魏俊湛，劉春閣，劉素梅

(1.商丘市睢陽區(qū)中醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476100；2.商丘市中醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476000)

腹股溝疝(inguinal hernia，IH)屬臨床常見病癥，多是由于先天或后天解剖異常、腹內(nèi)壓升高、腹壁肌肉薄弱等因素所致，發(fā)病率占全部腹外疝的90%～95%，臨床多見于男性群體，且在老年男性人群中發(fā)病率更高[1-3]。成年人的IH通過保守治療僅能暫時緩解病情，很難治愈，如果治療方法不合理，還可能加重患者的病情。因此，對于單側IH老年患者，手術治療是較好的選擇[4]。術中常用麻醉方式為局部浸潤麻醉(local infiltration anesthesia，LIA)，可起到一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但易引發(fā)機體血流動力學紊亂，不利于患者預后[5]。老年患者自身身體素質(zhì)相對較差，手術過程中血流動力學穩(wěn)定性差，血壓、心率等波動大，應激反應大，導致老年患者LIA下行IH修補術的風險較大，術后并發(fā)癥較多[6]。有研究指出，應用區(qū)域麻醉(regional anesthesia，RA)鎮(zhèn)靜下的超聲引導雙腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)麻醉更利于維持機體的血流動力學穩(wěn)定[6]。有研究指出，麻醉和手術過程中的創(chuàng)傷及機體應激反應，可致使機體損傷，造成機體延遲恢復[7]。本研究選取82例單側IH老年患者，旨在探討RA鎮(zhèn)靜下超聲引導雙TAPB在老年單側IH手術中的應用價值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2019年1月至2021年3月商丘市睢陽區(qū)中醫(yī)院收治的82例單側IH老年患者。根據(jù)麻醉方案分成觀察組(41例)和對照組(41例)。兩組患者均接受IH修補術治療。對照組患者接受LIA，觀察組患者接受RA鎮(zhèn)靜下超聲引導雙TAPB麻醉。觀察組：年齡60～78(66.38±5.24)歲；IH類型嵌頓疝2例，股疝12例，斜疝22例，復合疝5例。對照組：年齡60～76(66.43±5.39)歲；IH類型嵌頓疝1例，股疝10例，斜疝25例，復合疝5例。兩組年齡、IH類型均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：根據(jù)臨床表現(xiàn)、B超、CT等相關檢查確診為單側IH；男性；年齡>60歲；接受IH修補術治療；各項生命體征均平穩(wěn)；同意手術和麻醉方案，并簽署知情同意書。(2)排除標準：膿毒癥休克；腹腔嚴重感染；嚴重的惡性腫瘤；巨大陰囊疝、臍疝、切口疝；嚴重的器質(zhì)性疾?。荒δ懿蝗?；自身免疫性疾病；過敏體質(zhì)；對本研究使用麻醉藥物有禁忌證。

1.3 麻醉方法

1.3.1麻醉前準備 兩組均完善相關檢查，實時監(jiān)測患者的心電等生命體征，開通靜脈通道，并給予面罩吸氧(3 L·min-1)。

1.3.2對照組 接受LIA，將20 mL 2 g·L-1鹽酸利多卡因(西安風華藥業(yè)有限公司，國藥準字H61020861)、20 mL生理鹽水和0.2 mg的腎上腺素(長春大政藥業(yè)科技有限公司，國藥準字H22022429)混合，麻醉給藥劑量及部位如下：皮內(nèi)2 mL，恥骨結節(jié)4 mL，外環(huán)口5 mL，內(nèi)環(huán)口10 mL，皮下8 mL，精索內(nèi)環(huán)5 mL，精索外環(huán)5 mL，腹外斜肌腱膜下10 mL，再于內(nèi)環(huán)口打入10 mL，可依照臨床麻醉效果酌情追加劑量。

1.3.3觀察組 接受RA鎮(zhèn)靜下超聲引導雙TAPB麻醉，先行TAPB，橫向放置探頭，自髂前上棘上緣5 cm位置實施掃描，探尋三層肌肉，將探頭尾側同髂嵴相接觸，尋找髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)，若穿刺針至目標神經(jīng)后，回抽無氣、無血，則注入20 mL羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊證號H20140764)；行側路TAPB，探頭放置于肋緣與腋中線髂嵴間，并橫向固定于腋中線髂嵴上緣，穿刺進針，若針尖至腹橫肌平面后，回抽無氣、無血，則注入20 mL羅哌卡因；然后給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20130093)，以0.4 μg·kg-1靜脈泵入10 min，再將劑量調(diào)整至0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，待補片放置完成后停止。

1.4 觀察指標(1)兩組不同時間點心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)水平。監(jiān)測T1(麻醉開始前)、T2(切皮時)、T3(腹外斜肌腱膜打開時)、T4(剝離疝囊時)、T5(補片縫合時)、T6(腹外斜肌筋膜縫合時)、T7(關閉切口時)患者的HR、MAP水平。(2)兩組術后各時間點視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。采用VAS評分量表評估患者術后2、4、6、12 h的VAS評分。共10分，分值越低表明患者的疼痛感越輕[8-9]。(3)兩組T1、T7及術后12 h的血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、血管緊張素(angiotensinⅡ，AngⅡ)水平。T1、T7及術后12 h，取患者晨起空腹靜脈血大約4 mL，室溫凝固，以3 000 r·min-1的轉(zhuǎn)速離心10 min(離心半徑為10 cm)，分離后取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者血清Cor水平，采用放射免疫法檢測患者血清Ang Ⅱ水平。

2 結果

2.1 HR變化情況T2～T7時刻，觀察組HR低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組T1～T7時刻HR對比次·min-1)

2.2 MAP水平變化T2～T7時刻，觀察組MAP水平低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組T1～T7時刻MAP水平變化對比

2.3 術后VAS評分術后2、4、6、12 h，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后2、4、6、12 h VAS評分變化對比分)

2.4 創(chuàng)傷應激因子水平變化T1、T7及術后12 h，觀察組血清Cor、Ang Ⅱ水平低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組T1、T7及術后12 h創(chuàng)傷應激因子水平變化對比

3 討論

IH屬臨床常見腹外疝類型之一，好發(fā)于老年人群，男性發(fā)病率較女性高。老年人的腹壁和腹股溝比較薄弱，且老年機體常伴隨有一定程度的肌肉萎縮，因此，IH好發(fā)于老年男性群體[10]。IH患者主要臨床表現(xiàn)有嘔吐、腹部絞痛、血便等，對患者的身體健康和生活質(zhì)量有較大影響[11]。

IH修補術為臨床針對IH患者的常用治療術式，具有手術操作相對簡單、術后患者康復較快、并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點，具有較好的臨床效果。但術式常用麻醉方式為LIA，雖具一定效果，但對機體刺激性傷害阻滯效果欠佳[12]。老年IH患者腹肌薄弱，機體免疫力和耐受能力均較差，手術時血流動力學波動較大，應激反應較強，影響手術過程和手術效果。因此，行老年IH修補術時需要考慮適合老年人的麻醉方式[13]。 本研究嘗試應用RA鎮(zhèn)靜下超聲引導雙TAPB技術對患者實施麻醉，結果顯示，觀察組術后2、4、6、12 h的VAS評分較對照組低，可見應用RA鎮(zhèn)靜下超聲引導雙TAPB更有助于減輕單側IH患者的術后疼痛感。右美托咪定是一種常用的腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性及特異性、起效快等特點，可有效抑制交感神經(jīng)活動，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定效果。本研究結果顯示，觀察組T2～T7時刻HR、MAP水平較對照組低，說明應用RA鎮(zhèn)靜下的超聲引導雙TAPB麻醉對單側IH患者各時間點HR、MAP的影響更小。

多項研究指出，過度應激可致使機體損傷，造成機體恢復功能下降[14-15]。本研究在既往研究基礎上從應激反應方面著手進行探討，結果顯示觀察組T1、T7及術后12 h的血清Cor、Ang Ⅱ水平較對照組降低。血清Cor、Ang Ⅱ水平是反映機體應激反應的常用指標，血清Cor、Ang Ⅱ水平高低與機體的應激反應密切相關。由此可證實，應用RA鎮(zhèn)靜下的超聲引導雙TAPB更有助于減輕單側IH患者的應激反應。

綜上，應用RA鎮(zhèn)靜下超聲引導雙TAPB對單側IH患者各時間點HR、MAP的影響較小，可有效減輕患者術后疼痛感，減輕機體應激反應，值得臨床推廣。