徐叢榮 魏建威 鄭登滋 林瓊花 曾敏玲 王清泰 陳友

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院檢驗科 福州 350003）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是累及全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病，好發(fā)于中青年女性，臨床表現(xiàn)多樣，常累及多系統(tǒng)，以腎損害最為常見，病死率較高[1～2]。目前判斷腎損害以腎活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，但其因有創(chuàng)性而限制了臨床廣泛應(yīng)用。因此臨床迫切需要靈敏的血清學(xué)指標(biāo)來反映系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腎損害程度，從而早期診斷和采取干預(yù)措施。紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）是反映外周血紅細(xì)胞體積離散程度的指標(biāo)，近年來被認(rèn)為是新的炎癥指標(biāo)，在冠心病、糖尿病腎病、炎癥性腸病等多種疾病中均有報道[3～5]，而在系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害中應(yīng)用的報道較少。抗C1q 抗體是系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害的主要致病抗體，結(jié)合后沉積在有免疫復(fù)合物沉積的腎小球上從而導(dǎo)致出現(xiàn)腎損害。有研究對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，抗C1q 抗體陰性的患者很少發(fā)生腎損傷[6]。抗ds-DNA 抗體是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性抗體，且抗ds-DNA 抗體常與系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害的發(fā)生相關(guān)。本研究對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者幾種實驗室指標(biāo)聯(lián)合檢測，尋找系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎損害的危險因素，探討RDW 聯(lián)合抗C1q 抗體、抗ds-DNA 抗體檢測對系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎損害早期診斷的價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：SPHFJP-T2022006-01）。選取2021 年3～11 月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者220 例為觀察組，平均年齡（46.22±14.94）歲，其中男性13 例，女性207 例。患者均符合2010 年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會頒布的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。另選取同期來醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)體檢的60 例體檢者作為對照組，平均年齡（41.55±20.5）歲，其中男性4例，女性56 例。兩組經(jīng)臨床及實驗室檢查證實均排除伴有原發(fā)性腎小球疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓病及泌尿系感染等其他影響腎功能的炎癥性疾病。依據(jù)腎功能有無受損將觀察組分為腎功能正常組（180 例）和腎功能損害組（40 例）。腎功能損害組符合狼瘡性腎炎（LN）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿沉渣管型，血紅蛋白、紅細(xì)胞、顆?；蚧旌瞎苄?；（2）腎組織病理活檢診斷為LN；（3）持續(xù)性蛋白尿＞0.5 g/24 h。符合1 項即可入選。

1.2 檢測方法 采集觀察組和對照組清晨空腹血檢測以下項目：抗C1q 抗體、抗核小體抗體、抗ds-DNA 抗體， 由全自動免疫熒光分析儀（TESmi+Luminex200）采用流式免疫熒光法檢測；RDW 采用西施美康全自動血常規(guī)儀檢測；C3、C4用西門子特定蛋白自動分析儀采用散射速率免疫比濁法檢測；血沉（ESR）由TEST1 自動血沉儀檢測；肌酐（Cr）由雅培全自動生化分析儀采用酶法檢測檢測。操作按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和試劑說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組計量資料采用非配對t檢驗。采用Logistic 回歸分析影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生腎損害的相關(guān)因素，用條件向前法建立二元Logistic 回歸模型。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價指標(biāo)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎損害診斷價值。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢測指標(biāo)分析對比 與對照組比較，觀察組RDW、ESR、抗C1q 抗體、抗核小體抗體、抗ds-DNA 抗體水平均較高，而C3、C4 水平較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡和Cr 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組檢測指標(biāo)分析對比（±s）

表1 兩組檢測指標(biāo)分析對比（±s）

項目 觀察組（n＝220）對照組（n＝60） t P年齡（歲）RDW（%）C3（mg/L）C4（mg/L）ESR（mm/h）抗C1q抗體（U/ml）抗核小體抗體（RU/ml）抗ds-DNA抗體（IU/ml）Cr（μmol/L）46.22±14.94 13.30±1.51 973.8±50.26 171.07±16.82 15.82±5.78 4.84±1.86 0.96±0.15 18.68±8.15 59.07±27.19 45.48±15.23 10.40±1.56 1012.2±86.56 256.34±12.31 5.26±3.45 0.35±0.10 0.22±0.08 4.42±1.04 60.23±22.14 0.339 13.093 4.406 36.661 13.500 18.667 36.780 13.506 0.304 0.744 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.761

2.2 腎功能正常組和腎功能受損組單因素分析對比 單因素分析結(jié)果顯示腎功能正常組和腎功能受損組RDW、抗C1q 抗體、抗ds-DNA 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組年齡、ESR、C3、C4、抗核小體抗體、Cr 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 腎功能正常組和腎功能受損組單因素分析對比（±s）

表2 腎功能正常組和腎功能受損組單因素分析對比（±s）

項目 腎功能正常組（n＝180）腎功能受損組（n＝40） t P年齡（歲）RDW（%）C3（mg/L）C4（mg/L）ESR（mm/h）抗C1q抗體（U/ml）抗核小體抗體（RU/ml）抗ds-DNA抗體（IU/ml）Cr（μmol/L）47.08±14.05 13.09±1.32 993.27±94.64 173.45±14.36 14.97±6.07 2.54±1.08 0.57±0.18 11.09±8.12 56.84±13.01 42.35±16.39 14.24±1.90 968.57±27.61 170.35±17.26 16.67±8.96 15.19±6.13 0.65±1.17 52.83±24.95 59.09±27.00 1.867 4.565 1.585 1.189 1.456 26.113 0.878 18.561 0.784 0.063 0.000 0.114 0.236 0.147 0.000 0.381 0.000 0.434

2.3 Logistic 回歸分析影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生腎損害的相關(guān)因素 將RDW、抗C1q 抗體、抗ds-DNA 作為自變量，有無發(fā)生腎功能損害作為因變量，納入Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示RDW、抗C1q 抗體、抗ds-DNA 抗體水平升高是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腎損害的獨立危險因素。見表3。

表3 Logistic 回歸分析影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生腎損害相關(guān)因素

2.4 ROC 曲線評價RDW、抗ds-DNA 抗體、抗C1q抗體對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生腎損害的診斷價值RDW、抗C1q 抗體、抗ds-DNA 抗體對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生腎損害診斷的曲線下面積（AUC）分別為0.721、0.884、0.880，敏感度分別為72.6%、90.0%、90.0%，特異度分別是63.3%、78.9%、77.2%。三項指標(biāo)診斷性能差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，即抗C1q 抗體的診斷性能最高，RDW 最低。兩項聯(lián)合檢測時，AUC 遞增順序為RDW+ 抗ds-DNA 抗體（0.843）＜RDW+抗C1q 抗體（0.900）＜抗C1q 抗體+抗ds-DNA 抗體（0.903）。因此，抗C1q 抗體+抗ds-DNA 抗體（0.903）的診斷性能最高，與其他兩項指標(biāo)聯(lián)合檢測差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。RDW+抗C1q 抗體+ 抗ds-DNA 抗體三項指標(biāo)聯(lián)合檢測時診斷性能最佳（0.909），與抗C1q 抗體+抗ds-DNA 抗體聯(lián)合檢測相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 各指標(biāo)單獨及聯(lián)合檢測系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害ROC 曲線

表4 觀察指標(biāo)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者早期腎損害的診斷性能

3 討論

腎臟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要累及的臟器，如發(fā)現(xiàn)晚會發(fā)展為不可逆的腎損害，影響患者生活質(zhì)量和生命健康[7]。因此尋找與系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)，探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害的危險因素，對于提高檢出率、早期干預(yù)治療非常重要。

本研究顯示，與對照組相比，觀察組RDW、ESR、抗C1q 抗體、抗核小體抗體、抗ds-DNA 抗體水平較高，而C3、C4 水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與腎功能正常組相比，腎功能損害組RDW、抗C1q抗體、抗ds-DNA 抗體水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。RDW 反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性，是評估貧血的重要指標(biāo)，近年來亦被認(rèn)為是新的炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，可預(yù)測心血管疾病的預(yù)后。且有研究表明RDW 水平也和腎小球功能受損相關(guān)，RDW 水平上升幅度越大，反映腎小球濾過率（GRF）水平越低，且該指標(biāo)在早期腎損害時即可表現(xiàn)升高，具有一定的靈敏度[8]。本研究結(jié)果顯示腎功能損害組RDW 水平高于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與已報道的研究結(jié)果相符，證實了RDW 和腎功能損害的相關(guān)性。RDW 的另外一個優(yōu)勢在于它是通過全自動血細(xì)胞分析儀測定得出的，具有簡便性、客觀性和時效性。因此RDW 作為評價系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害的輔助指標(biāo)具有重要參考價值。C1q 是補體系統(tǒng)經(jīng)典途徑的第一個組分，對免疫復(fù)合物的清除起到關(guān)鍵作用?？笴1q 抗體是針對C1q 膠原樣區(qū)的IgG 型自身抗體，實驗顯示其與C1q 結(jié)合后僅沉積在已有免疫復(fù)合物沉積的腎小球上才導(dǎo)致出現(xiàn)腎損害，解釋了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)抗C1q 抗體即提示可能出現(xiàn)腎損害。研究表明，抗C1q 抗體與SELENA-系統(tǒng)性紅斑狼瘡DAI 評分、腎損害呈正相關(guān)[9～10]，本研究結(jié)論也支持這一觀點。

抗ds-DNA 抗體是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性抗體，抗ds-DNA 抗體滴度反映疾病的活動度，可作為提示腎臟損傷的重要指標(biāo)[11～12]。它與ds-DNA 形成免疫復(fù)合物沉積于腎臟，為C1q-抗C1q 抗體復(fù)合物對腎臟的進(jìn)一步損害營造適合的免疫微環(huán)境。兩種免疫復(fù)合物共同作用更進(jìn)一步促進(jìn)腎損害。C3、C4、抗核小體抗體、ESR 和Cr 也是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常用的實驗室檢測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示觀察組和對照組該五項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。補體是非特異性免疫中重要組成部分，發(fā)揮介導(dǎo)炎癥、免疫調(diào)節(jié)和清除免疫復(fù)合物等多種生物學(xué)效應(yīng)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者體內(nèi)形成大量免疫復(fù)合物，補體系統(tǒng)被過度激活，C3、C4 因參與機體防御而被消耗，從而導(dǎo)致血清水平降低，導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物對細(xì)胞溶解增強，進(jìn)一步導(dǎo)致腎損傷[13～14]?？购诵◇w抗體的靶抗原為核小體復(fù)合物，二者結(jié)合后形成免疫復(fù)合物，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腎組織損傷。但本研究進(jìn)一步對腎功能正常組和腎功能損害組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示這五項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究入組的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者為首次就診，病程相對較短，補體系統(tǒng)被激活的程度較淺，從而導(dǎo)致C3、C4 降低程度不明顯。另一原因有可能入組的腎功能損害的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者處于疾病活動期的病例數(shù)相對較少，從而導(dǎo)致反映疾病活動度的C3、C4、抗核小體抗體、ESR 在兩個組別中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Cr 作為腎功能的主要檢測指標(biāo)可以直接、有效地反映系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腎臟累及程度，但反映腎小球濾過功能受損的敏感性較差，對于早期腎臟損傷的提示不佳，易延誤診治，不能用于腎功能受損的早期診斷[15]。

單因素分析受混雜因素影響，因此本研究將RDW、抗C1q 抗體、抗ds-DNA 抗體這幾種混雜因素納入Logistic 回歸分析，探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腎損害的危險因素。結(jié)果顯示：RDW、抗ds-DNA抗體、抗C1q 抗體是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腎損害的獨立危險因素。根據(jù)結(jié)果可知，RDW、抗ds-DNA 抗體、抗C1q 抗體水平越高，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生腎損害的風(fēng)險相對增加。這幾項指標(biāo)都反映疾病活動度，因此控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡的疾病活動度對于保護(hù)腎臟至關(guān)重要。

為評價各臨床指標(biāo)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生腎損害的診斷價值，本研究構(gòu)建ROC 曲線。結(jié)果顯示，在單個指標(biāo)中，抗C1q 抗體AUC 最大，敏感度最高，但特異性不夠理想。當(dāng)抗C1q 抗體＞2.70 時，應(yīng)警惕是否合并腎損害，建議進(jìn)一步檢測以明確診斷。聯(lián)合RDW+抗C1q 抗體+抗ds-DNA 抗體三項指標(biāo)的AUC 最大，特異度也明顯升高。因此當(dāng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)RDW、抗C1q 抗體、抗ds-DNA 抗體升高時，應(yīng)高度懷疑腎臟受損的可能。

綜上所述，RDW、抗C1q 抗體、抗ds-DNA 抗體水平升高是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腎損害的獨立危險因素，聯(lián)合檢測3 項指標(biāo)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害診斷意義較大。本研究尚存在以下幾點局限性：（1）收集病例數(shù)較少，代表性不足，有可能導(dǎo)致研究結(jié)果的普遍適用性不夠好。（2）部分門診病例資料不全面，無法對入組患者疾病活動度進(jìn)行判斷，未能對疾病按照活動度再進(jìn)行分組，有可能影響研究結(jié)果。另外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腎損害的致病機制和發(fā)展過程復(fù)雜，有可能還存在其他影響因素未能探索，有待更進(jìn)一步的研究。