于葳葳 趙晶晶 郝鋮 郭井泉 方真華

資料與方法

一、納入標準與排除標準

排除標準：①嚴重骨質疏松病人；②足部感染或足部存在壞死情況；③存在其他疾病如類風濕關節(jié)炎等引起的跖趾關節(jié)退行性病變［5?6］。

二、一般資料

本研究共納入100 例病人，平均年齡為47.6 歲（17～84 歲），其中男13 例，女87 例，雙足病例38 例，共138 足。術前常規(guī)拍攝足負重正側位X 線片，測量記錄HVA、IMA、近端關節(jié)面固有角（DMAA），觀察內側趾籽骨位置情況［7］。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有病人均簽署知情同意書。

三、術前準備

除常規(guī)手術一般術前準備外，該組病人均進行足負重X 線及三維CT 拍攝，術前根據(jù)病人具體情況，如是否合并平足、其余趾并發(fā)癥、轉移性跖痛等，結合足負重X 線片以及三維CT 確定所需要手術治療的足趾，建立X/Y/Z 三軸（圖1）進行術前手術規(guī)劃，模擬截骨后達到的手術效果。

圖1 術前規(guī)劃 a：以術前三維CT為基礎確定旋轉中心點，建立X/Y/Z三軸進行術前規(guī)劃；b：模擬截骨旋轉后能達到的IMA角

四、手術方法

（一）改良旋轉Scarf截骨術

改良旋轉Scarf 截骨術即跖骨干“楔形截骨”術。病人腰麻取仰臥位，消毒鋪單，驅血帶驅血后常規(guī)大腿中上1/3處止血帶止血，于第1跖骨內側行長縱形切口。切開皮膚、皮下組織，顯露關節(jié)囊，“L”形切開暴露關節(jié)囊，用尖刀松解外側關節(jié)囊，打開內側關節(jié)囊，暴露跖趾關節(jié)，見增生骨贅，用微型擺鋸沿跖骨頭內側矢狀溝切除第1跖骨頭內側骨贅。用電刀在第1跖骨內側標記“Z”形截骨線，于跖骨背側表面距離跖趾關節(jié)面近端20 mm處標記橫行截骨線（遠端截骨線，若需延長跖骨干，則近向遠端斜；若需短縮跖骨干，則遠向近端斜），于跖骨跖側距離跖楔關節(jié)面遠端5 mm處標記橫行截骨線（第1近端截骨線）。以微型擺鋸行“Z”形截骨（圖2 a），再以近端截骨線內側點向跖骨外側作第二條斜向遠端截骨線（第2近端截骨線，圖2 b），形成“楔形骨塊”，取出并保留該骨塊（圖2 d）。截骨完成后，以成骨旋轉中心點（the center of rotation of angulation，CORA）（即近端2條截骨線相交點）［8］為支點向外側旋轉推移截骨后跖側跖骨塊以矯正外翻畸形，旋轉程度以近端“楔形截骨”后2條截骨線貼合為佳。旋轉完成后用1～2 枚空心導針固定（圖2 e），“C”型臂X 線機透視滿意后，用1、2枚加壓螺釘沿導針擰入，再次透視見內固定位置可（圖2 c）。用微型擺鋸去除內側多余骨贅，使內側邊緣整齊，將“楔形骨塊”填入旋轉后遠端截骨面形成的溝槽。

（二）Akin截骨

圖2 改良旋轉Scarf截骨術示意圖 a：改良旋轉Scarf截骨術內側截骨示意圖；b：與傳統(tǒng)Scarf截骨不同，增加第2條斜線截骨線（圖中虛線）形成近端楔形骨塊；c：取出楔形骨塊后旋轉推移，空心螺釘加強固定；d：“楔形骨塊”示意圖；e：改良旋轉Scarf截骨單釘固定術后X線片

（三）其他術式

（四）術后處理

五、觀察指標及療效評價

術后對病人進行門診隨訪，進行臨床療效評價，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。術前、術后、末次隨訪時拍攝患足負重位正、側位X線片，由同一人用同種方法準確測量HVA、IMA、DMAA、脛側籽骨位置（將籽骨從跖骨頭頸部的脛側緣向腓側緣依次分為7 級，1～3 正常，4 以上為異常［13］）。采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）足趾、跖趾關節(jié)、趾間關節(jié)功能評分評價總體療效。

六、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術前后HVA、IMA、DMAA、脛側籽骨位置、AOFAS評分各評價指標比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時間平均為18.7 個月（12～30 個月）。末次隨訪時，病人足疼痛、外形、功能明顯改觀，穿鞋及生活質量得到極大提高。未出現(xiàn)外翻復發(fā)、“溝槽反應”跖骨骨折、骨不愈合、骨延遲愈合、跖趾關節(jié)壞死、術后感染、轉移性跖痛、內固定斷裂等情況。術后半年內跖趾關節(jié)僵硬6例，1年內跖趾關節(jié)僵硬2例，無術后1年以上跖趾關節(jié)僵硬者。術后內固定物松動1 例，內翻1 例。內固定松動1例行內固定取出，術后加強功能鍛煉，跖趾關節(jié)活動良好。所有病人中，術后疼痛情況一般半年內緩解，術后出現(xiàn)跖趾關節(jié)活動受限者，經康復鍛煉后緩解。

HVA、IMA、DMAA、脛側籽骨位置均較術前明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。末次隨訪時，AOFAS 評分［（94.7±5.8）分］較術前［（45.4±5.1）分］明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。典型病例見圖3。

圖3 病人，女，47 歲，右足重度外翻，于2019 年3 月5 日手術治療，術后隨訪趾活動良好，無特殊不適 a：術前外觀；b、c：近端楔形截骨后遠端向外側旋轉；d、e：空心螺釘加壓后擺鋸切除多余骨贅；f：術后透視見HVA、IMA、DMAA明顯改變

表1 138足手術前后HVA、IMA、DMAA、脛側籽骨位置比較（±s）

表1 138足手術前后HVA、IMA、DMAA、脛側籽骨位置比較（±s）

時間術前末次隨訪t值P值HVA（°）34.61±7.96 1.99±3.15 46.598＜0.001 IMA（°）16.25±3.20 6.93±1.66 31.757＜0.001 DMAA（°）20.44±5.18 7.16±2.74 30.456＜0.001脛側籽骨位置（級）4.79±0.53 1.13±0.50 3.702＜0.001

討 論

一、傳統(tǒng)Scarf截骨及平移Scarf截骨術

傳統(tǒng)Scarf截骨及平移Scarf截骨［15］，通過將跖側截骨塊向外側移位而縮小跖骨間角，跖骨頭側截骨塊向內側移位以糾正內翻，跖側移位以增加第一跖列的負荷，并能延長或縮短第一跖骨。其截骨的穩(wěn)定性允許病人早期負重并恢復活動［16］。其不足之處為：①內固定占用跖骨干部分寬度使得骨塊移位有限，導致對畸形的糾正能力有限，即適用于輕至中度畸形，即IMA 11°～18°、DMAA＜11°；②此術式的矯正能力主要受限于跖骨干的寬度，即跖骨間角越寬，矯正角度越大；③傳統(tǒng)Scarf 術后IMA、DMAA 變化差異常無統(tǒng)計學意義。因為傳統(tǒng)的截骨術使骨碎片橫向移動，而不是旋轉它們［7］。術后常見的并發(fā)癥是“溝槽效應”［17］，此外還有轉移跖骨痛，矯正不足或復發(fā)、過分矯正、內翻、退行性關節(jié)炎、固定不牢靠和延遲愈合等［18?20］。

二、改良旋轉Scarf截骨術

改良旋轉Scarf截骨術相比于前類截骨術，保留“Z”形截骨、螺釘固定、“卡鎖”結構，其固定穩(wěn)定、愈合快、并發(fā)癥降低。同時以近端截骨線內側點，即第1、第2 近端截骨線相交點為CORA，以此點建立X/Y/Z三軸［21］。以CORA為支點向外旋轉推移跖骨頭，沿X 軸矯正IMA，Y 軸抬高或下沉第一跖骨頭，Z 軸延長或短縮跖骨長度，同時相比于平推Scarf 截骨術，旋轉Scarf 截骨的CORA 更接近于近端，使得糾正IMA、DMAA畸形的能力更強（圖4）［22］。因為其楔形截骨的存在，無論短縮或延長跖骨長度，其跖骨近端趨于完整、截骨面重疊面積更大，使生物力學更穩(wěn)固，愈合速度更快。相比于遠端Scarf 截骨術2 條遠端截骨線造成的跖骨頭壞死、下沉以及第一跖趾關節(jié)炎的發(fā)生，使得外翻術后跖趾關節(jié)運動障礙的可能性更低。同時術前Y/Z 軸的建立，可根據(jù)病人前足跖痛情況改變跖骨頭位置，也可以改變病人平足或高弓情況。因為近端楔形截骨，CORA的確定，此類手術方式操作性大，可通過調節(jié)截骨方向對跖骨進行上下、左右、內外三維調整。術前根據(jù)足負重X線片以及三維CT建立X/Y/Z三軸進行術前手術規(guī)劃，因為三平面截骨決定了跖骨旋轉后的最終位置，可根據(jù)病人實際情況以達到的手術要求來確定楔形截骨的大小，使手術更趨于程序化，以求降低矯形效果的波動。同時楔形截骨后留下的“楔形區(qū)域”為術中旋轉跖骨留下更多的緩沖區(qū)域，提高了手術的可操作性以及容錯率。該術式可提前根據(jù)X 線片及CT確定CORA，明顯提高了矯形效果。

圖4 平推Scarf 和楔形截骨旋轉Scarf 比較 a～d：平推Scarf，術前術后IMA、DMAA 未見明顯改變；e～h：楔形截骨旋轉Scarf，術前術后IMA、DMAA明顯改變。由于近端楔形截骨，其旋轉形成“卡鎖”結構，保證了截骨后穩(wěn)定性，采用單釘固定并不影響其穩(wěn)定性。相比于雙釘固定，單釘潛在的矯正能力更強，其術后IMA、DMAA明顯改變

改良Scarf 截骨術跖骨干長截骨線可擴展至接近全部跖骨長度（如圖3），相比于常規(guī)Scarf截骨，其截骨線長，調整畸形的能力也就越大。改良Scarf截骨的遠端截骨線在干骺端松質骨進行，旋轉后使截骨端皮質骨相抵形成“卡鎖”（如圖3 d），可有效防止截骨移位后發(fā)生“溝槽效應”［23］。本研究采用長Scarf截骨，術中截骨線遠端位于干骺端，距跖趾關節(jié)面約20 mm；近端位于基底部，距跖楔關節(jié)約5 mm，保證了截骨落于干骺端。本組病例截骨后移位時均未出現(xiàn)“溝槽效應”。

因為楔形截骨旋轉后形成“榫型鎖定”的存在，采用單釘固定并不會影響截骨后骨塊的穩(wěn)定性，減少了內固定反應的同時提供了寬闊的骨塊接觸面積，并加強了骨塊的穩(wěn)定性，也為骨愈合提供了良好的環(huán)境，為病人早期負重創(chuàng)造了條件，早期進行功能訓練，可有效防止術后跖趾關節(jié)僵硬。本組病人術后第2天進行趾主動、被動活動，并穿前足減壓負重鞋行走，根據(jù)術后骨塊愈合情況，術后4～6周完全負重，術后鍛煉3個月恢復正常運動水平。

三、本組病例術后效果及并發(fā)癥分析

圖5 病人，女，51 歲，左足外翻術后16 個月并發(fā)內翻 a～d：改良旋轉Scarf截骨治療外翻術前、術后X線片改變；e、f：術后16個月并發(fā)內翻外觀象

綜上所述，改良近端Scarf楔形截骨允許病人早期負重，早期進行功能訓練，防止術后關節(jié)僵硬；同時可避免內固定相關的并發(fā)癥，能夠在三維空間上糾正畸形，符合足部矯形的理想要求，其相關并發(fā)癥率低，不足之處在于其截骨范圍大，術后發(fā)生跖骨骨折內翻的風險增加，因此需要注意術后前足減壓鞋的穿戴時間，嚴格執(zhí)行術后外翻規(guī)范包扎。本研究表明改良近端Scarf 截骨術對于治療中重度外翻有明確的臨床療效。