王云飛

（江西省撫州市南城縣人民醫(yī)院 南城 344799）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）多由各種心臟疾病導(dǎo)致心臟泵血功能降低引起，是心血管疾病的終末期表現(xiàn)[1]。由于老年人心臟功能逐漸減退，更易發(fā)生CHF，導(dǎo)致機(jī)體各臟器供血、供氧不足，出現(xiàn)呼吸困難、乏力等癥狀，影響患者日常生活。臨床治療CHF以藥物治療為主，其中沙庫巴曲纈沙坦是近年來治療CHF常用藥物，可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，起到舒張血管、保護(hù)心臟等作用[2]。但由于CHF病情復(fù)雜、病程慢，單獨(dú)采用沙庫巴曲纈沙坦治療效果有限，需尋求其他藥物聯(lián)合治療。中醫(yī)學(xué)將CHF歸為“胸痹、喘證、心悸”等范疇，認(rèn)為多由久患心痹，日久不復(fù)，引起心氣內(nèi)虛，又因感受外邪、情志所傷、勞倦過度等損傷心體，致使心陽虛衰，血行無力，瘀滯于心脈，迫使血津外泄而發(fā)病[3]。治療應(yīng)以活血化瘀、益氣溫陽為主。通心絡(luò)膠囊具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效，符合上述治療原則。鑒于此，本研究將重點(diǎn)探討通心絡(luò)膠囊聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)用于老年CHF患者中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江西省撫州市南城縣人民醫(yī)院2019年10月至2021年10月收治的86例CHF患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；中醫(yī)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新世紀(jì)第四版）》[5]中氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：胸悶氣短，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加??；次癥：神疲乏力，口唇發(fā)紺，面色 白；舌脈：舌質(zhì)暗淡，脈澀或沉細(xì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；可耐受本研究治療藥物；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association,NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；可正常溝通交流，依從性較好，患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等臟器功能不全者；合并惡性腫瘤者；既往存在心臟手術(shù)史者；合并支氣管哮喘、心肌炎、心源性休克等疾病者；合并嚴(yán)重感染性疾病者；合并精神障礙，無法配合本研究者。采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組男20例，女23例；年齡61～82歲，平均年齡（70.26±2.45）歲；病程1～6年，平均病程（3.21±0.45）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)7例。對(duì)照組男19例，女24例；年齡62～81歲，平均年齡（70.23±2.42）歲；病程1～6年，平均病程（3.19±0.44）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2019審（108號(hào)）]。

1.2 治療方法兩組均采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑等常規(guī)抗心衰藥物治療，嚴(yán)格管控患者低鹽低脂飲食，低氧患者給予吸氧。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以沙庫巴曲纈沙坦鈉片（國藥準(zhǔn)字J20190001）口服，初始服用劑量為50 mg/次，2次/d，之后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加劑量，每2周調(diào)整1次，直至200 mg/次，2次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予通心絡(luò)膠囊（國藥準(zhǔn)字Z19980015）口服，3粒/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中療效標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候積分治療前后減分率（舌脈正常記0分、不正常記1分，次癥按無、輕、中、重程度記作0、1、2、3分，主癥按無、輕、中、重程度分別記為0、2、4、6分，共28分，得分越低表示癥狀越輕）評(píng)估兩組治療效果。顯效：中醫(yī)證候積分減分率＞70%，氣短、心悸等癥狀顯著好轉(zhuǎn)；有效：中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%，氣短、心悸等癥狀有好轉(zhuǎn)；無效：中醫(yī)證候積分減分率＜30%，氣短、心悸等癥狀未改善；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)于治療前、治療2個(gè)月后，采集患者早晨空腹肘靜脈血5 ml，加入抗凝劑后立即輕輕顛倒混勻，充分抗凝后以3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取血漿；采用放射免疫法檢測(cè)B型利鈉肽（BNP）、血漿腎素活性（PRA）水平，試劑盒選自深圳天深醫(yī)療器械有限公司。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)耐力于治療前、治療2個(gè)月后，采用6 min步行試驗(yàn)（6 Minute Walking Test,6MWT）測(cè)定兩組運(yùn)動(dòng)耐力：選取一條長30 m的平直走廊，在走廊每3 m處作出標(biāo)記，在折返處放置相應(yīng)提醒，患者需穿著舒適，在走廊內(nèi)往返快速行走6 min，統(tǒng)計(jì)總步行距離。

1.3.4 生活質(zhì)量依據(jù)明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ）[7]評(píng)定兩組治療前、治療2個(gè)月后生活質(zhì)量：包含21個(gè)條目，各條目選項(xiàng)從“無、很輕微、輕微、稍明顯、明顯、很明顯”依次記為0～5分，總分105分，分值越高說明患者生活質(zhì)量越差。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況于治療期間，記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如血管性水腫、低血壓、干咳等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組BNP、PRA水平比較治療前，兩組BNP、PRA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月后，兩組BNP、PRA水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組BNP、PRA水平比較（±s）

表2 兩組BNP、PRA水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n BNP（pg/ml） PRA（ng/ml·h）治療前觀察組對(duì)照組43 43 t P治療2個(gè)月后觀察組對(duì)照組43 43 t P 653.49±22.33 651.86±22.27 0.339 0.736 286.55±12.53*321.73±14.36*12.105 0.000 5.82±0.59 5.78±0.51 0.336 0.738 3.36±0.37*4.67±0.45*14.745 0.000

2.3 兩組6MWT水平比較治療前，兩組6MWT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月后，兩組6MWT水平均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組6MWT水平比較（m，±s）

表3 兩組6MWT水平比較（m，±s）

組別 n 治療前 治療2個(gè)月后 t P觀察組對(duì)照組43 43 14.102 9.559 0.000 0.000 t P 316.64±32.25 314.83±32.18 0.261 0.795 424.25±38.26 385.57±36.32 4.808 0.000

2.4 兩組MLHFQ評(píng)分比較治療前，兩組MLHFQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月后，兩組MLHFQ評(píng)分均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MLHFQ評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組MLHFQ評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療2個(gè)月后 t P觀察組對(duì)照組43 43 30.831 19.626 0.000 0.000 t P 76.12±6.54 74.78±6.48 0.954 0.343 41.42±3.42 52.16±3.89 13.597 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

據(jù)流行病學(xué)報(bào)道，隨著我國老齡化程度加劇和高血壓、冠心病等發(fā)病率增高，CHF發(fā)病率也逐年上升，已成為目前嚴(yán)重威脅人民生命安全的危重癥之一。CHF具有病情復(fù)雜、發(fā)展緩、進(jìn)展慢等特點(diǎn)，如不給予有效治療，隨著病情進(jìn)展，嚴(yán)重者可引起心源性休克、猝死等，增加病死風(fēng)險(xiǎn)[8]。相關(guān)研究顯示，CHF患者確診后1年入院率為40%，4年病死率高達(dá)50%[9]?，F(xiàn)階段，單獨(dú)采用西藥治療難以滿足患者的需求，需尋求其他藥物聯(lián)合治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHF病位在心，累及肝、肺、腎諸臟，病機(jī)為心氣不足，心陽虧虛，多遵循“虛、瘀、水”的惡性演變，由久病耗傷，臟腑失榮，心肺氣虛，心虛而運(yùn)血無力，肺氣虛則瘀血內(nèi)停，瘀血日久，抑制水津回流而致[10]。治療應(yīng)以補(bǔ)氣溫陽、活血利水為主。通心絡(luò)膠囊中人參為君藥，具有補(bǔ)益脾肺、行氣活血的功效；水蛭可通經(jīng)活血，土鱉蟲可逐瘀通絡(luò)，全蝎、蟬蛻、蜈蚣可通絡(luò)散結(jié)，五藥共為臣藥，可與君藥配伍起到補(bǔ)益脾肺、通絡(luò)散結(jié)作用；赤芍可行瘀止痛、活血散血，乳香可活血行氣，降香可化瘀理氣，檀香可行氣溫中，四藥共為佐藥，可輔助臣藥起到活血行氣之功效；酸棗仁可養(yǎng)心安神，冰片可開竅醒神，兩藥共為使藥，與諸藥合用，起到益氣活血、通脈止痛之效[11]。

BNP主要來源于心室，具有利尿、舒張血管等作用，常作為CHF重要診斷指標(biāo)；PRA是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的始動(dòng)因子，可促進(jìn)心間質(zhì)纖維化合心肌肥大，誘導(dǎo)心室重構(gòu)；兩者在CHF患者中均有較高表達(dá)水平[12]。本研究結(jié)果顯示，治療2個(gè)月后，觀察組治療總有效率、6MWT水平均高于對(duì)照組，BNP、PRA水平及MLHFQ評(píng)分均低于對(duì)照組，說明通心絡(luò)膠囊聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)用于老年CHF患者中療效好，可改善BNP、PRA水平，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。分析原因在于，現(xiàn)代研究表明，通心絡(luò)膠囊中人參含有多種皂苷，可抑制心肌細(xì)胞膜上Na+/K+-ATP酶活性，促進(jìn)鈣離子和鈉離子交換，增加心肌收縮力，還可擴(kuò)張冠脈，抑制氧自由基產(chǎn)生，同時(shí)還能夠興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，提高應(yīng)激能力；全蝎、冰片等中藥含有的化學(xué)成分可降低血液黏度，改善血流動(dòng)力學(xué)，抗血小板聚集，對(duì)血管內(nèi)皮和微血管的完整性起到保護(hù)作用，同時(shí)還可改善血管舒張功能，抑制血管重構(gòu)，緩解重構(gòu)造成的病理變化，減輕心臟負(fù)荷，改善BNP、PRA水平，有效改善患者的心功能[13]。而沙庫巴曲纈沙坦主要由纈沙坦與沙庫巴曲組成，其中沙庫巴曲可抑制腦啡肽酶，增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)有益作用，促進(jìn)排鈉、利尿、舒張血管，可有效保護(hù)心臟功能；纈沙坦可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，能夠舒張血管，改善機(jī)體水鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷，從而改善心功能[14～15]。本研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無顯著差異，表明通心絡(luò)膠囊聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)用于老年CHF患者中安全性尚可。分析原因可能為，通心絡(luò)膠囊是一種中成藥，各中藥成分副作用較低，與沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合治療不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生情況。

綜上所述，通心絡(luò)膠囊聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)用于老年CHF患者可提高臨床療效，改善BNP、PRA水平，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，且安全性尚可。