，術(shù)后30天內(nèi)隨訪頻次在1～4次，隨訪內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)一步探索研究。

3.7 借助信息化平臺(tái)助力日間手術(shù)服務(wù)規(guī)范開(kāi)展

日間手術(shù)質(zhì)量與安全的監(jiān)測(cè)需要依靠信息化手段的支持。本次問(wèn)卷調(diào)查多項(xiàng)涉及到日間手術(shù)質(zhì)量與安全的指標(biāo)數(shù)據(jù)（如手術(shù)預(yù)約情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、延時(shí)出院原因、臨床路徑入組和變異情況、術(shù)后30天非計(jì)劃再入院率、隨訪情況等），而多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因缺乏相應(yīng)的信息系統(tǒng)支撐，導(dǎo)致無(wú)法提供數(shù)據(jù)，這不僅使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身無(wú)法對(duì)本院的日間手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行控制，也將導(dǎo)致衛(wèi)生行政管理部門無(wú)法監(jiān)控整體日間手術(shù)質(zhì)量與安全。信息技術(shù)的支撐是提高日間手術(shù)服務(wù)效率醫(yī)療的重要手段。Dahlberg等[11]通過(guò)比較測(cè)算認(rèn)為，在日間手術(shù)后采用移動(dòng)應(yīng)用程序隨訪可以成為一個(gè)具有成本效用的工具。信息化、智能化隨訪工具的采用，不僅能用于術(shù)后的一般隨訪、?？齐S訪、滿意度調(diào)查，還可以用于術(shù)前評(píng)估、術(shù)后護(hù)理等多方面的評(píng)估，提高術(shù)后隨訪完成率。

綜上，我國(guó)日間手術(shù)正處于快速發(fā)展階段，需要從規(guī)范化的角度推進(jìn)日間手術(shù)健康發(fā)展。目前探索先行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)展日間手術(shù)術(shù)式多于國(guó)家推薦日間手術(shù)術(shù)式個(gè)數(shù)。早在2015年國(guó)家衛(wèi)生健康委對(duì)十二屆全國(guó)人大四次會(huì)議第6455號(hào)建議的答復(fù)中顯示，全國(guó)已有3 002所醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間手術(shù)，覆蓋約1 000種術(shù)式[12]。

保障醫(yī)療質(zhì)量與安全是開(kāi)展日間手術(shù)的核心內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化制度的建立是保障日間手術(shù)質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量與安全管理制度不健全、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一現(xiàn)狀會(huì)影響我國(guó)日間手術(shù)的發(fā)展。在日間手術(shù)大力推進(jìn)的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)日間手術(shù)管理相關(guān)制度建設(shè)，研究制定日間手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)體系[13]，規(guī)范日間手術(shù)服務(wù)行為，進(jìn)一步提升日間手術(shù)同質(zhì)化、科學(xué)化管理水平，保障日間醫(yī)療質(zhì)量與安全 。