卜春紅, 滑立偉, 付 強(qiáng), 陳琳光

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 河北 承德 067000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是ICU最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染。VAP是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥和重要致死原因，可致患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間延長，增加抗菌藥使用，增加重癥患者病死率，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重影響重癥患者的救治成功率。國外報(bào)道，VAP發(fā)生率6%～52%，或1.58～52.7/1000機(jī)械通氣日，病死率14%～50%，如病原菌為多重耐藥菌病死率高達(dá)76%，歸因死亡率20%～30%。我國發(fā)生率20.9%～55.8%或28.9/1000機(jī)械通氣日，病死率19.4%～51.6%[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是醫(yī)院感染的高?？剖?，也是VAP的多發(fā)科室[2]。隨著ICU廣譜抗生素的應(yīng)用日益廣泛，多重耐藥菌的檢出率也逐漸升高，肺炎患者控制難度增加，相關(guān)統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果顯示，ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者感染多重耐藥菌檢出率、治療難度及病死率均顯著高于普通病房，如何降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)以改善患者預(yù)后是目前臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，通過分析ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，為VAP患者多重耐藥菌感染的防治提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧收集2018年1月至2021年7月我院ICU150例VAP患者的臨床資料，據(jù)患者是否發(fā)生多重耐藥菌感染將其分為耐藥菌組(93例)和非耐藥菌組(57例)，兩組一般資料見表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018版)》中的VAP定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT或X線新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤、實(shí)變或磨玻璃影，加下述3項(xiàng)中的大于或等于2項(xiàng)，①發(fā)熱，體溫>38℃；②膿性氣道分泌物；③周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109L-1或>10×109L-1。據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的相關(guān)流程細(xì)菌培養(yǎng)定義：對常用的3類或3類以上的抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌為多重耐藥菌。其中最需要關(guān)注碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌(CRO),主要包括碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)和碳霉烯耐藥銅綠假單胞菌(CRPA)三種類型。臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫功能障礙者；伴有肺部手術(shù)史者；合并嚴(yán)重器官功能障礙者；合并惡性腫瘤者等。

1.3方法及觀察指標(biāo)

1.3.1病原菌分布:據(jù)臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者感染病原菌種類，采用法國梅里埃公司的VITEK-2COMPACT全自動細(xì)菌鑒定儀鑒定病原菌種類。

1.3.2ICU VAP患者多重耐藥菌感染的單因素:據(jù)患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)兩組年齡、性別、有無意識障礙、有無糖尿病、有無吞咽功能、VAP類型、有無應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、是否接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物、入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、有無留置尿管等一般資料。

1.3.3ICU VAP患者多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素:應(yīng)用多因素Logistic回歸分析ICU VAP患者多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布:150例ICU VAP患者分離出病原菌共240株，主要為革蘭陰性菌，占比為84.17%，占前三位的病原菌分別為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌(25.42%、20.42%、12.50%)。見表1。

表1 ICU腦卒中相關(guān)性肺炎患者感染病原菌分布

2.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多重耐藥菌分布:150例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中，多重耐藥組(對三類或三類以上抗菌藥耐藥)93例(62.0%，93/150),非多重耐藥組57例(38%,57/150),多重耐藥菌共93株，非多重耐藥菌147株，耐藥情況見表2。肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類耐藥率27.86%(17/61)，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率65.31%(32/49)，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率33.33%(10/30)。見表3。

表2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多重耐藥菌耐藥情況

表3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗菌素耐藥情況

2.3ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者感染多重耐藥菌的單因素分析:150例CVP患者中，為多重耐藥菌感染93例，感染率為62.00%。單因素分析結(jié)果顯示，耐藥菌組意識障礙、合并糖尿病、吞咽功能障礙、CVP類型為晚發(fā)型、近90d接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物、入住ICU時(shí)間≥7d、機(jī)械通氣時(shí)間≥7d患者占比高于非耐藥菌組(P<0.05)。見表4。

表4 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染的單因素分析n(%)

2.4ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染的多因素Logistic回歸分析:多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，意識障礙、近90d接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物、VAP類型為晚發(fā)型、機(jī)械通氣時(shí)間≥7d、住ICU時(shí)間≥7d，均為ICU VAP患者多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.644、4.289、3.152、2.421、17.167，P<0.05)。見表5。

表5 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是影響ICU患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一，并發(fā)多重耐藥菌感染進(jìn)一步增加了危重患者的死亡率。隨著重癥感染患者廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用與危重患者侵入性診療操作技術(shù)不斷增多，多重耐藥菌醫(yī)院感染呈快速上升趨勢[4]。

該研究結(jié)果顯示，ICU150例VAP患者病原菌主要為革蘭氏陰性菌，肺炎克雷伯菌檢出率升至首位。多重耐藥菌感染患者例數(shù)占62.0%。耐藥菌以革蘭陰性桿菌為主，其中對碳青霉烯類耐藥革蘭氏陰性桿菌占前三位的是：CRAB(65.3%)、CRPA(40.0%)、CRKP(28.0%)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥率仍處于較高水平(41.18%)。研究表明，CRKP感染率明顯升高與碳青霉烯類抗菌藥物的過度應(yīng)用密切相關(guān)[5]，且廣譜抗菌藥不合理使用，易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥及蔓延。因此，要加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥、替加環(huán)素等廣譜抗菌藥的監(jiān)督與管理，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級和醫(yī)師處方權(quán)管理。嚴(yán)格按照藥物代謝動力學(xué)/藥物效應(yīng)動力學(xué)原理臨床用藥。

國內(nèi)外對耐碳青霉烯類革蘭氏陰性桿菌(CRO)防控形勢日益嚴(yán)峻。WHO和美國疾病控制中心(CDC)均把CRO的危險(xiǎn)級別確定為首要等級[6]。研究發(fā)現(xiàn)，在疾病早期合理的抗菌藥應(yīng)用才能提高VAP患者的生存率;若病原學(xué)結(jié)果提示初始為不合理的經(jīng)驗(yàn)治療，即使再依據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物亦不能改善患者的預(yù)后[7]。不同國家和地區(qū)細(xì)菌分布及耐藥特點(diǎn)不同，因此對于VAP患者，依據(jù)病情及本地區(qū)病原菌分布及耐藥特點(diǎn)，盡早經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療，以提高抗感染效果，改善病人預(yù)后，并遏制細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。

本研究結(jié)果顯示，150例ICU相關(guān)性呼吸機(jī)肺炎患者，發(fā)生意識障礙、近90d接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物、VAP類型為晚發(fā)型、機(jī)械通氣時(shí)間≥7d、入住ICU時(shí)間≥7d均為ICU VAP患者多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

分析其原因可能為，意識障礙的VAP患者發(fā)生嘔吐，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加，誤吸容易導(dǎo)致口腔和咽喉分泌物進(jìn)入肺部，隨著口腔和咽喉分泌物進(jìn)入呼吸道的病原菌大多為條件致病菌，接觸抗菌藥物較多，容易引發(fā)耐藥基因突變，對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，而意識障礙患者呼吸道分泌物難以排除，為病原菌的定植和增殖提供了有利條件，同時(shí)ICU患者機(jī)體代謝障礙，免疫功能紊亂，機(jī)體對外來病原菌的抵抗力降低，因此極易發(fā)生多重耐藥菌感染。近90d接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物，這一類患者較長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗菌藥物造成的篩選壓力，容易引起多重耐藥菌感染。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎類型為晚發(fā)型的患者通常病情較重，使得其住院及機(jī)械通氣時(shí)間長，抗菌藥應(yīng)用時(shí)間長，與早發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者相比，患者機(jī)體免疫力和防御能力進(jìn)一步降低，代謝功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂情況更嚴(yán)重，導(dǎo)致ICU VAP患者發(fā)生多重耐藥菌感染的幾率進(jìn)一步增加。機(jī)械通氣時(shí)間≥7d引起VAP患者多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，這與前人研究[8]結(jié)果一致。呼吸機(jī)通氣可破壞患者氣道黏膜完整性，引起氣道分泌物酸堿度異常，免疫球蛋白合成減少，導(dǎo)致多重耐藥菌更容易入侵肺部造成肺部感染[9]。ICU住院時(shí)間越長，VAP患者多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，由于在ICU住院時(shí)間越長，與感染多重耐藥菌患者之間發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)也就越高，同時(shí)隨著入住ICU的時(shí)間延長，患者使用抗生素的時(shí)間越長、種類越多，抗菌藥物對病原菌耐藥基因的選擇壓力越大，因此誘導(dǎo)耐藥基因突變發(fā)生的概率越高，VAP患者發(fā)生多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)也就越高[10]。因此臨床需高度關(guān)注有意識障礙和晚發(fā)型ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，加強(qiáng)痰液引流等護(hù)理措施，預(yù)防VAP發(fā)生。在充分有效清除感染源、改善營養(yǎng)和免疫狀態(tài)等基礎(chǔ)上,再作出抗菌治療方案的調(diào)整,避免隨意廣覆蓋聯(lián)合用藥[11]。及時(shí)收集樣本進(jìn)行檢測，掌握病原菌種類，并通過藥敏結(jié)果，盡早進(jìn)行針對性抗感染治療，提高療效，同時(shí)避免病情遷延，多重耐藥菌的發(fā)生。另外，對于機(jī)械通氣的患者，如病情允許盡早撤機(jī)，減少機(jī)械通氣對患者氣道黏膜的損傷及外源性病原菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)注意手衛(wèi)生，耐碳青霉烯類革蘭陰性菌(CRO)可以通過醫(yī)務(wù)人員的手、污染的器械和物體表面引起耐藥菌廣泛傳播。手衛(wèi)生是感染防控最為重要的基礎(chǔ)措施之一。良好的手衛(wèi)生可顯著降低CRO感染發(fā)病率、定植發(fā)生率,是減少醫(yī)院感染發(fā)生的關(guān)鍵措施之一[12]。做好防護(hù)措施，避免患者之間的交叉感染，做好病房的消毒清潔工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制措施不當(dāng),導(dǎo)致CRO在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)交叉?zhèn)鞑?產(chǎn)生更多的耐藥菌株[13]。因此，做好醫(yī)院感控工作，對降低多重耐藥菌感染非常重要。

綜上，重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要感染病原菌為革蘭陰性桿菌，多重耐藥嚴(yán)重。ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括近90d接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物、意識障礙、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎類型為晚發(fā)型、入住ICU時(shí)間≥7d、機(jī)械通氣時(shí)間≥7d，臨床可據(jù)此對有以上特征的患者進(jìn)行針對性防治，合理應(yīng)用抗生素，以降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。