陳春好， 張春禮， 黎國權， 張曉芳， 王宮澤

(海南省瓊海市人民醫(yī)院骨科， 海南 瓊海 571400)

膝關節(jié)中的半月板屬于纖維軟骨之一，呈月牙形，其四周局部質地較厚，中間局部較薄，一方呈凹陷狀態(tài)，一方呈平坦狀態(tài)，膝關節(jié)半月板分為內側和外側兩類，外側半月板呈O形[1]。半月板撕裂是臨床上一種膝關節(jié)運動性損傷，當半月板發(fā)生撕裂后，其影響膝關節(jié)穩(wěn)定性響，降低關節(jié)軟骨保護力，嚴重者會對軟骨產生剪切和磨損反應[2]。目前臨床上主要通過微創(chuàng)手術來治療半月板撕裂，其療效有一定的差異。近些年保留半月板的修復理念深入人心，為防止膝關節(jié)發(fā)生退行改變，F(xiàn)asT-Fix(FasT-Fix All-inside Meniscal Repair device)關節(jié)鏡下半月板修復技術得以誕生。FasT-Fix是一種安全性和有效性較高的半月板縫合系統(tǒng)，是全關節(jié)腔內操作的縫合技術。此外多結合自體纖維血凝塊移植，促進愈合。纖維血凝塊包含PDGF、TGF-B以及bFGF等多類生長因子，具有加快組織愈合速度的作用，因而在多種肌肉勞損、韌帶肌腱損傷、肩袖損傷以及半月板損傷中均有一定的應用[3]。本文以2019年2月至2021年2月我院收治的145例半月板撕裂患者為研究對象，分析自體纖維血凝塊移植聯(lián)合關節(jié)鏡下FasT-Fix修復手術對半月板撕裂患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年2月至2021年2月我院收治的145例半月板撕裂患者臨床資料，按照手術方式分為觀察組74例和對照組71例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標準與排除標準：納入標準：①符合臨床上關于半月板撕裂的診斷標準(主要是腫、疼、響、鎖四個癥狀。膝關節(jié)不同程度腫脹，膝關節(jié)伸屈功能受限，局限性內外側疼痛，活動或行走時加重，可出現(xiàn)活動時彈響、交鎖癥狀)；②經影像學檢查確診(影像學特征：膝部內側半月板后角變鈍，冠狀位圖像可見半月板撕裂征象)；③患者及家屬知情權。排除標準：①其它器官伴有疾病者；②膝關節(jié)存在手術史者；③依從性低，無法配合研究者；④臨床資料不完整者；⑤認知功能障礙者。

1.3方法：對照組：進行關節(jié)鏡下FasT-Fix修復術，采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉方式，將患者置于平臥姿勢，術前進行常規(guī)消毒，鋪好無菌單，在進行手術時取患膝外展外旋位；實施外側半月板操作時，行“4”字位，助手對膝內側進行壓迫，起到加大外側關節(jié)間隙的作用。選擇患膝前內外側為關節(jié)鏡入路，進入后觀察關節(jié)腔內的具體狀況，包括滑膜、軟骨以及半月板等，查看半月板撕裂情況，確定是否具備縫合基礎，利用關節(jié)鏡刨刀將層狀撕裂內的疤痕組織進行清理，通過刮匙完成搔刮并修整邊緣，隨后行FasT-Fix經垂直褥式縫合(圖1)。

圖1 側半月板水平裂，撕裂處半月板白區(qū)行部分切除成形

觀察組：行自體纖維血凝塊移植聯(lián)合關節(jié)鏡下FasT-Fix修復手術，首先制備纖維血凝塊：采集患者30mL靜脈血置入無菌碗中，用磨砂玻璃棒順時針及逆時針反復攪拌促使凝血塊形成(圖2、3)。

圖2 制備自體凝血塊

圖3 已制備完成的自體凝血快

利用導線從層裂口將帶有纖維血凝塊的微喬線一端引入，經皮外引出。根據(jù)微喬線置人滑槽，從皮外將微喬線慢慢收緊，沿滑槽將纖維血凝塊拉至關節(jié)腔，使其到達半月板裂隙內。利用FasT-Fix將纖維血凝塊縫至半月板層裂隙(圖4)。使用剪線器將微喬線剪斷。對關節(jié)再次進行全面檢查，確認無誤則進行沖洗，置閉式引流，縫合切口，加壓包扎。

圖4 利用FasT-Fix將纖維血凝塊縫至半月板裂隙

1.4觀察指標：①兩組患者治療前后膝蓋功能(international knee documentation committee，IKDC)、視覺模擬評分法(VAS)評分。IKDC評分準則：滿分為100分，>86分代表優(yōu)，74～85代表良，分數(shù)與關節(jié)運動恢復成正比。VAS評分采用文獻量表進行評定，滿分100分，評分越高，患者疼痛感越強烈[4]。②兩組患者Lysholm、Tegner評分。Lysholm評分包括8個條目；滿分為100分，70分以下代表膝關節(jié)功能狀態(tài)較差。Tegner評分范圍：0～10分，分數(shù)與運動能力成正比[5]。③兩組患者臨床治療效果。由同一名醫(yī)生在6個月內對患者進行隨訪，半月板修復狀況以Barrett標準為參照，包括McMur-ray陽性、關節(jié)間隙存在疼痛感、膝關節(jié)腫脹及交鎖等癥狀。同時進行膝關節(jié)MRI檢查，檢查結果顯示較強損傷信號，同時相關體檢結果呈陽性則代表半月板未愈合，相反則代表半月板愈合。④兩組患者不良反應發(fā)生情況。包括神經血管損傷、關節(jié)絞索、關節(jié)反復腫脹以及疼痛未緩解。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后Lysholm及Tegner評分比較：治療前，兩組患者Lysholm及Tegner評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組治療前后差值比較，觀察組Lysholm及Tegner評分升高幅度均大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Lysholm及Tegner評分比較(分，

2.2兩組患者治療前后VAS及IKDC評分比較：治療前，兩組患者VAS及IKDC評分無明顯差異(P>0.05)；兩組治療前后差值比較，觀察組VAS評分降低幅度大于對照組(P<0.05)，IKDC升高幅度均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS及IKDC評分比較(分，

2.3兩組患者不良反應的發(fā)生情況比較：觀察組患者不良反應的發(fā)生率為2.70%明顯低于對照組的11.27%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應的發(fā)生情況比較n(%)

2.4兩組患者臨床療效比較：通過隨訪以及核磁共振復查結果，發(fā)現(xiàn)觀察組患者中有72例愈合完全，愈合率為97.30%；對照組患者中有63例愈合完全，愈合率為88.73%，觀察組患者愈合率高于對照組(χ2=4.143，P=0.042)。(圖5、圖6)

圖5 術后6個月復查MRI：冠狀位示外側半月板體部撕裂口已完全消失

圖6 矢狀位顯示：外側半月板體部未見撕裂信號

3 討 論

目前多種因素，如血供、病程、位置、大小以及撕裂類型都會對半月板撕裂的愈合效果造成影響[6]。因而，臨床上通常采用部分切除或修復術來治療半月板撕裂。半月板的切除會引發(fā)膝關節(jié)退變的速度加快[7]。當前主流治療方法為半月板縫合技術，其中以全關節(jié)內縫合最為可靠。近幾年新興的半月板縫合系統(tǒng)FasT-Fix有點較多，如強度高、方便快捷、安全性高等特點，是應用較為廣泛的一種全關節(jié)內半月板縫合系統(tǒng)[8]。據(jù)相關文獻報道，相關生長因子具有加速半月板、韌帶、軟組織以及軟骨愈合的作用，而纖維血凝塊中包含豐富的生長因子[9]。因而，纖維血凝塊在肌肉、肌腱以及韌帶損傷，韌帶重建及半月板的修復中得到了廣泛應用。相對于復雜性較強、重復發(fā)作以及沒有血管區(qū)的撕裂，特別是穩(wěn)定性較弱的半月板，患者自體纖維血凝塊或富血小板血漿的適用性更強[10]。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療前后差值比較，觀察組Lysholm及Tegner評分升高幅度均大于對照組，觀察組VAS評分降低幅度大于對照組，IKDC升高幅度均高于對照組；說明自體纖維血凝塊移植聯(lián)合關節(jié)鏡下FasT-Fix修復手術有利于提高半月板撕裂患者Lysholm、Tegner、IKDC評分，降低VAS評分，這與王續(xù)鵬[11]等的研究結果類似，將纖維血凝塊沿著滑槽拉入，能有效降低軟組織對纖維血凝塊造成的阻力，確保纖維血凝塊的整體性。纖維血凝塊的整體性保持得越好，能加強其與半月板層裂的貼合度，有助于徐靜半月板的愈合。

此外，觀察組患者不良反應的發(fā)生率為2.70%明顯低于對照組的11.27%，隨訪結果顯示觀察組患者半月板愈合狀況優(yōu)于對照組，說明自體纖維血凝塊移植聯(lián)合關節(jié)鏡下FasT-Fix修復手術有利于降低半月板撕裂患者不良反應的發(fā)生率，同時促進半月板的恢復，這與王隆風[12]等的研究結果具有一定的相似性，究其原因，觀察組進行纖維血凝塊移植聯(lián)合關節(jié)鏡下FasT-Fix修復手術治療，因纖維血凝塊中含有多種生長因子，其有利于促進半月板的愈合，此外關節(jié)鏡下FasT-Fix修復手術具有操作方便，微創(chuàng)的優(yōu)點，能避免對膝關節(jié)內的重要區(qū)域造成損傷，有利于骨髓的釋放。

綜上所述，利用自體纖維血凝塊移植聯(lián)合關節(jié)鏡下FasT-Fix修復手術治療半月板撕裂患者，有利于提高其Lysholm、Tegner及IKDC評分，降低VAS評分，同時降低不良反應的發(fā)生率，促進半月板的愈合。