朱榮勝，高穎

(周口市第一人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.普通外科，河南 周口 466700)

胃穿孔是臨床常見(jiàn)急腹癥，具有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命健康。腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔效果得到臨床認(rèn)可，但手術(shù)作為創(chuàng)傷性療法會(huì)對(duì)組織造成一定程度損傷，產(chǎn)生術(shù)后疼痛，且術(shù)后需一段時(shí)間禁食禁飲，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可能不佳，影響術(shù)后康復(fù)[1]。計(jì)劃-實(shí)施-確認(rèn)-處置(plan-do-check-action，PDCA)程序是臨床常用的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有積極作用。本研究選取87例腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者，旨在分析PDCA程序的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年6月周口市第一人民醫(yī)院收治的87例腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹腔穿刺、X線、B超檢查結(jié)合臨床癥狀確診為胃穿孔；符合手術(shù)指征，均接受腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)；認(rèn)知功能、交流溝通能力正常，可配合完成本研究；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能、血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙；合并惡性腫瘤；臨床資料不完善；術(shù)前合并休克、急性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)建檔時(shí)間分為兩組。對(duì)照組(43例)接受常規(guī)護(hù)理，觀察組(44例)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合PDCA程序。對(duì)照組：男21例，女22例；年齡46～67(56.82±5.37)歲；受教育程度大專以下19例，大專及以上24例。觀察組：男18例，女26例；年齡45～69(57.46±5.52)歲；受教育程度大專以下21例，大專及以上23例。兩組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理，術(shù)后行常規(guī)健康宣教，指導(dǎo)術(shù)后注意事項(xiàng)，給予常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛管理，遵醫(yī)囑拔除胃管，進(jìn)行飲食干預(yù)，由流質(zhì)食物逐漸過(guò)渡至普通食物，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合PDCA程序。(1)計(jì)劃階段(P)：成立腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理小組，選取臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員及主治醫(yī)生作為成員，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，邀請(qǐng)外科護(hù)理專家討論制定腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理方案，由護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)。(2)實(shí)施階段(D)：心理干預(yù)，積極與患者溝通交流，強(qiáng)調(diào)手術(shù)效果，講述既往手術(shù)成功病例，提高患者治療及術(shù)后康復(fù)信心，通過(guò)放松療法緩解患者不良心理狀態(tài)，邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好患者分享經(jīng)驗(yàn)；健康宣教，根據(jù)患者受教育程度及學(xué)習(xí)新知識(shí)能力針對(duì)性選擇健康宣教方式，可通過(guò)圖譜、視頻、幻燈片等方式促使患者了解術(shù)后康復(fù)的要點(diǎn)及重要性，向患者明確護(hù)理的預(yù)期效果，糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念，提高護(hù)理配合度，樹(shù)立正確治療觀念；飲食干預(yù)，在常規(guī)飲食干預(yù)基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)禁忌食物的控制，結(jié)合患者喜好制定營(yíng)養(yǎng)膳食食譜，確保飲食結(jié)構(gòu)合理、營(yíng)養(yǎng)搭配均衡，飲食過(guò)程中護(hù)理人員可講解飲用食物的營(yíng)養(yǎng)成分，增加患者興趣；鎮(zhèn)痛管理，在常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式處理，對(duì)疼痛較輕微者以非藥物鎮(zhèn)痛為主，包括轉(zhuǎn)移注意力、按摩等，對(duì)疼痛明顯者再結(jié)合藥物鎮(zhèn)痛，通過(guò)減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量提高安全性。(3)確認(rèn)階段(C)：護(hù)士長(zhǎng)定期檢查，確認(rèn)護(hù)理措施落實(shí)情況及護(hù)理質(zhì)量，采納護(hù)理人員及患者反饋，分析護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題或不足之處；對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行定期考核，評(píng)估護(hù)理技能；定期填寫(xiě)護(hù)理情況記錄表并核實(shí)，確保護(hù)理方案高效、準(zhǔn)確落實(shí)；定期開(kāi)展小組會(huì)議，討論護(hù)理干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題并分析干預(yù)措施。(4)處置階段(A)：對(duì)臨床護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題加以重視，由全組人員共同討論制定解決措施，并嚴(yán)格執(zhí)行；對(duì)護(hù)理人員專業(yè)技能考核不合格者進(jìn)行再次培訓(xùn)，確保護(hù)理質(zhì)量。兩組均以患者出院時(shí)間為停止干預(yù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)(1)疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組術(shù)后1、3、7、14 d的疼痛程度，分值0～10分，分值越高表明疼痛越明顯。(2)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前及術(shù)后14 d，分別抽取患者空腹靜脈血4 mL，檢測(cè)血漿總蛋白(total protein，TP)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，Alb)水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)干預(yù)前后睡眠質(zhì)量。采用睡眠自測(cè)表進(jìn)行評(píng)估，包括早睡、白天睡意、睡眠中斷、總睡眠時(shí)間、自我睡眠評(píng)估等方面，共32分，分值越高表明睡眠質(zhì)量越差。(5)干預(yù)前后生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評(píng)定量表(quality of life questionnaire，QLQ-C30)進(jìn)行評(píng)估，分值0～100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。(6)護(hù)理滿意度。干預(yù)結(jié)束后采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表評(píng)估兩組護(hù)理滿意度，共19個(gè)條目，每項(xiàng)1～5分，總分19～95分，可分為非常不滿意(19～37分)、不滿意(38～56分)、一般(57～75分)、滿意(76～94分)及非常滿意(95分)?？倽M意度為非常滿意、滿意例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛程度術(shù)后3、7、14 d，觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后疼痛程度分)

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)術(shù)后14 d，兩組血漿TP、Hb、Alb水平均高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組血漿TP、Hb、Alb水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術(shù)后出現(xiàn)感染1例，腹腔膿腫1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)感染3例，腹腔膿腫3例，壓力性損傷3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4.55%(2/44)]低于對(duì)照組[20.93%(9/43)](χ2=5.286，P=0.022)。

2.4 睡眠質(zhì)量干預(yù)后，兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 睡眠質(zhì)量分)

2.5 生活質(zhì)量干預(yù)后，兩組QLQ-C30評(píng)分均有所提高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 生活質(zhì)量分)

2.6 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 護(hù)理滿意度[n(%)]

3 討論

腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)是治療胃穿孔的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、預(yù)后良好等特點(diǎn)，治療效果確切[2]。相關(guān)研究指出，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)可對(duì)急性胃穿孔患者進(jìn)行有效修補(bǔ)，且能改善患者胃腸功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[3]。手術(shù)為創(chuàng)傷性療法，術(shù)后護(hù)理與患者術(shù)后康復(fù)關(guān)系密切，是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要措施。

PDCA程序是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理模式，其核心在于以患者為中心，通過(guò)科學(xué)管理改進(jìn)護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，并不斷提高護(hù)理質(zhì)量[4-5]。PDCA程序護(hù)理包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理等階段，通過(guò)多維度、系統(tǒng)化干預(yù)措施加強(qiáng)各科室分工合作，提高護(hù)理效率[6-7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、7、14 d，觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組低，說(shuō)明PDCA程序護(hù)理有助于緩解腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后疼痛程度。術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，PDCA程序護(hù)理在常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方式，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力、按摩等措施提高患者疼痛閾值，達(dá)到緩解疼痛的目的[8-9]。腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，影響胃腸吸收營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳。有研究證實(shí)，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)后仍會(huì)對(duì)患者血清消化功能指標(biāo)、胃電參數(shù)造成一定影響，且術(shù)后易出現(xiàn)腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥[2]。本研究實(shí)施PDCA程序護(hù)理時(shí)注重患者營(yíng)養(yǎng)攝入，在常規(guī)飲食干預(yù)基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)禁忌食物的控制，避免由于飲食不當(dāng)影響術(shù)后康復(fù)；同時(shí)結(jié)合患者喜好制定營(yíng)養(yǎng)膳食食譜，既能提高患者食欲，又可確保營(yíng)養(yǎng)搭配均衡，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中，術(shù)后14 d觀察組血漿TP、Hb、Alb水平高于對(duì)照組，表明PDCA程序有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者易出現(xiàn)感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥，且由于需臥床休息，存在壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，與PDCA程序護(hù)理加強(qiáng)臨床檢查、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)。PDCA程序可通過(guò)不斷評(píng)估圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程中患者各階段情況，把握護(hù)理細(xì)節(jié)，補(bǔ)充護(hù)理不足，保留優(yōu)點(diǎn)，從而持續(xù)改進(jìn)并提高護(hù)理質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量改善有積極作用[11-12]。相關(guān)研究指出，PDCA循環(huán)管理護(hù)理可提高胃穿孔患者術(shù)后生活質(zhì)量，緩解術(shù)后疼痛，提高患者護(hù)理滿意度，具有重要臨床價(jià)值[13-14]。干預(yù)后觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，提示PDCA程序有助于改善患者睡眠質(zhì)量，其原因與PDCA程序緩解術(shù)后疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。另外，干預(yù)后觀察組QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明PDCA程序?qū)Ω骨荤R胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者生活質(zhì)量改善效果較好。護(hù)理滿意度是衡量護(hù)理工作質(zhì)量和可行性的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，可見(jiàn)PDCA程序應(yīng)用于腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理可提高患者的護(hù)理滿意度，在臨床應(yīng)用中具有一定可行性。

綜上，PDCA程序應(yīng)用于腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理，可緩解患者術(shù)后疼痛，優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，且護(hù)理滿意度高。