趙書琴

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)四科 平頂山 467000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）屬于心肌損傷疾病，多由心肌病、心肌梗死等因素所致，可引發(fā)呼吸困難、乏力、體液潴留等多種癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低生活質(zhì)量。既往臨床常采用擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌藥物和利尿藥等方式治療CHF，治療期間囑咐患者盡量臥床休息，但長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致患者肌肉萎縮、體力衰退，不利于其預(yù)后，因此進(jìn)行適量康復(fù)訓(xùn)練顯得至關(guān)重要[1～2]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖可起到一定效果，但因缺乏針對(duì)性的訓(xùn)練措施，與現(xiàn)代康復(fù)理念適應(yīng)性減低。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練通過對(duì)患者心功能進(jìn)行專項(xiàng)功能訓(xùn)練，可促進(jìn)心功能恢復(fù)[3]。本研究探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在CHF 患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析平頂山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)四科2019 年1 月至2020 年1 月收治的72 例CHF 患者的臨床資料，37 例行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練患者作為觀察組，35 例行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者作為對(duì)照組。觀察組男21 例，女16 例；年齡40～64 歲，平均（50.36±4.17）歲；NYHA 心功能分級(jí)[4]，Ⅱ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí)19 例，Ⅳ級(jí)10 例；CHF 病因，冠心病15 例，高血壓心臟病9 例，心肌病10 例，風(fēng)濕性心瓣膜病3例。對(duì)照組男20 例，女15 例；年齡41～63 歲，平均（50.24±4.23）歲；NYHA 心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí)18 例，Ⅳ級(jí)9 例；CHF 病因，冠心病14 例，高血壓心臟病9 例，心肌病9 例，風(fēng)濕性心瓣膜病3 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理號(hào)2019（審）025 號(hào)]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中有關(guān)CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫癥狀，及呼吸急促、心動(dòng)過速、肺部啰音等體征；經(jīng)超聲心動(dòng)圖、X 線等檢查確診為CHF；經(jīng)過完善的藥物治療，且病情穩(wěn)定者；臨床資料完整；依從性好，可配合完成本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴軀體活動(dòng)障礙患者；伴血液系統(tǒng)功能異?；颊?；伴免疫功能障礙患者；伴精神功能異?；颊?；伴哮喘、慢性阻塞性肺疾病等可能影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程疾病者；急性心力衰竭或合并心律失?；颊?。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 常規(guī)治療方案 入組后，所有患者參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療，包括需預(yù)防、識(shí)別與治療可引起或加重CHF 的特殊事件，特別是感染；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；限制鈉鹽攝入量（一般＜2 g/d）；嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）者，液體攝入量＜2 L/d；口服呋塞米片（國藥準(zhǔn)字H13021856）利尿，20 mg/次，1 次/d；口服依那普利（國藥準(zhǔn)字H20055813）擴(kuò)張血管，起始劑量為2.5 mg/ 次，2 次/d，常用維持劑量為10～20 mg/ 次，2 次/d；口服纈沙坦（國藥準(zhǔn)字H20010811）改善癥狀，起始劑量為20～40 mg/次，2次/d，常用維持劑量為160 mg/ 次，2 次/d；口服酒石酸美托洛爾（國藥準(zhǔn)字H32025391），起始劑量為6.25 mg/次，2～3 次/d，之后根據(jù)醫(yī)囑每數(shù)日至一周一次增加6.25～12.5 mg，2～3 次/d，最大劑量可用至50～100 mg/次，2 次/d，最大劑量≤300～400 mg/d；口服地高辛（國藥準(zhǔn)字H37020332）強(qiáng)心，常用0.125～0.5 mg/次，1 次/d，7 d 可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，若達(dá)快速負(fù)荷量，可每6～8 小時(shí)給藥0.25 mg，總劑量0.75～1.25 mg/d，維持量為0.125～0.5 mg/次，1 次/d。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。（1）訓(xùn)練前先指導(dǎo)患者行6 min 步行試驗(yàn)（Six-Minute Walk Test,6MWT）：選取空曠且長(zhǎng)度約30 m 走廊進(jìn)行訓(xùn)練，于走廊兩盡頭與中點(diǎn)處放置座椅，用作標(biāo)記以及患者休息。試驗(yàn)前帶患者提前熟悉路徑與環(huán)境，并告知患者試驗(yàn)?zāi)康囊约跋嚓P(guān)注意事項(xiàng)，而后指導(dǎo)患者以最快速度從走廊起點(diǎn)處出發(fā)作往返步行，記錄患者6 min 可完成最大距離。試驗(yàn)全程應(yīng)于護(hù)理人員陪同下進(jìn)行，試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)配備除顫儀等搶救設(shè)備，過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)。而后以患者6MWT 結(jié)果為依據(jù)制定訓(xùn)練方案：第1 天，術(shù)后第1 天絕對(duì)臥床，根據(jù)患者情況對(duì)遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行輕度活動(dòng)，還可指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的非阻抗運(yùn)動(dòng)及腹式呼吸訓(xùn)練，5～10 次/min，3次/d，患者在護(hù)理人員幫助下進(jìn)行床上用餐，指導(dǎo)患者坐便器使用方法；第2 天，指導(dǎo)患者病床上坐位，指導(dǎo)并幫助患者抬高上身，持續(xù)2 min，每天3 次，抬起高度根據(jù)患者情況逐漸增加；指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行四肢活動(dòng)，每次10 min，每天3 次；第3 天，指導(dǎo)并幫助患者站立、坐下的訓(xùn)練，每次10 min，根據(jù)患者身體情況，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)及時(shí)間；第4 天，指導(dǎo)并幫助患者在床旁緩慢行走，步行距離50～90 m，每天2 次，根據(jù)患者身體情況，逐漸增加步行距離及次數(shù)；第5 天，指導(dǎo)并幫助患者在走廊內(nèi)緩慢行走，步行距離增加至100～150 m，根據(jù)患者身體情況，可逐漸進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，每天2～3 次；第6 天，指導(dǎo)并幫助患者在走廊內(nèi)緩慢行走，步行距離增加至200～300 m，上下樓梯訓(xùn)練次數(shù)增加，每天3 次?；颊咴谟?xùn)練期間均由護(hù)理人員及康復(fù)師陪同，患者出現(xiàn)不適，應(yīng)停止訓(xùn)練。（2）體外反搏：采用上?？但I(xiàn)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的氣囊式體外反搏系統(tǒng)進(jìn)行體外反搏治療，設(shè)定儀器壓力為0.03～0.04 MPa，指導(dǎo)患者躺于治療床上，分別于小腿、大腿以及臀部捆綁壓力包，于心臟舒張期壓力包按小腿、大腿、臀部順序充壓，于心臟收縮期壓力包泄壓，持續(xù)進(jìn)行50 min，1 次/d。（3）飲食護(hù)理：根據(jù)患者身體情況，制定針對(duì)性的飲食方案，確?；颊呙咳罩?、蛋白質(zhì)及糖分?jǐn)z入比例協(xié)調(diào)，保證營養(yǎng)均衡，膳食科學(xué)。連續(xù)護(hù)理3 個(gè)月。

1.3.3 對(duì)照組 常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。患者治療期間依據(jù)患者身體情況進(jìn)行適量康復(fù)訓(xùn)練，包括翻身（臥床期間，在護(hù)理人員協(xié)助下，每2小時(shí)翻身1 次）、呼吸鍛煉（閉合唇眼，用鼻深呼吸后屏住呼吸，屏息2～3 s，經(jīng)口呼氣，控制在7～10 s，連續(xù)進(jìn)行20 min 左右，2～3 次/d）、四肢運(yùn)動(dòng)（包括原地踏步、伸展臂膀、轉(zhuǎn)動(dòng)腕部、展肩擴(kuò)胸、伸腰屈膝等，20～30 min/次，2～3 次/d），訓(xùn)練期間密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)原則進(jìn)行；指導(dǎo)患者健康飲食，避免刺激性食物。連續(xù)護(hù)理3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組入院時(shí)、護(hù)理3 個(gè)月后6MWT 行走距離、心功能及生活質(zhì)量。（1）記錄兩組6 min 可完成最大距離。（2）心功能采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)測(cè)定，主要包括左心室收縮末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Systolic Diameter,LVESd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Volume, LVEDd） 及左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF）。（3）生活質(zhì)量采用中國文化改良明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表（Minnesota Living With Feart Failure Questionnaire In The Principle Of Chinese Civilization And TraditionalMedicine Characteristics,C-MLHF）[6]評(píng)估，該量表克倫巴赫系數(shù)為0.896，重測(cè)效度為0.875。量表共27個(gè)條目，每個(gè)條目采用6 級(jí)評(píng)分法（0～5 分）評(píng)分，分值0～135 分，分?jǐn)?shù)越低，提示患者的生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組6MWT 行走距離對(duì)比 兩組入院時(shí)6MWT 行走距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理3 個(gè)月后，兩組6MWT 行走距離均增加，且觀察組增加幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組6MWT 行走距離對(duì)比（m，±s）

表1 兩組6MWT 行走距離對(duì)比（m，±s）

組別 n 入院時(shí) 護(hù)理3 個(gè)月后 t P觀察組對(duì)照組37 35 30.282 17.367 0.000 0.000 t P 235.47±26.18 234.68±25.06 0.131 0.896 571.34±62.18 386.47±45.23 14.357 0.000

2.2 兩組心功能對(duì)比 入院時(shí)兩組心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理3 個(gè)月后，兩組LVESd、LVEDd 水平均較入院時(shí)下降，LVEF 水平較入院時(shí)上升，且觀察組LVESd、LVEDd 水平均低于對(duì)照組，LVEF 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能對(duì)比（±s）

表2 兩組心功能對(duì)比（±s）

注：與同組入院時(shí)對(duì)比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n LVESd（mm） LVEDd（mm） LVEF（%）入院時(shí)觀察組對(duì)照組37 35 t P護(hù)理3 個(gè)月后觀察組對(duì)照組37 35 t P 54.28±3.52 54.26±3.57 0.024 0.981 32.03±2.11*39.15±2.46*13.205 0.000 65.72±4.36 65.73±4.31 0.010 0.992 48.17±3.02*54.12±3.35*7.924 0.000 36.18±5.17 36.15±5.21 0.025 0.981 53.82±2.61*48.38±2.72*8.660 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 入院時(shí)兩組C-MLHF 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理3 個(gè)月后，兩組C-MLHF 評(píng)分較入院時(shí)降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分，±s）

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分，±s）

組別 n 入院時(shí) 護(hù)理3 個(gè)月后 t P觀察組對(duì)照組37 35 49.319 43.157 0.000 0.000 t P 85.72±3.24 85.49±3.18 0.304 0.762 49.25±3.12 52.58±3.20 4.470 0.000

3 討論

CHF 是由于心室功能不全引起的一種臨床綜合征，多以心輸出量降低為主，患者常伴有腦供血不足、腦神經(jīng)功能下降、乏力等癥狀[7]。藥物治療為目前CHF 的主要治療方式，但治療期間患者一般需持續(xù)臥床休息，易產(chǎn)生褥瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果[8]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練由于未對(duì)患者心功能進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致其訓(xùn)練效果有限，因此亟須尋找更合理有效的康復(fù)訓(xùn)練方式。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理3 個(gè)月后，兩組6MWT行走距離均增加，兩組LVESd、LVEDd 水平較入院時(shí)下降，LVEF 水平較入院時(shí)上升，且觀察組變化較大，表明CHF 患者采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)效果確切，可促進(jìn)心功能恢復(fù)。分析其原因，6MWT 由美國學(xué)者于1968 年首次提出，其無須其余特殊設(shè)備或儀器，僅需一條約30 m 長(zhǎng)走廊即可進(jìn)行試驗(yàn)，具有重復(fù)性高、方法簡(jiǎn)便、安全性高、經(jīng)濟(jì)性高等優(yōu)勢(shì)，比較貼近患者日常生活，且隨著患者行走距離的逐漸增加，可增強(qiáng)患者對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的信心，更有利于康復(fù)訓(xùn)練順利實(shí)施[9～10]。而體外反搏通過于心臟舒張期將壓力包按小腿、大腿、臀部順序充壓，可使患者下肢血液加速返回心臟，充盈心臟血流，增強(qiáng)心臟泵血能力，促進(jìn)心臟血液循環(huán)以及全身微循環(huán)，最終起到改善身體重要器官供血狀況的作用[11～12]。而于心臟收縮期壓力包泄壓可使血液順利回流，整個(gè)過程循環(huán)進(jìn)行可有效提升患者主動(dòng)脈舒張壓，增加缺血器官血流灌注量[13]。因此運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)積極性，增強(qiáng)其康復(fù)訓(xùn)練自信心，可將護(hù)理效果最大化，促進(jìn)患者心功能快速恢復(fù)。二者聯(lián)合使用可強(qiáng)化干預(yù)效果，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)CHF 的心功能恢復(fù)。

CHF 患者因心功能受損，導(dǎo)致其出現(xiàn)胸痛、胸悶等臨床癥狀，影響其生活質(zhì)量。本研究中，較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)CHF 患者的生活質(zhì)量改善更好。分析其原因可能是，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，增強(qiáng)心臟泵血能力，促進(jìn)心臟血液循環(huán)以及全身微循環(huán)，達(dá)到改善心血管及全身機(jī)體功能的目的，從而有效阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，改善患者心功能，進(jìn)而減輕其臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[14～15]。但是本研究未對(duì)患者干預(yù)后的心血管疾病復(fù)發(fā)情況進(jìn)行探討，其長(zhǎng)期預(yù)后暫不可知，這也是本研究的局限性，未來可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行深入分析。綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)在CHF 患者中應(yīng)用效果明顯，可有效促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，進(jìn)而提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣。