蔡若林， 畢 瑋， 余優(yōu)成

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院， 福建 廈門 361015 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院， 上海 200032)

牙種植是牙列缺損患者重要修復(fù)手段，具有美觀舒適、固位支持效果、不傷害鄰牙等優(yōu)勢(shì)，臨床認(rèn)可度高[1,2]。隨著種植修復(fù)治療技術(shù)及口腔材料學(xué)不斷改進(jìn)，越來(lái)越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，牙種植中僅憑借臨床經(jīng)驗(yàn)及二維影像確定種植體植入位點(diǎn)，極易導(dǎo)致種植位置偏差，誘發(fā)額面部美觀性不佳、重要組織解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛等問(wèn)題[3,4]。3D打印導(dǎo)板具有選材廣泛、節(jié)省材料、精度高、速度快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于牙列缺損修復(fù)中，并取得一定效果[5]。目前，傳統(tǒng)種植導(dǎo)板與3D打印導(dǎo)板在牙列缺損中研究局限于種植體存活率、手術(shù)精度等指標(biāo)，近年發(fā)現(xiàn)，牙列缺損口腔修復(fù)期間齦溝液炎癥細(xì)胞因子呈過(guò)量表達(dá)，其表達(dá)過(guò)量是否與導(dǎo)板選擇有關(guān)尚不得知[6]。因此，本研究試圖從齦溝液炎癥因子、營(yíng)養(yǎng)狀況方面分析3D打印導(dǎo)板在牙列缺損修復(fù)中應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2019年10月至2020年10月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院86例牙列缺損患者(86顆牙齒)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①種植區(qū)骨量充足，無(wú)需骨增量手術(shù)；②頜間距離超過(guò)10mm，有足夠修復(fù)空間；③牙周狀況良好；④植物部位無(wú)感染；⑤均為單顆牙缺損；⑥患者知曉本研究，自愿簽署知曉同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙；②張口度不足4mm；③肝腎異常；④余牙存在病變；⑤不良咬合習(xí)慣；⑥種植部位病損。隨機(jī)數(shù)字表法分組，各43例(各43顆牙齒)。兩組臨床資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。見表1。

表1 比較兩組臨床資料

1.2方 法

1.2.1對(duì)照組:采用傳統(tǒng)種植導(dǎo)板，硅橡膠制膜，根據(jù)缺牙處咬合情況、解剖關(guān)系調(diào)整模型，后翻制模型，將其放入真空壓膜機(jī)，透明樹脂膜壓制種植導(dǎo)板(見圖1)，種植導(dǎo)板定位牙齒植入點(diǎn)，鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液(濃度4%)局麻，消毒，鋪中，沿牙槽嵴頂切開牙齦，分離骨膜-骨面，充分顯現(xiàn)牙槽骨，先鋒鉆及引導(dǎo)鉆備孔，生理鹽水沖洗種植孔，放入種植體，旋緊固定，縫合牙齦，術(shù)畢給予抗感染、漱口液等常規(guī)治療，術(shù)后3個(gè)月行二期干預(yù)治療。

1.2.2研究組:采用3D打印導(dǎo)板，①采集圖像數(shù)據(jù)：指導(dǎo)患者清潔口腔，行三維掃描儀掃描，獲取牙齒表面相關(guān)圖像，后行錐形束CT(CBCT)檢查，獲取骨組織、上頜竇、口內(nèi)軟組織數(shù)據(jù)；②處理數(shù)據(jù)：利用三維圖像處理軟件整合、重建圖像，據(jù)此設(shè)計(jì)種植導(dǎo)板、手術(shù)方案，并在仿真手術(shù)中模擬放置種植體，直至達(dá)到最佳效果；③3D打?。阂許TL格式導(dǎo)出種植體及患者全信息模型，在軟件Solidworks軟件中繪制導(dǎo)向管，在Geomagic studio軟件中設(shè)計(jì)固位結(jié)構(gòu)，在Minics10.0軟件中設(shè)計(jì)3D打印種植導(dǎo)板，將種植導(dǎo)板數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D打印機(jī)，制作3D打印種植導(dǎo)板(見圖2)；④種植操作：局麻后植入種植體，種植方法同對(duì)照組，注意種植體植入期間應(yīng)關(guān)注患者缺牙處牙槽骨變化及鄰近牙齒感覺(jué)。術(shù)后3個(gè)月行二期干預(yù)措施。

圖1 傳統(tǒng)種植導(dǎo)板

圖2 3D打印導(dǎo)板

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1種植體植入后再次行CBCT掃描，采用Mimics10.0行3D重建，將術(shù)后模型與術(shù)前模型進(jìn)行配準(zhǔn)，重新定義坐標(biāo)，記錄實(shí)際種植體與虛擬種植體尖部與頸部中心點(diǎn)的三維坐標(biāo)，根據(jù)坐標(biāo)值計(jì)算實(shí)際種植體在近遠(yuǎn)中、頰舌向、垂直向偏離值。

1.3.2術(shù)后12個(gè)月隨訪兩組種植體存活率，種植體契合牙槽骨，無(wú)炎癥反應(yīng)，咀嚼功能正常為種植存活，反之為失敗。

1.3.3分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，①指導(dǎo)兩組患者咀嚼2g杏仁，(已核查)左右兩側(cè)牙齒各咀嚼25次，收集咀嚼物，與適量蒸餾水充分混合、過(guò)濾，計(jì)算咀嚼效率；應(yīng)用ZQ-009咬合力測(cè)試儀(上海曙新科技開發(fā)有限公司)測(cè)定咬合力；②清水漱口，清除牙齦上菌斑，無(wú)菌濾紙條稱重法收集齦溝液標(biāo)本，離心10min(10000r/min)，采用美國(guó)寶特生產(chǎn)BIOTEK ELX800型酶標(biāo)儀測(cè)定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；③口腔健康影響程度量表(OHIP-14)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：涉及生理障礙、生理性疼痛、功能限制、社交障礙、心理障礙、殘障、心理不適7個(gè)維度，均含2個(gè)條目，采用0～4分計(jì)分法(無(wú)～經(jīng)常)，總分0～56分，得分越低口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。

1.3.4記錄兩組治療期間并發(fā)癥(感染、牙齒疼痛、種植體松動(dòng))發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)精度相關(guān)指標(biāo):研究組尖部、頸部近遠(yuǎn)中向、頰舌向、垂直向偏離值低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)精度相關(guān)指標(biāo)

2.2兩組種植體存活率:術(shù)后隨訪12個(gè)月，研究組和對(duì)照組分別失訪1例、3例，研究組種植體存活率為100.00%(42/42)，高于對(duì)照組存活率75.00%(30/40)(χ2=11.958，P<0.001)。

2.3咀嚼效率、咬合力:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組咀嚼效率、咬合力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組咀嚼效率、咬合力高于術(shù)前(P<0.05)。見表3。

表3 兩組咀嚼效率咬合力

2.4齦溝炎性因子:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組齦溝液IL-6、IL-8、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組齦溝液IL-6、IL-8、TNF-α水平高于術(shù)前(P<0.05)。見表4。

表4 兩組齦溝炎性因子

2.5并發(fā)癥:研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥n(%)

2.6OHIP-14評(píng)分:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組OHIP-14評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組OHIP-14評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)。見表6。

表6 兩組OHIP-14評(píng)分分)

3 討 論

牙列缺損屬常見口腔疾病，缺牙部位及數(shù)量不同，其對(duì)咀嚼、發(fā)音功能及口頜健康的影響程度有所不同，盡早實(shí)施口腔種植修復(fù)尤為重要?？谇环N植修復(fù)是近年較推崇手段，可有效恢復(fù)咀嚼功能及面部美觀，在牙列缺損患者中取得確切效果，但該術(shù)式對(duì)種植體位置、骨量、頜位關(guān)系等要求較高，一旦種植體安裝角度不佳，極易損傷鄰牙及神經(jīng)，誘發(fā)牙周炎、齲病，危及患者身心健康[7,8]。

種植導(dǎo)板的應(yīng)用可有效解決上述困擾，然而研究表明，傳統(tǒng)種植導(dǎo)板易受術(shù)野、冷卻、固位等因素影響，整體效果無(wú)法滿足臨床預(yù)期，且在頜骨骨量不足、多牙缺失的牙列缺損患者中存在一定局限性[9]。3D打印技術(shù)是最先進(jìn)工業(yè)指導(dǎo)技術(shù)，以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，利用可黏合材料(粉末金屬、塑料)構(gòu)成物體，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于口腔正畸、種植、修復(fù)等領(lǐng)域。趙妮妮等[10]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，3D打印技術(shù)種植可降低牙列缺損患者頸部偏移距離，提升種植體存活率，遠(yuǎn)期療效較好。李二紅等[11]研究報(bào)道，與傳統(tǒng)種植導(dǎo)板相比，3D打印導(dǎo)板技術(shù)可減少牙列缺損患者修復(fù)角度及位置的誤差，確保種植體精確度。本研究顯示，研究組尖部、頸部近遠(yuǎn)中向、頰舌向、垂直向偏離值低于對(duì)照組(P<0.05)，與上述研究觀點(diǎn)相似。另有研究指出，安全范圍內(nèi)，種植體最大偏移距離不得超過(guò)2mm[12]。這可能是由于：利用3D打印技術(shù)制作導(dǎo)板，可提高導(dǎo)板與黏膜貼合度，最大限度降低操作所致手術(shù)前后位置及角度偏移，提高種植定位準(zhǔn)確性；導(dǎo)板材質(zhì)強(qiáng)度高，不易變形，引導(dǎo)鉆頭方向時(shí)抗變形能力好，可有效減少導(dǎo)板變形所致偏移；止動(dòng)環(huán)可限制植入深度，鉆孔和植入種植體時(shí)更為精準(zhǔn)。而傳統(tǒng)種植導(dǎo)板材質(zhì)較軟，易變形，引導(dǎo)鉆頭方向時(shí)抗變形能力差，影響種植體植入，增加種植體角度偏離值。由于頜骨解剖結(jié)構(gòu)存在個(gè)體化差異，放射條件與術(shù)中體位、術(shù)野限制下，使得術(shù)中實(shí)際種植位置與術(shù)前預(yù)測(cè)種植位置出現(xiàn)偏差。同時(shí)傳統(tǒng)種植導(dǎo)板制作過(guò)程繁雜，易受人為因素影響，術(shù)后偏移情況更為明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組種植體存活率高于對(duì)照組，考慮原因?yàn)閭鹘y(tǒng)種植導(dǎo)板無(wú)法讓冷卻水噴射至種植孔，制作過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)，誘發(fā)骨損傷，導(dǎo)致種植失敗，而3D打印導(dǎo)板采用中部鏤空設(shè)計(jì)，實(shí)施種植手術(shù)期間，冷卻水可順利進(jìn)入種植孔，噴射至擴(kuò)孔鉆體，降低擴(kuò)孔鉆溫度及種植口骨組織溫度，防止骨損傷，提高種植成功率。從并發(fā)癥來(lái)看，研究組僅出現(xiàn)1例牙齒疼痛，考慮原因與術(shù)者操作有關(guān)。同時(shí)并未發(fā)現(xiàn)感染病例，考慮與3D打印導(dǎo)板能高溫消毒有關(guān)。

IL-6、IL-8、TNF-α均為常見促炎因子，IL-6可介導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集，擴(kuò)大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，損傷口腔牙齦組織；IL-8是新型細(xì)胞趨化因子，其水平變化與牙周炎癥程度密切相關(guān)；TNF-α可誘導(dǎo)黏附分子、炎性因子及趨化因子合成，刺激機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高破骨細(xì)胞活性，損傷牙周組織。正常情況下，IL-6、IL-8、TNF-α呈低表達(dá)，牙列缺損發(fā)生后，其水平持續(xù)升高。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平高于術(shù)前，以術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)水平升高最為明顯，推測(cè)原因與兩方面有關(guān)，一方面是種植體植入所致炎性應(yīng)激反應(yīng)，另一方面是種植體可誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，改變牙周局部微環(huán)境，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。術(shù)后12個(gè)月兩組各指標(biāo)呈降低趨勢(shì)，可見隨著時(shí)間推移種植體植入所致炎癥反應(yīng)逐漸消退。另有研究表明，缺牙會(huì)影響機(jī)體咀嚼功能，限制營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，降低患者生活質(zhì)量。但本研究均為單顆牙齒缺失，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響較小，故并未統(tǒng)計(jì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)。

綜上，3D打印導(dǎo)板應(yīng)用于牙列缺損修復(fù)患者，有助于縮小種植體尖部及頸部偏離值，提高種植體存活率，改善生活質(zhì)量，且對(duì)齦溝液炎性反應(yīng)影響較小。但3D打印導(dǎo)板從設(shè)計(jì)、加工、制作經(jīng)歷諸多環(huán)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)均存在一定偏差，可能會(huì)影響導(dǎo)板穩(wěn)定性及植入精度，臨床需做好監(jiān)督工作，減少各個(gè)環(huán)節(jié)誤差，提高3D打印導(dǎo)板輔助手術(shù)精度，為其廣泛應(yīng)用提供理論依據(jù)。