鞏陳 申才良 吳建明

髕骨骨折在四肢骨折中較常見(jiàn)，占膝關(guān)節(jié)骨折的31%［1］。由于股四頭肌的牽拉，髕骨骨折一般移位比較明顯，而且髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)骨折的對(duì)位對(duì)線要求比較高，所以說(shuō)大多數(shù)髕骨骨折都需要手術(shù)復(fù)位固定。手術(shù)固定方式比較多［2］，目前文獻(xiàn)報(bào)道包括［3?11］：切開(kāi)或微創(chuàng)環(huán)扎固定、張力帶克氏針組合及其各種改良方式、單純螺釘固定、髕骨環(huán)、髕骨爪、聚髕器、各種鋼板固定和髕骨切除等，每種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。其中克氏針張力帶固定是經(jīng)典固定方式，也是最常用、最簡(jiǎn)單、最節(jié)約的方法，這種固定方法在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，固定效果也得到了廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可，具有固定牢固、預(yù)后好、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)［12?13］。術(shù)中克氏針末端需要折彎剪短，防止克氏針移位，如果克氏針兩端處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)克氏針刺激皮膚肌肉引起疼痛不適［14］，給病人帶來(lái)較大痛苦，甚至出現(xiàn)克氏針張力帶松動(dòng)、移位，最終導(dǎo)致固定失敗，骨折錯(cuò)位畸形愈合或者骨折分離不愈合。目前常用兩把老虎鉗折彎克氏針，但老虎鉗較寬大，難以達(dá)到理想的折彎角度及長(zhǎng)度，往往出現(xiàn)折彎后長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，需要將克氏針錘入一部分，這樣另一端克氏針過(guò)長(zhǎng)，需要剪掉一部分，有時(shí)需要反復(fù)折彎幾次，這樣不僅浪費(fèi)時(shí)間，甚至導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜?dòng)，影響固定效果。為此筆者研制出T 形克氏針折彎器（專(zhuān)利號(hào)：ZL 2021 3 023991.4），理論上可以更加方便、省時(shí)、省力折彎克氏針，且更加符合手術(shù)要求，為了驗(yàn)證這種T形克氏針折彎器的臨床效果，本研究中將其與傳統(tǒng)方法對(duì)比，探討其在手術(shù)中使用的效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～60歲之間；②診斷為閉合性髕骨骨折且有手術(shù)指征，即關(guān)節(jié)面移位＞2 mm或骨折分離＞4 mm［15?16］；③骨折適合克氏針張力帶固定；④有完整臨床資料；⑤病人或委托人知情同意簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人無(wú)法耐受全身麻醉手術(shù)；②有惡性腫瘤、感染、精神疾患、吸毒史者。

二、一般資料

2019 年2 月至2021 年2 月，納入安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院64例髕骨骨折病人，按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組，所有病人均采用克氏針張力帶固定骨折，所用克氏針直徑均為2.0 mm。A 組32 例，男20 例，女12例，年齡為（39.6±7.4）歲，均采用T形克氏針折彎器折彎克氏針。B組32例，男21例，女11例，年齡為（38.8±6.9）歲，均采用傳統(tǒng)方法（兩把老虎鉗）折彎克氏針。兩組病人一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人一般資料比較

所有手術(shù)均由同一主刀完成。本研究通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：BY20190185）。

三、T形克氏針折彎器研制及使用方法

克氏針折彎器基本形狀為T(mén)形，由圓柱形手柄、圓柱形桿體和楔形頭端三部分組成（圖1），T形手柄長(zhǎng)75.0 mm，直徑12.0 mm，桿體長(zhǎng)250.0 mm，直徑8.0 mm，楔形頭端長(zhǎng)15.8 mm，寬6.5 mm，高4.0 mm，楔形頭端有直徑為2.1 mm和2.6 mm圓孔，適用于直徑為2.0 mm和2.5 mm克氏針折彎，這兩種是髕骨骨折最常用的克氏針直徑。根據(jù)杠桿工作原理設(shè)計(jì)成T 形更省力，楔形頭端目的是達(dá)到理想的折彎角度及長(zhǎng)度。筆者委托合肥市五洋醫(yī)療器械有限公司按照示意圖加工出實(shí)物（圖2）。以2.0 mm直徑克氏針為例，選用直徑2.1 mm 或2.6 mm 的孔，克氏針折彎后角度最小可達(dá)30°，完全可以滿(mǎn)足手術(shù)中需要，且折彎角度容易控制，使用起來(lái)方便、快捷、省力。

圖1 T 形克氏針折彎器示意圖 T 形克氏針折彎器形狀及尺寸大?。╩m）

圖2 T形克氏針折彎器實(shí)物圖 包括圓柱形手柄、圓柱形桿體和楔形頭端三部分，楔形頭端有直徑為2.1 mm和2.6 mm圓孔

四、手術(shù)方法

全身麻醉之后，病人取仰臥位，患肢安裝氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾貼護(hù)皮膜，止血帶充氣，取髕骨前正中入路，以骨折端為中心縱行切開(kāi)，逐層顯露骨折端，清理骨折端血腫，復(fù)位骨折，大巾針臨時(shí)固定，“C”型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿(mǎn)意，電鉆及直徑2.0 mm克氏針固定骨折，一般情況下兩枚克氏針固定，由近端向遠(yuǎn)端鉆入，必要時(shí)可增加克氏針數(shù)量，再次“C”型臂X 線機(jī)透視確定克氏針位置及骨折復(fù)位位置，直徑1.0 mm 鈦絲“8”字固定，“C”型臂X線機(jī)透視確定克氏針及骨折復(fù)位位置滿(mǎn)意。A組病人使用T形克氏針折彎器逐個(gè)折彎克氏針并剪去多余部分（采用秒表記錄所用時(shí)間），將2.0 mm克氏針插入2.1 mm或2.6 mm孔內(nèi)，使手柄縱軸與克氏針縱軸成90°角緩慢用力折彎，一般單手即可完成，“C”型臂X線機(jī)透視確定克氏針及骨折復(fù)位位置滿(mǎn)意，由于T形克氏針折彎器折彎角度容易控制，使用起來(lái)方便、快捷、省力，一般一次折彎即可滿(mǎn)足要求。B組病人使用兩把老虎鉗逐個(gè)折彎克氏針并剪去多余部分（記錄所用時(shí)間），由于老虎鉗固定不牢固，折彎時(shí)容易滑移導(dǎo)致折彎角度不夠，有時(shí)需要2～3次折彎，再者老虎鉗較寬大，往往難以達(dá)到理想的折彎長(zhǎng)度，往往出現(xiàn)折彎后近端克氏針長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，需要將近端克氏針錘入一部分（記錄所用時(shí)間），“C”型臂X 線機(jī)透視發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端克氏針過(guò)長(zhǎng)，需要剪掉遠(yuǎn)端多余部分（記錄所用時(shí)間），再次“C”型臂X線機(jī)透視確定克氏針及骨折復(fù)位滿(mǎn)意。

屈伸膝關(guān)節(jié)達(dá)90°確定骨折固定牢固，無(wú)異?；顒?dòng)，生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合，留1 根皮片引流，包扎切口手術(shù)完畢。

五、主要觀察指標(biāo)

記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、克氏針折彎時(shí)間、折彎后角度和折彎后針尾長(zhǎng)度?？耸厢樥蹚澦脮r(shí)間=（折彎時(shí)間+錘入時(shí)間+剪斷一端或兩端克氏針?biāo)脮r(shí)間）/使用克氏針數(shù)量。觀察兩組病人傷口愈合情況，下肢血栓形成情況，骨折愈合情況，膝關(guān)節(jié)功能。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件（IBM 公司，美國(guó)）分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

64 例病人均順利完成髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶固定手術(shù)，總體療效滿(mǎn)意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A 組克氏針折彎所用時(shí)間、折彎后角度和折彎后針尾長(zhǎng)度均優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較（±s）

組別A組B組t值P值手術(shù)時(shí)間（min）52.38±8.35 56.75±7.64-1.327 0.250克氏針折彎時(shí)間（min）1.08±0.35 3.86±0.66-21.060＜0.001折彎后角度（°）74.85±4.76 89.36±7.82-8.966＜0.001折彎后針尾長(zhǎng)度（mm）0.42±0.08 0.83±0.11-5.264 0.020

B組有1例術(shù)中出現(xiàn)一根克氏針?biāo)蓜?dòng)，考慮是反復(fù)折彎導(dǎo)致，予以調(diào)整位置后重新固定。兩組中均有2例出現(xiàn)傷口愈合不良，沒(méi)有培養(yǎng)出細(xì)菌，加強(qiáng)換藥3周后傷口順利愈合。術(shù)前A組中有3例、B組中有4 例出現(xiàn)患肢肌間靜脈血栓，予以抗凝治療后消失。所有病人住院和隨訪期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如傷口感染、骨髓炎、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動(dòng)移位等。64 例病人均完成隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均13個(gè)月，所有病人骨折順利愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。典型病例見(jiàn)圖3。

圖3 病人，男，59歲，騎電瓶車(chē)摔倒，右膝關(guān)節(jié)著地，隨后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹伴活動(dòng)受限 a：右髕骨術(shù)前CT三維重建，顯示右髕骨粉碎性骨折，分離移位明顯；b：予以骨折復(fù)位后，直徑2.0 mm克氏針和直徑1.0 mm鋼絲固定，將克氏針插入T形克氏針折彎器孔內(nèi)，進(jìn)行折彎。術(shù)者一只手固定髕骨，另一只手行克氏針折彎，折彎到90°即可；c：折彎并剪斷克氏針，折彎角度和剩下長(zhǎng)度均滿(mǎn)意；d、e：術(shù)后復(fù)查X線片，克氏針折彎角度約90°，內(nèi)固定位置良好，骨折復(fù)位滿(mǎn)意；f：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，顯示骨折已經(jīng)部分愈合，內(nèi)固定位置良好；g：術(shù)后1年去除內(nèi)固定復(fù)查X線片，顯示骨折骨性愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

討 論

一、T形克氏針折彎器的使用技巧與注意事項(xiàng)

①克氏針成功置入后，適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)使克氏針暴露出來(lái)，左手固定髕骨，右手握住折彎器T形把手，使手柄縱軸與克氏針縱軸成90°角，緩慢用力折彎，折彎過(guò)程中要穩(wěn)住折彎器，避免折彎器滑動(dòng)，切忌快速暴力發(fā)力。②折彎器孔有2.1 mm和2.6 mm，固定髕骨克氏針直徑通常是2.0 mm或2.5 mm，建議選擇比所用克氏針直徑大0.1 mm孔，這樣更不易發(fā)生克氏針滑動(dòng)。③使折彎器頭端與髕骨之間距離為5 mm左右最佳，如果過(guò)短（如小于3 mm），張力帶就容易滑脫導(dǎo)致固定失敗，過(guò)長(zhǎng)會(huì)刺激皮膚肌肉韌帶組織，出現(xiàn)局部疼痛不適。

二、髕骨骨折克氏針張力帶固定注意事項(xiàng)

髕骨骨折內(nèi)固定方法較多，每種方法都有各自的適用證［17］。其中克氏針張力帶固定適用證最廣［18］，也是最常用、最經(jīng)濟(jì)的方法，具有固定牢固、預(yù)后好、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中克氏針末端處理很關(guān)鍵，如果處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)克氏針刺激皮膚肌肉引起疼痛不適，給病人帶來(lái)較大痛苦，甚至出現(xiàn)克氏針張力帶松動(dòng)、移位，最終導(dǎo)致固定失敗，骨折錯(cuò)位畸形愈合或者骨折分離不愈合。很多醫(yī)院采用兩把老虎鉗折彎克氏針，但老虎鉗較寬大，難以達(dá)到理想的折彎角度及長(zhǎng)度，折彎后末端長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，需要將克氏針錘入一部分，這樣另一端克氏針過(guò)長(zhǎng)，需要剪掉一部分，有時(shí)需要反復(fù)折彎幾次，這樣不僅浪費(fèi)時(shí)間，甚至導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜?dòng)，影響固定效果，我們有一例病人就出現(xiàn)了這種情況。為了解決克氏針折彎問(wèn)題，筆者研制出T形克氏針折彎器，通過(guò)與傳統(tǒng)的方法對(duì)比研究，顯示出T形克氏針折彎器的優(yōu)勢(shì)，一個(gè)人就可以將克氏針輕松折彎，而傳統(tǒng)方法需要兩個(gè)人完成。折彎技巧是一只手固定髕骨，另一只手進(jìn)行折彎，這樣折彎時(shí)更穩(wěn)定，保持折彎器頭端與髕骨最近距離為5 mm 左右，這樣最合適，因折彎時(shí)的支點(diǎn)在克氏針上，而不是在髕骨上，所以不會(huì)出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)。克氏針越粗越能夠體現(xiàn)出此折彎器省力優(yōu)點(diǎn)，本研究采用直徑2.0 mm 克氏針，對(duì)于2.5 mm克氏針我們嘗試過(guò)也很容易折彎，而采用老虎鉗折彎就很費(fèi)力。克氏針固定技巧為從頭側(cè)向尾側(cè)方向進(jìn)針，將頭側(cè)末端折彎可以減少克氏針因重力作用而脫出。有文獻(xiàn)［19］報(bào)道克氏針兩頭折彎比一頭折彎能夠減少克氏針移位，提高固定穩(wěn)定性。我們認(rèn)為克氏針位置最好在距離髕骨關(guān)節(jié)面5 mm左右，這樣固定最牢固，更加符合張力帶原理。Kim等［20］提出克氏針靠近髕骨關(guān)節(jié)面位置更有利于骨折愈合。

三、克氏針折彎器與傳統(tǒng)的老虎鉗相比優(yōu)點(diǎn)

主要包括：①省力，根據(jù)杠桿工作原理T形力臂更長(zhǎng)，與傳統(tǒng)的老虎鉗和桂景雄［21］設(shè)計(jì)的“一”字形克氏針折彎器相比，理論上會(huì)更加省力，當(dāng)然確切的證據(jù)需要通過(guò)相關(guān)的力學(xué)測(cè)試。②省時(shí)，一般折彎一次即可滿(mǎn)足要求，而老虎鉗有時(shí)需要2～3次折彎，我們研究表明A 組克氏針折彎所用時(shí)間為（1.08±0.35）min，B 組克氏針折彎所用時(shí)間為（3.86±0.66）min，A 組所用時(shí)間明顯少于B 組（P＜0.05）。③折彎角度范圍更大，且容易控制，T形克氏針折彎器前端寬6.5 mm，高4.0 mm，比老虎鉗精確，折彎后角度最小為30°，適用范圍更廣。④折彎的支點(diǎn)是頭端圓孔，而不是骨面，避免了對(duì)骨組織擠壓損傷甚至骨折。⑤克氏針折彎器細(xì)長(zhǎng)、靈活，對(duì)于一些深部、狹小空間，克氏針折彎更具有優(yōu)勢(shì)。⑥折彎后針尾長(zhǎng)度更短，符合手術(shù)要求，無(wú)需回敲剪斷，減少手術(shù)時(shí)間。

本研究的不足之處是病例數(shù)偏少，需要大樣本對(duì)照研究。另一個(gè)不足之處是我們研制的克氏針折彎器把手長(zhǎng)是75 mm，直徑是12 mm，偏短偏細(xì)，建議把手長(zhǎng)約120 mm，直徑20 mm更合適。

總之，筆者研制的T 形克氏針折彎器有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，在髕骨骨折手術(shù)中與傳統(tǒng)克氏針折彎器相比，其更加方便、省時(shí)、省力，且折彎后角度更小，折彎角度容易控制，更加符合手術(shù)要求，理論上可以延伸到其他手術(shù)中應(yīng)用。