張濤

（河南省滎陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿科 滎陽(yáng) 450100）

前列腺癌（PCA）為臨床泌尿外科常見(jiàn)惡性腫瘤，雖然我國(guó)PCA 發(fā)生率低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，但呈逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。隨著微創(chuàng)理念發(fā)展，腹腔鏡術(shù)式逐漸成為臨床主流治療方法，腹腔鏡PCA 根治術(shù)取得確切效果，但臨床對(duì)術(shù)中筋膜內(nèi)、筋膜外的選擇尚存爭(zhēng)議[2]?；诖?，本研究回顧性選取PCA 患者，旨在觀察手術(shù)前后患者控尿能力、性功能的變化，分析腹腔鏡筋膜內(nèi)PCA 根治術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取醫(yī)院2016 年2 月至2019 年4 月收治的58 例PCA 患者，分為對(duì)照組與觀察組。將接受腹腔鏡筋膜外PCA 根治術(shù)治療的27 例作為對(duì)照組，將接受腹腔鏡筋膜內(nèi)PCA 根治術(shù)治療的31 例作為觀察組。對(duì)照組年齡56～73 歲，平均（64.71±4.01）歲；術(shù)前平均血清前列腺特異性抗原（PSA） 水平4～8 ng/ml，平均（5.66±0.97）ng/ml；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2，平均（24.58±1.36）kg/m2。觀察組年齡56～73 歲，平均（65.22±3.87）歲；術(shù)前平均血清PSA 水平4～8 ng/ml，平均（5.74±0.89）ng/ml；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2，平均（25.03±1.07）kg/m2。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；臨床分期為cT1～cT3；術(shù)前全身骨掃描未見(jiàn)確切轉(zhuǎn)移；Gleason 評(píng)分≤7 分；臨床資料完整；患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：前列腺手術(shù)史；術(shù)前勃起功能異常；凝血、免疫功能異常；手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 接受腹腔鏡筋膜內(nèi)PCA 根治術(shù)治療。全麻，留置尿管，取頭低足高位，傾斜15°～20°，分開(kāi)患者雙下肢，約30°。常規(guī)5 孔法置入Trocar，切口分別位于于臍下0.5～1.0 cm 處、約2 橫指腹直肌兩側(cè)、右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)約2 橫指處。建立氣腹、進(jìn)入腹膜外間隙，游離膀胱側(cè)壁、周?chē)M織，促使前列腺充分暴露，然后向下分離，進(jìn)入膀胱前、恥骨后間隙，暴露恥骨前列腺韌帶、盆底筋膜、恥骨膀胱。游離并縫扎前列腺尖部陰莖背血管復(fù)合體。牽拉尿管，明確膀胱頸、前列腺交界點(diǎn)，環(huán)形切開(kāi)前列腺尿道，暴露前列腺斷面。縱行切開(kāi)前列腺筋膜（在頸口1 點(diǎn)、11 點(diǎn)處），游離，至前列腺尖。從頸口向上牽引尿管，以暴露并剪斷尿道后壁；在前列腺包膜附近游離輸精管（前列腺背側(cè)），剪斷，牽拉輸精管殘端、精囊，緊貼精囊及筋膜（背側(cè)前列腺）進(jìn)行分離。游離神經(jīng)血管束，至尿道后外側(cè)盆底肌，分離前列腺背側(cè)至尖部，調(diào)整導(dǎo)尿管位置，切斷尿道與前列腺尖部交界處，游離前列腺，之后縫合尿道殘端、膀胱頸，確認(rèn)無(wú)異常后置入導(dǎo)尿管，固定，取出標(biāo)本。

1.3.2 對(duì)照組 接受腹腔鏡筋膜外PCA 根治術(shù)治療?；臼中g(shù)操作方法同觀察組，區(qū)別在于：在前列腺筋膜外側(cè)，對(duì)前列腺腺體實(shí)施游離。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量。（2）術(shù)后康復(fù)情況：包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（3）術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月控尿功能，采用控尿癥狀問(wèn)卷（ICIQ）評(píng)估：每天使用尿墊＞1 張為尿失禁；每天無(wú)須使用尿墊，或預(yù)防性使用1張尿墊為排尿可控。（4）術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月性功能，采用勃起功能?chē)?guó)際指數(shù)問(wèn)卷（IIEF-5）[12]評(píng)估：得分≥17 分為勃起功能正常；得分＜17 分為勃起功能障礙[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（手術(shù)情況、術(shù)后康復(fù)情況）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（控尿功能、性功能）用%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 與對(duì)照組對(duì)比，觀察組術(shù)后住院時(shí)間較短（P＜0.05）；而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d）31 27 t P 207.15±34.28 210.44±35.06 0.361 0.720 349.50±37.13 336.28±36.59 1.362 0.179 2.60±1.41 2.85±1.53 0.647 0.520 10.68±3.24 14.72±4.53 3.943 0.000

2.2 兩組控尿功能對(duì)比 術(shù)前，兩組控尿能力對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組控尿能力優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后6 個(gè)月兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組控尿功能對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組性功能對(duì)比 術(shù)前，兩組性功能對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月，觀察組性功能均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組性功能對(duì)比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡下PCA 根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡筋膜外PCA 根治術(shù)為臨床常用術(shù)式，效果確切，但隨著深入研究，臨床對(duì)盆底、前列腺周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)越來(lái)越清晰，但對(duì)筋膜內(nèi)、筋膜外保留神經(jīng)血管束的效果尚存爭(zhēng)議。有研究顯示，相較于筋膜外PCA 根治術(shù)，腹腔鏡筋膜內(nèi)PCA 根治術(shù)治療PCA，術(shù)后住院時(shí)間較短[4]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，腹腔鏡筋膜內(nèi)PCA 根治術(shù)治療PCA，能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。其主要與腹腔鏡筋膜內(nèi)PCA 根治術(shù)術(shù)中無(wú)須對(duì)前列腺筋膜外進(jìn)行前列腺腺體游離操作，因此對(duì)前列腺結(jié)構(gòu)保留較好，可在一定程度上減小創(chuàng)傷，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

PCA 患者根治術(shù)后控尿能力、勃起功能是影響生活質(zhì)量的重要因素[5～6]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組控尿能力優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后6 個(gè)月兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月，觀察組性功能均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見(jiàn)，腹腔鏡筋膜內(nèi)PCA 根治術(shù)治療PCA，能縮短患者控尿功能恢復(fù)時(shí)間，提高性功能。腹腔鏡筋膜內(nèi)PCA 根治術(shù)利用腹腔鏡技術(shù)，能放大手術(shù)界面圖像，對(duì)神經(jīng)血管束實(shí)施精準(zhǔn)操作，有利于保護(hù)其正常功能，促進(jìn)患者術(shù)后控尿功能、勃起功能恢復(fù)[7～8]；且術(shù)中能根據(jù)患者具體情況，確定具體手術(shù)方式，如保護(hù)恥骨前列腺韌帶等，能提高尿道穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)。

此外，行腹腔鏡筋膜內(nèi)PCA 根治術(shù)還應(yīng)注意：為最大限度減少對(duì)神經(jīng)血管束的干擾，術(shù)中應(yīng)盡可能保留盆內(nèi)筋膜、恥骨前列腺韌帶、前列腺周?chē)钅さ冉M織；術(shù)中應(yīng)避免離斷過(guò)多無(wú)關(guān)組織，尤其是雙側(cè)前列腺后外側(cè)區(qū)域等。綜上所述，腹腔鏡筋膜內(nèi)PCA 根治術(shù)治療PCA，能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高控尿能力和性功能。