陳利華， 蘭中海

(1.四川省廣安市人民醫(yī)院， 四川 廣安 638000 2.四川省廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院， 四川 廣安 6380003.四川省遂寧市中心醫(yī)院， 四川 遂寧 629000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)為臨床常見自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)骨侵蝕為主要特征，多發(fā)于40～60歲女性，可累及多種器官和系統(tǒng)[1]。肺間質(zhì)病變(Interstitial lung disease，ILD)是RA患者常見并發(fā)癥之一，資料顯示，約60%～80%的RA患者出現(xiàn)肺部受累，約10%患者出現(xiàn)ILD臨床癥狀[2]。但目前臨床尚無早期發(fā)現(xiàn)ILD的特異性方法，目前亟須一種簡單易行且有效的手段來預(yù)測及診斷ILD。研究表明，涎液化糖鏈抗原-6(Krebsvon den lungen - 6，KL-6)是一種與肺泡上皮細(xì)胞受損程度及再生相關(guān)的糖蛋白，在診斷ILD方面具有良好價(jià)值[3]。此外，有證據(jù)表明免疫功能異常是導(dǎo)致RA伴ILD發(fā)生發(fā)展的重要病理機(jī)制[4]。但血清KL-6水平與RA伴ILD患者免疫功能的關(guān)系尚未明確，本研究重點(diǎn)探究RA伴ILD患者血清KL-6水平及與T淋巴細(xì)胞亞群的關(guān)系及其臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象:經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，選取2020年9月至2021年9月我院75例RA伴ILD患者作為研究組，根據(jù)1∶1匹配病例對照原則選取同期75例單純RA患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均參照《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[5]診斷為RA，研究組合并ILD[6]，對照組為單純RA；②年齡≥18歲；③無神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等其他肺部疾病者；②有肺部手術(shù)史者；③嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤血液系統(tǒng)疾病患者。

1.2方法:實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測:患者入院后第2天晨采集空腹靜脈血3mL，以3500r/min轉(zhuǎn)速、8cm半徑離心處理5min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清KL-6水平，試劑盒購自北京百晶生物技術(shù)有限公司。采用NovoCyte D2061R型流式細(xì)胞儀(杭州艾森生物有限公司)及其配套試劑盒檢測T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。病情評(píng)估①肺通氣障礙程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：輕度：第1秒用力呼氣肺活量(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)%≥70%；中度：50%≤FEV1%≤69%；重度：FEV1≤49%。②肺彌散功能障礙程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]：60%≤一氧化碳彌散量(Diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO)%<80%為輕度，50%≤DLCO%<60%為中度，DLCO%<40%為重度。③RA活動(dòng)度[9]：根據(jù)28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(Disease activity score 28，DSA 28)評(píng)分評(píng)估，DSA 28評(píng)分<2.6分為緩解期，3.3～5.1分為中活動(dòng)期，DSA 28評(píng)分>5.1分為高活動(dòng)期。研究組患者均行對癥治療，包括抗炎、抗感染、維持電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療1周，隨后給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、雷公藤、霉酚酸酯)持續(xù)治療6月。治療6個(gè)月后評(píng)估療效情況，根據(jù)胸部高分辨率CT、肺彌散功能障礙程度改善情況評(píng)估療效[10]，療效良好：高分辨率CT檢查結(jié)果顯示肺部病變減輕，且符合以下2項(xiàng)以上的生理功能改善指標(biāo)，①肺總量或肺活量增加≥10%(或增加≥200mL)；②DLCO增加≥15%，或至少增加≥3mL·min-1·mmHg-1；③血氧飽和度升高≥4%或恢復(fù)正常，或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差升高≥4mmHg。未達(dá)療效良好標(biāo)準(zhǔn)者判定為療效不良。

1.3觀察指標(biāo):①兩組一般資料(性別、年齡、體重指數(shù)、RA病程、吸煙情況)、血清KL-6水平、T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)、RA活動(dòng)度(DSA 28評(píng)分)。②研究組不同肺通氣障礙、肺彌散功能障礙程度患者血清KL-6水平。③研究組不同療效患者治療前、治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后復(fù)查血清KL-6水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料及臨床指標(biāo)比較:與對照組比較，研究組性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，研究組血清KL-6水平、DSA 28評(píng)分更高，CD3+、CD4+、CD8+水平更低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及臨床指標(biāo)比較

2.2不同程度ILD研究組患者血清KL-6水平比較:研究組肺通氣障礙程度：輕度30例，中度27例，重度18例。肺彌散功能障礙程度：輕度40例，中度21例，重度14例。與中度、輕度肺通氣障礙患者相比，重度患者血清KL-6水平更高，與輕度患者相比，中度患者血清KL-6水平更高(P<0.05)；與中度、輕度肺彌散功能障礙患者相比，重度患者血清KL-6水平更高，與輕度患者相比，中度患者血清KL-6水平更高(P<0.05)。見表2。

表2 研究組不同肺通氣障礙肺彌散功能障礙程度患者血清KL-6水平比較

2.3血清KL-6水平與T淋巴細(xì)胞亞群、RA活動(dòng)度、肺功能的相關(guān)性:研究組血清KL-6水平與CD3+水平無明顯相關(guān)性(P>0.05)，與CD4+、CD8+水平呈負(fù)相關(guān)，與DSA 28評(píng)分、肺通氣障礙程度、肺彌散功能障礙程度呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 血清KL-6水平與T淋巴細(xì)胞亞群RA活動(dòng)度肺功能的相關(guān)性

2.4研究組不同療效患者血清KL-6水平比較:治療6個(gè)月后，研究組療效良好59例，療效不良16例。療效不良患者治療前、治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月血清KL-6水平均較療效良好患者高(P<0.05)。見表4。

表4 研究組不同療效患者血清KL-6水平比較

2.5血清KL-6預(yù)測療效的價(jià)值:以研究組療效不良患者為陽性樣本，療效良好患者為陰性樣本，繪制治療前血清KL-6水平預(yù)測療效的ROC曲線，結(jié)果顯示，治療前血清KL-6水平預(yù)測RA伴ILD患者療效為不良的曲線下面積(Area under the curve，AUC)為0.838(95%CI為0.735～0.913)，Z統(tǒng)計(jì)為5.449，當(dāng)治療前血清KL-6水平為888.34U/mL時(shí)，其預(yù)測敏感度、特異度分別為75.02%、88.14%。見圖1。

圖1 預(yù)測ROC曲線

3 討 論

肺間質(zhì)中有豐富的血管和膠原蛋白纖維，是RA最常受累器官之一，RA伴ILD會(huì)對患者肺功能造成不同程度影響，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺功能障礙甚至呼吸衰竭，是RA患者死亡的主要危險(xiǎn)因素之一[11]。

目前，臨床診斷RA伴ILD多采用肺功能檢查、胸部X線片、胸部高分辨率CT、肺活檢等，但多無鑒別意義，或有創(chuàng)、操作難度高[12]。KL-6是肺表面活性物質(zhì)的重要組成蛋白，由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和克拉拉細(xì)胞分泌，其血清水平升高可促進(jìn)肺成纖維細(xì)胞增殖，與ILD的發(fā)生直接相關(guān)。Wang Y等[13]報(bào)道指出，大多數(shù)RA-ILD患者是無癥狀的，缺乏早期篩查和定期隨訪的可靠方法，而血清KL-6水平檢測是早期檢測ILD的敏感生物標(biāo)志物。Zheng M等[14]認(rèn)為血清KL-6水平可作為中國人RA伴ILD診斷的生物標(biāo)志物。研究顯示，血清KL-6水平在反映結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎患者疾病活動(dòng)期、肺通氣功能障礙、肺彌散功能障礙中具有良好應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，RA伴ILD患者血清KL-6水平與DSA 28評(píng)分、肺通氣障礙程度、肺彌散功能障礙程度均呈正相關(guān)關(guān)系，與上述研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步說明血清KL-6水平可作為反映RA伴ILD患者病情的可靠生物學(xué)指標(biāo)。

臨床認(rèn)為RA伴ILD的發(fā)病機(jī)制主要與患者免疫功能紊亂有關(guān)，越來越多的證據(jù)表明，T淋巴細(xì)胞亞群功能失調(diào)是促進(jìn)RA患者并發(fā)ILD的主要病理機(jī)制之一。本研究結(jié)果顯示，RA伴ILD患者CD3+、CD4+、CD8+水平均明顯低于單純RA患者，其中CD3+、CD8+是具有細(xì)胞毒性的T淋巴細(xì)胞，可對靶細(xì)胞造成殺傷作用，同時(shí)能促進(jìn)抑制因子分泌，從而抑制免疫細(xì)胞的應(yīng)答作用。CD4+則是輔助性T淋巴細(xì)胞，能通過多種細(xì)胞因子增強(qiáng)細(xì)胞膜免疫反應(yīng)。各指標(biāo)水平降低提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能處于免疫抑制狀態(tài)，細(xì)胞免疫狀態(tài)失調(diào)。由此可見，RA伴ILD患者存在明顯的細(xì)胞免疫功能損傷，可能是RA伴ILD的發(fā)生發(fā)展的重要致病機(jī)制。研究也指出，結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎患者CD4+、CD8+水平低于健康人群及單純RA患者。支持本研究結(jié)果結(jié)論。但趙靜等[4]則認(rèn)為RA伴ILD患者CD3+、CD4+水平與單純RA患者無明顯差異，與本研究結(jié)果存在一定差異，這可能與患者年齡差異及樣本量差異有關(guān)，仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究還發(fā)現(xiàn)，RA伴ILD患者血清KL-6水平與CD3+水平無明顯相關(guān)性，但與CD4+、CD8+水平呈負(fù)相關(guān)，提示檢測血清KL-6水平有助于反映RA伴ILD患者細(xì)胞免疫功能受損程度，從而反映患者病情。此外研究發(fā)現(xiàn)，高KL-6水平是RA伴ILD患者死亡率的獨(dú)立預(yù)后因素，KL-6水平變化與患者病情轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。本研究也探究了血清KL-6水平變化與RA伴ILD疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，結(jié)果顯示，療效不良患者治療期間血清KL-6水平明顯低于療效良好患者，可見血清KL-6水平可能反映RA伴ILD患者病情改善情況。本研究進(jìn)一步通過ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)治療前血清KL-6水平預(yù)測RA伴ILD患者療效為不良的AUC為0.838，具有良好預(yù)測效能，說明治療前檢測血清KL-6水平能輔助臨床預(yù)估患者疾病轉(zhuǎn)歸方向。

綜上可知，RA伴ILD患者血清KL-6水平反映RA伴ILD患者細(xì)胞免疫功能受損程度，同時(shí)與患者疾病活動(dòng)期、肺通氣功能障礙、肺彌散功能障礙密切相關(guān)，能輔助臨床評(píng)估患者病情，且在預(yù)測患者預(yù)后方面具有良好價(jià)值。