朱媛媛， 賈寶林， 郭麗娟， 楊 森

(1.遵義醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院， 貴州 遵義 563000 2.四川省遂寧市中心醫(yī)院， 四川 遂寧 629000)

1 臨床資料

患者男性，57歲。因“右側(cè)舌尖腫物20年+”入院。20余年前，患者右側(cè)舌尖出現(xiàn)包塊，初始大小不詳，無疼痛不適，生長較慢，一直未予以處理，近2年來包塊逐漸增大。近日舌尖磨損伴疼痛，無舌體麻木不適。平素體健，有長期吹口琴史。體格檢查：無顯著異常。?？茩z查：口腔衛(wèi)生差，上下頜多個牙缺失，多個牙齲壞，牙列缺損，下頜可摘局部義齒修復，右側(cè)舌尖見一外生性包塊，約30mm×40mm，邊界清晰，質(zhì)地韌，無觸痛感，舌體運動尚可(見圖1A)。余無特殊。CT檢查：右側(cè)舌尖一橢圓形密度不均勻低密度影，大小約29.7mm×21.0mm(圖1B)。術(shù)前討論確定手術(shù)方式為全麻下行右側(cè)舌部病變擴大切除術(shù)及舌成形術(shù)，術(shù)中完整切除病變送術(shù)后病理檢查，以明確病變性質(zhì)。靜吸復合麻醉后，消毒鋪巾，見舌尖一大小約30mm×40mm外生性腫物，以射頻電刀于病變邊界外0.5cm做切口，切開舌黏膜層，電刀銳性切割并探查，包塊深部未見明顯浸潤性生長，肌層組織無明顯病變。繼續(xù)將腫物擴大切除至肌層，未見神經(jīng)干穿過腫瘤實質(zhì)，術(shù)后病理檢查顯示:肉眼觀察“舌部腫物”為灰白色結(jié)節(jié)一枚，大小35mm×20mm×20mm，表面光滑，似覆包膜，切面灰白色、實性、質(zhì)地中等；鏡下觀察，見Antoni A區(qū)細胞密集，細胞核呈橢圓形排列成束狀、漩渦狀，Antoni B區(qū)細胞稀少，排列疏松呈網(wǎng)狀(圖2A)；免疫組化：S-100(+)(圖2B)，SSTR2、STAT6、CD34、DesminSMAβ-Catenin均(-)，Ki-67陽性率小于1%；病理診斷結(jié)果為，“舌部腫物神經(jīng)鞘瘤”，免疫組化結(jié)果支持?；颊咝g(shù)后創(chuàng)口愈合良好，舌體運動良好，舌感覺無明顯異常。術(shù)后隨訪至半年，未見復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖1 ?？撇轶w和輔助檢查

圖2 舌尖神經(jīng)鞘瘤組織

2 討 論

2.1神經(jīng)鞘瘤的基本特征：神經(jīng)鞘瘤是一種界限清楚、多單發(fā)的良性腫瘤，可起源于顱神經(jīng)、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)各部。在十二對腦神經(jīng)中，神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生率從高到低為前庭神經(jīng)、三叉神經(jīng)和舌下神經(jīng)。約25～45%神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于頭頸部，僅1%發(fā)生于口腔內(nèi)，且以舌部最易受累，其次是上腭、口底、頰黏膜、牙齦、唇以及前庭黏膜[1,2]。

以“tongue neurilemmoma”、 “l(fā)ingual neurilemmoma”、“tongue schwannoma” 、“l(fā)ingual schwannoma”于Pubmed網(wǎng)站“Case Report”欄目下搜索相關(guān)文獻，排除發(fā)生于口底、口咽等部位后，僅保留發(fā)生于舌體組織的完整病例?？偣布{入1959至2021年間相關(guān)病例66例，其中男32例，女34例，男女比例為1∶1.06，患者年齡最小7歲，最大77歲，平均年齡26.76±15.54歲，發(fā)病年齡主要集中于11～40歲(圖3)。本文納入的66例病例中，發(fā)生于舌尖者僅12%,8例(圖4)。所有病例均接受手術(shù)治療，已報告的隨訪資料中未見復發(fā)。回顧以上文獻資料，可以發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)鞘瘤視其發(fā)生的部位、波及神經(jīng)的性質(zhì)，表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。通常表現(xiàn)為無痛性、生長緩慢的腫塊，僅在少數(shù)累及感覺神經(jīng)的病例中出現(xiàn)疼痛等癥狀，故常有患者病程長，就診時間延緩，在已報告資料中，最長可達20年。而出現(xiàn)在舌根的病變可以表現(xiàn)出吞咽障礙、呼吸困難、聲音改變、睡眠呼吸暫停等癥狀，也常作為患者就診的主要原因。

圖3 舌神經(jīng)鞘瘤按年齡性別分布

圖4 舌神經(jīng)鞘瘤部位分布

2.2神經(jīng)鞘瘤的發(fā)病原因：目前神經(jīng)鞘瘤發(fā)生的具體機制尚未被完全闡明，但普遍的觀點認為神經(jīng)損傷和神經(jīng)的異常修復過程可能是神經(jīng)鞘瘤發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵觸發(fā)因素[3]。施萬細胞是促進受損神經(jīng)元修復和軸突再生的關(guān)鍵細胞[4]。一旦神經(jīng)受損，將由局部上調(diào)的炎癥介質(zhì)募集而來的巨噬細胞、中性粒細胞和T淋巴細胞等免疫細胞與施萬細胞共同完成髓鞘的清除。施萬細胞通過自噬途徑和受體介導的吞噬作用清除變性遠端神經(jīng)中的髓鞘后，自身的信號通路也被吞噬的髓鞘成分激活，從而進入“修復細胞”模式以完成正常的神經(jīng)修復再生[5]。已有的研究表明，這一過程需要神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白Ⅲ型和髓磷脂相關(guān)脂蛋白等關(guān)鍵蛋白的參與。神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白Ⅲ型通過被施萬細胞Erb2受體識別刺激其信號級聯(lián)[6]，誘導施萬細胞分化和髓鞘的形成。而髓磷脂相關(guān)脂蛋白則通過與巨噬細胞的Nogo受體結(jié)合促使巨噬細胞流出，從而終止神經(jīng)再生過程中的炎癥環(huán)境。正是由于施萬細胞在神經(jīng)損傷修復作用中的重要作用，研究者們對神經(jīng)鞘瘤過程中施萬細胞異常分化和過量增殖等現(xiàn)象背后的機制進行了進一步探索。最近有研究表明，Nf2腫瘤抑制基因的缺失、突變將會使施萬細胞與軸突的相互作用減弱、分化為髓鞘形成細胞過程失效繼而上調(diào)增殖通路，最終導致神經(jīng)鞘瘤的形成[7]。然而我們可以發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)鞘瘤的形成過程中除施萬細胞的功能異常外，巨噬細胞、T淋巴細胞等不同細胞之間的相互作用明顯受到嚴格的調(diào)控。因此僅以施萬細胞為中心的神經(jīng)鞘瘤機制是不完善的。在本文提供的這個病例中，患者曾有長期吹口琴的經(jīng)歷，吹口琴導致的舌尖神經(jīng)損傷和自身神經(jīng)修復功能的異常可能是其舌尖發(fā)生神經(jīng)鞘瘤的主要原因。

2.3神經(jīng)鞘瘤的診斷依據(jù):臨床上通常以計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果作為確定腫瘤范圍的主要影像學診斷依據(jù)。MRI更常作為神經(jīng)鞘瘤的術(shù)前輔助檢查手段，其在T1加權(quán)成像中表現(xiàn)為與肌肉相似的低信號，在T2加權(quán)成像中表現(xiàn)為高信號[8]。在臨床實踐中，我們可通過腫瘤與神經(jīng)的位置關(guān)系初步判斷其來源：當神經(jīng)鞘瘤來自于較大的神經(jīng)時，可見神經(jīng)包繞于腫瘤外側(cè)；當其來源于較小的神經(jīng)時，由于舌部神經(jīng)豐富，舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等神經(jīng)距離較近且較小，難以判斷其與特定神經(jīng)的關(guān)系。在組織病理學上，神經(jīng)鞘瘤梭形細胞以兩種不同的方式排列，稱為Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)。Antoni A區(qū)富含施萬細胞，細胞核排列成緊密的漩渦狀、束狀或柵欄狀;細胞核之間的無定形基質(zhì)的游離帶稱為Verocay小體;Antoni B區(qū)細胞稀少，排列混亂[9]。而Antoni A區(qū)與B區(qū)間的過渡區(qū)展現(xiàn)出極高的增殖指數(shù)，說明神經(jīng)鞘瘤發(fā)展進程中Antoni A型組織可能轉(zhuǎn)化為Antoni B型組織，因此兩者的分布差異能一定程度上反應腫瘤的整體進程。分子生物學上，通常以免疫組織化學標志物S-100、Sox10及病理表現(xiàn)作為神經(jīng)鞘瘤的診斷依據(jù)，但Sox10更具有特異性[8]。

2.4神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷:神經(jīng)鞘瘤常為單發(fā)，也可伴發(fā)于一些遺傳性疾病，如神經(jīng)纖維瘤病中的Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病和多發(fā)神經(jīng)鞘瘤綜合征。Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病具備與前庭神經(jīng)鞘瘤相似的主要體征，還常伴發(fā)眼部異常、聽力減退、腦膜瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤等病變，是一種多發(fā)性腫瘤綜合征。該病為常染色體顯性遺傳病,而神經(jīng)鞘瘤不具備遺傳特性。因此可通過詢問患者家族史的方法鑒別神經(jīng)鞘瘤與Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病[7]。多發(fā)神經(jīng)鞘瘤綜合征與神經(jīng)鞘瘤在組織學上接近，但從基因?qū)用嫔媳憩F(xiàn)出明顯的異質(zhì)性，且多發(fā)神經(jīng)鞘瘤綜合征具有更高的惡變幾率，因此對其與神經(jīng)鞘瘤進行鑒別至關(guān)重要。多發(fā)神經(jīng)鞘瘤綜合征通常伴有家族史，且存在兩個及以上病理診斷為神經(jīng)鞘瘤的包塊，而神經(jīng)鞘瘤常單獨發(fā)生。此外，發(fā)生于舌部的神經(jīng)鞘瘤，還常需與血管瘤、顆粒細胞瘤、舌鱗狀細胞癌、淋巴管瘤等相鑒別。

2.5神經(jīng)鞘瘤的治療原則:神經(jīng)鞘瘤對放射治療不敏感，且生物學行為良好，在治療方式的選擇上，最常選擇保留神經(jīng)的手術(shù)切除。根據(jù)腫瘤的大小和位置，也可選擇其他手術(shù)方式及手術(shù)途徑，已有病例報道發(fā)生于舌根的神經(jīng)鞘瘤通過CO2激光切除[10]，2020年也報導了首例經(jīng)口咽入機器人手術(shù)切除舌根神經(jīng)鞘瘤的病例[11]，該方式的應用使得經(jīng)口入路難以獲得充足手術(shù)空間的口腔內(nèi)腫瘤提供了新的選擇，避免了面頸部皮膚切口，對維護患者的美觀，降低復發(fā)率具有重要意義。

本例患者腫物生長于舌尖，在解剖上易于接近，故手術(shù)途徑選擇經(jīng)口入路。神經(jīng)鞘瘤罕見復發(fā)及惡變，若出現(xiàn)復發(fā)，通常是手術(shù)切除不徹底所致，該例患者術(shù)野清晰，在分辨腫瘤界限上具有一定優(yōu)勢，但仍需注意術(shù)后隨訪。